PERJANJIAN KERJA SAMA. antara EMANUEL KLAMPOK dengan CV. RINA PUTRA MANDIRI tentang PELAYANAN JENAZAH Nomor :027/OKS/IV/2020 Pada hari ini Senin, twnggal dua puluh April dua ribu due puluh (20 April 2020), kami yang bertanda tangan dibawah ini : RS EMANUEL KLAMPOK Berkedudukan di Purworejo Klampok serta beralamat di Jalan JI. Raya Banyumas - Banjamegara No.12, dalam hal ini diwakili olen Dr. Yos Kresno Wardhana SpAn. , MSe selaku Direktur RS Emanuel Klampok oleh karenanya bertindak untuk dan atas nama RS Emanuel Klampok, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. CV. RINA PUTRA MANDIRI Berkedudukan di Purwokerto, serta beralamat di Jalan Pancurawis No $49 Purwokerto Banyumas, dalam hal ini diwakili oleh Rinto Gunawan selaku pimpinan CV. RINA PUTRA MANDIRI, oleh karenanya bertindak untuk dan stas nama CV. RINA PUTRA MANDIRI selanjumya disebut sebagai PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA (selanjutnya secara bersama sama disebut PARA PIHAK) sepakat dan setuju untuk membuat Perjanjian Kerja Sama tentang Pelayanan dan Pengantaran Jenazah (Selanjutnya secara singkat disebut PERJANJIAN , dengan ketentuan dan syarat syarat sperti dibawah ini Pihak T Pihak IT)PASALI RUANG LINGKUP KERJASAMA Pihak kedua bersedia untuk memenuhi pelayanan dan pengantaran jenazah berupa Mobil Jenazah, Pemulasaran Jenazah, Pengawetan Jenazah yang diperlukan oleh pasien PIHAK PERTAMA. Adapun pemulasaran jenazah yang dapat dilakukan oleh PIHAK KEDUA adalah sebagai berikut : Memberikan pelayanan pamulasaran jenasai,, memberikan pelayanan doa/solat sesuai agama yang dianut jenasah yang bersangkutan , memasukan jenasah ke dalam peti Jjenasah, menganter jenasah ke pemakaman dan memakamkan jenasah sesuai Prokes PASAL2 JANGKA WAKTU |. Perjanjian berlaku selama 24 (dua puluh empat) bulan terhitung sejak tanggal dua puluh April dua ribu dua puluh (20 April 2020) sampai dengan tanggal dua puluh April dua ribu dua puluh dua (20 April 2022) 2. Perjanjian ini dapat diperpanjang atas kesepakatan tertulis PARA PIHAK 3. Dengan mengesampingkan ketentuan pasal 1266 dan 1267 KUH Perdata, PARA PIHAK sepakat behwa perjanjian ini dapat diakhiri sebelum masa berlakunya berakhir. Apabila salah satu pibak ingin mengakhiri perjanjian ini sebelum masa berlakunya berakhir, pihak tersebut harus memberitabukan pihak lainnya dalam waktu selambat-lambatnya 30 (tiga pulub) hari sebelumnya untuk mendapatkan persetujuan. PASAL3 KEWAJIBAN DAN HAK KEWAIIBAN PIHAK PERTAMA 1. Apabila keluarga pasien PIHAK PERTAMA yang meninggal membutuhkan pelayanan pengantaran jenazah make PIHAK PERTAMA berkewajiban Pihak | Pjpak 1 tr‘menggunakan jasa pelayanan pengantaran jenazah dari PIHAK KEDUA 2. Apabila keluarga pasien PIHAK PERTAMA yang meninggal membutubkan pemulasaran jenazah seperti peti jenazah dan tindakan pemulasaran tainnya maka PIHAK PERTAMA berkewajiban memakai jasa pelayanan pemulasaran jenazah dari PIHAK KEDUA. Rincian tarif terlampir dalam perjanjian ini 3. Setiap ada jenazah, PIHAK PERTAMA berkewajiban menginformasikan kepada PIHAK KEDUA kecuali ada permintaan lain dari keluarga pasien yang ‘meninggal tersebut 4. Pada pelaksanaan pamulasaran jenasah, PIHAK PERTAMA melalui supervise akan melakukan pendampingan terhadap PIHAK KEDUA. 