A szolgáltatói nyilvántartás adatmódosítás iránti kérelem

(a szociális, gyermekjóléti és gyermekvédelmi szolgáltatók, intézmények és hálózatok hatósági

nyilvántartásáról és ellenőrzéséről szóló 369/2013. (X. 24.) Korm. rendelet (a továbbiakban: Rendelet) 15. §
(1)-(2), valamint 4. számú melléklete alapján)

Fenntartó adatai   (a kérelem benyújtása előtt a nyilvántartásba bejegyzett adatok)

Neve: Miszla Község Önkormányzata

Székhelye
Irányítószám: 7065
Település: Miszla Közterület neve: Fő
Közterület jellege: utca
Házszám: 63 Emelet:
Ajtó: Helyrajzi szám:
Adószám: 15417615-2-17
Cégjegyzék száma:
Típusa: Állami Egyházi Nem álllami
A fenntartó adataiban bekövetkező változás új adatai (Csak a módosuló adatokat kérjük feltüntetni)

Új neve:
Új székhelye
Irányítószám:
Települes: Közterület neve:
Közterület jellege:
Házszám: Emelet:
Ajtó: Helyrajzi szám:
Adószám:
Cégjegyzék szám:
Az adatok módosítását visszamenőleges hatállyal kérem: Nem
Megjegyzés

a fenntartó telefonszámának, telefaxszámának, elektronikus levélcímének és honlapcímének, valamint a kapcsolattartó nevének, beosztásának,
telefonszámának és elektronikus levélcímének változása
Az adatok módosítását visszamenőleges hatállyal kérem: Nem
Megjegyzés

Engedélyes, amelyre az adatmódosítást kéri (a kérelem benyújtása előtt a nyilvántartásba bejegyzett adatok)

Az adatmódosítással érintett engedélyes

székhely

telephely
Az adatmódosítással érintett engedélyes neve:
Irányítószám:
Települes: Közterület neve:
Közterület jellege:
Házszám: Emelet:
Ajtó: Helyrajzi szám:
Törzskönyvi azonosító
száma (PIR):
Adószám:
Ágazati azonosító:

Az engedélyes (székhely/telephely) adataiban bekövetkező változás új adatai (Csak a módosuló adatokat kérjük feltüntetni)

Az adatmódosítást követően az érintett engedélyes neve:

Irányítószám:
Települes: Közterület neve:
Közterület jellege:
Házszám: Emelet:
Ajtó: Helyrajzi szám:
Törzskönyvi azonosító
száma (PIR):
Adószám:
Az adatok módosítását visszamenőleges hatállyal kérem: Nem
Megjegyzés
 az engedélyes telefonszámának, telefaxszámának, elektronikus levélcímének és honlapcímének, valamint a kapcsolattartó nevének, beosztásának,
telefonszámának és elektronikus levélcímének változása
Az engedélyes átszervezésére vonatkozó adatok
Az átalakítás célja

Székhelyből telephellyé alakítás

Telephelyből székhellyé alakítás

Az adatok módosítását visszamenőleges hatállyal kérem: Nem
Megjegyzés

Az adatmódosítás oka

A visszamenőleges hatállyal ( kérelem benyújtását megelőző időpontra) kérhető adatmódosítás:

az ellátási szerződés adataiban bekövetkező változás (az új ellátási szerződés adatait a kérelem űrlap végén van lehetősége berögzíteni )
Módosítás esetén annak leírása, hogy melyik ellátási szerződés, mely adatát kéri módosítani (kivel, melyik szolgáltatásra, és mikor kötött):
Törlés esetén annak leírása, hogy melyik ellátási szerződést kéri törölni (kivel, melyik szolgáltatásra és mikor kötött)

a helyettes szülő halála és ebből fakadóan bejegyezni kért férőhelyszám

nevelőszülő halála és ebből fakadóan bejegyezni kért férőhelyszám
a helyettes szülő jogviszonyának azonnali hatállyal történő megszüntetése és ebből fakadóan bejegyezni kért férőhelyszám
a nevelőszülő jogviszonyának azonnali hatállyal történő megszüntetése és ebből fakadóan bejegyezni kért férőhelyszám
be nem töltött férőhelyek megszüntetése
házi segítségnyújtás esetén az ellátható személyek számának csökkentése
Jelenlegi ellátotti létszám:
Új ellátotti létszám:
jelzőrendszeres házi segítségnyújtás esetén a kihelyezhető jelzőkészülékek számának csökkentése
Jelenlegi készülékszám:
Új készülékszám:
általános jogutódlással történő fenntartó változás miatt

