PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DINAS KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADEMANGAN oir) 51 Bu Mulia Raya No2 Pademangin Barat, Telp. 021-6452346, Fax, 021-6406609 Email: rsupademanganigmail.com SUD No. RM ASESMEN GIZI PASIEN RAWAT INAP Nama (Dewasa dan Anak) Tel. Lahir uP (dempel sticker bila ada) SE a aT TT Tanggal AsscanentGi 2 Tas Skoring MST Diagnosis Meis : Delp Asesment Gizi ANTROPOMETRI Brat Badan ks Lingkar Lengan Atas cm Tinggi Badan cm Tinggi Latut cm wt Kgin? Inu Kyat BB tBu BBTBUPB) PSIKOSOSIAL Hubungan dengan anggota keluarga © Hidup mandiri or Tkutanak 0 Tkut suamivistri ov Tkut keluarga cv Tkut orang tua Tkut orang lain SPIRITUAL, Agama olslam oProtestan i Katolik Hindu Budha— Lain-lain EKONOMI 9 Mandiri/umum Oo BPJS i Asuransi lain : Hal. 12 104/Re.01/RU2019DINAS KESEHATAN Email : rsupademangan(@ gmail.com PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA airy RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADEMANGAN JL. Budi Mulia Raya No.2 Pademangan Barat, Telp. 021-6452346, Fax. 021-6406609 sue inik/Fisik Riwayat Gi © Alergi makanan © Pola makan Riwayat Personal Intervensi Gizi Tanda tangan Pasien / Keluarga Diisi oleh Dietisien yang melakukan pemeriksaan/pengkajian “Tanda tangan Dietisien Tanggal Nama: ‘Waktu selesai/pukul ‘Nama Hal, 272 104/Re.01/RU2019