Egyéb adatmódosítási okok:

Fenntartó váltás
átadás
a fenntartó egyéni vállalkozó esetén halála esetén a vállalkozói tevékenységet özvegye folytatja
a fenntartó egyéni vállalkozó egyéni céget alapított, vagy átruházással megszerezte az egyéni cég vagyoni betétjét és az engedélyest egyéni cég
veszi át
Egyéb adatmódosítási ok:

az engedélyes által nyújtott szolgáltatások tekintetében kért adatmódosítások

külső férőhelyek adatainak módosítása
külső hely(ek) módosítása
külső hely(ek) bejegyzése
külső hely(ek) törlése
Nyitvaálló helyiségek adataiban kért adatmódosítás:
nyitvaálló helyiség (ek) módosítása
nyitvaálló helyiség (ek) bejegyzése
nyitvaálló helyiség (ek) törlése
Ellátási terület
a) Falugondnoki szolgáltatás esetén a település, tanyagondnoki szolgáltatás esetén a településrész vagy az önkormányzati rendeletben meghatározott ellátási
körzet megnevezésével
Ellátási terület módosítása és az érintett szolgáltatás megnevezése:

Ellátási terület bejegyzése és az érintett szolgáltatás megnevezése:

b) Szociális étkeztetés, házi segítségnyújtás, családsegítés és gyermekjóléti szolgáltatás, támogató szolgáltatás, közösségi ellátások, és utcai szociális munka
(település, fővárosi kerület, a fővárosi önkormányzat által közvetlenül igazgatott terület vagy járás
Ellátási terület módosítása és az érintett szolgáltatás megnevezése:

Ellátási terület bejegyzése és az érintett szolgáltatás megnevezése:

c) A többi, nem említett szolgáltatás (település, fővárosi kerület, a fővárosi önkormányzat által közvetlenül igazgatott terület, járás, megye, régió, ország egész
területe)
Ellátási terület módosítása és az érintett szolgáltatás megnevezése:

Ellátási terület bejegyzése és az érintett szolgáltatás megnevezése:

 A finanszírozási rendszerbe történő befogadásra, költségvetési támogatásra vonatkozó nyilatkozat
Nyilatkozom, hogy az engedélyest, illetve ellátotti létszámot, férőhelyszámot

költségvetési támogatás nélkül kívánom működtetni.

költségvetési támogatással kívánom működtetni.

Nyilatkozom, hogy az engedélyes, illetve ellátotti létszám, férőhelyszám létrehozására vagy fejlesztésére a fenntartó, a szolgáltató
vagy az intézmény pályázati úton elnyert európai uniós támogatásban, a Svájci Alap, az EGT Alap, a Norvég Alap támogatásában, vagy
költségvetési támogatásban

nem részesül

részesül
Az ellátási szerződés módosítására vonatkozó adatok:
(Rövid leírás arról, hogy melyik szolgáltatásra, kivel, mikor és milyen ellátotti létszámra kötött ellátási szerződést kér bejegyezni, módosítani vagy törölni.)

ideiglenes hatályú bejegyzés határozott vagy határozatlan idejű bejegyzésre történő módosítása, illetve hatályának
meghosszabbítása
az előzőekben nem említett ok
Tisztelettel bejelentem, hogy a szolgáltatói nyilvántartásba bejegyzett Renault Trafic NIL 509 típusú
gépjármű átrendszámozásra került. Új forgalmi rendszáma: AAAC354. A változás tényét a
közlekedésigazgatási hatóság által kiadott igazolás támasztja alá.

Gondoskodás az ellátottakról

A szolgáltatói nyilvántartás adatmódosítása nem jár intézményi jogviszony megszüntetésével

A szolgáltatói nyilvántartás adatmódosítása intézményi jogviszony megszüntetésével jár, és

az ellátottakról a módosítás időpontjáig gondoskodom,
a Rendelet 33. § b) pontja szerinti bejelentési kötelezettségnek eleget tettem; e pont bejelölésével
kijelentem, hogy a kérelemmel érintett szolgáltató (ellátást nyújtó székhely, telephely) szempontjából a
fenntartó nem minősül ellátási kötelezettséget teljesítő állami fenntartónak.
Csatolt iratok: 1 db
A kérelem benyújtásával tudomásul veszem, hogy a működést engedélyező szerv eljárása során a
kérelemben és mellékleteiben megjelölt adatokat, valamint a fenntartó, szolgáltató, intézmény adatait a
kérelem elbírálásához beszerezze, ellenőrizze, illetve kezelje.