5. PIHAK PERTAMA berkewajiban melengkapi formulir formulir atau bukti pembayaran Iainnya yang berhubungan dengan penggunaan pelayanan pengantar jenazah dan pemulasaran jenazah sebanyak 2 (dua) ranpkap 6. PIHAK PERTAMA berkewajiben melakukan pembayaran dari setiap pasien yang diberikan pelayanan pengantar jenazah/pemulasaran jenazah oleh PIHAK IKEDUA sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati pada pasal 3 (tiga) ayat 3 (tiga) HAK PIHAK PERTAMA, 1. PIHAK PERTAMA berhak — medapatkan —pelayanan—Pengantaran jenazah/pemulasaran jenazah untuk pasien PIHAK PERTAMA segera setelah diminta hak 1 BsKEWAJIBAN PIHAK KEDUA 1. PIHAK KEDUA berkewsjiban menyediakan pelayanan pengantaran dan pemulasaran jenazah dengan sebaik baiknya 2. PIHAK KEDUA berkewajiban mematuhi sturan yang berlakw di RS Emanuel Klampok yang berkaitan dengan pelayanan Jenazah HAK PIHAK KEDUA |, PIHAK KEDUA berhak mendapatkan informasi apabila ada pasien PIHAK PERTAMA yang meninggal kecuali ada permintaan lain dari keluarga pasien tersebut PIHAK KEDUA berhak untuk selalu mendapatkan permintaaan pelayanan pengantaran jenazah/pemulasaran jenazah dari PIHAK PERTAMA, PASAL 4 PENGAKHIRAN PERJANJIAN KERJASAMA, Perjalan kerjasama ini dapat berakhir atau dapat dibatalkan, jika terjadt salah satu hal yang disebutkan di bawah ini : 1. PARA PIHAK melanggar atau tidak mematuhi ketentuan ketentuan berdasarkan perjanjian kerjasama ini 2. PIHAK KEDUA dinyatakan pailit atau dilikuidasi, insolusi, bubar atau dibubarkan, baik yang dilakukan karena perundang undangan maupun secara sukarela 3. Pengakhiran kerjasama dari pihak secara tertulis disampaikan minimal 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya kontrak kerjasama ini Piha Ape %PASALS. LAIN LAIN 1. Segala sesustu yang belum atau tidak cukup diatur pada perjanjian ini akan dibicarakan kemudian oleh PARA PIHAK tanpa mengurangi maksud dari isi perjanjian kerjasama ini 2. Segala masalah yang tercakup dalam perjanjian kerjasama ini yang mungkin akan {imbul dalam menjalankan perjanjian kerjasama ini, akan diatur dan diselesaikan kemudian dengan itikad baik dari masing masing pihak dengan cara musyawarah 3. Apabila dikemudian hari ada pasal atau ayat dari perjanjian kerjasama ini yang dinyatakan batal demi hukum dan atau dibatalkan oleh para pihak, maka pemyataan batal tersebut tidak akan mempengaruhi berlakunya pasal pasal dan ayat ayat lain dalam perjanjian kerjasama ini PASAL6 PENUTUP Demikian Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap, bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, masing masing untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA ou EMANUEL KLAMPOK ~ CV. RINA PUTRA MANDIRI a TOAL2O61 YA Px VB3 Kresno Wardhana.Sp.An.M. Direktur PimpinanLAMPIRAN PERJANJIAN No. 027/OKS/IV/2020 |. PIHAK PERTAMA sepakat untuk membayar kepada PIHAK KEDUA dalam waktu selambut-lambatiya 14 (empat belas) hari kerja, setelah PIHAK PERTAMA ‘menerima surat jalan (asli) dan kwitansi bermaterai (asli) dari PIHAK KEDUA alas pelayanan pengantaran jenazah 2. Rincian harga (*Harga bisa berubah menyesuaikan kondisi pasien) a, Pemulasaran jenazah Rp. 400,000, b. Penanganan jenazah infeksius —_: dengan petugas 3 orang @ Rp. 200.000 = Rp. 600,000,- ¢. Penanganan jenazah non infeksius : dengan petugas 3 orang @ Rp. 100.000 = Rp. 300,000,- d. Tokoh agama Rp. 200.000, , Pakaian komplit Rp. 1.200.000.. f. Peti jenazah Rp. 1.300.000, g. Pemakaman area Klampok + Rp. 400.000, h. Ambulance (area Klampok, Banjamegara dan Purbalingga) : Rp.400,000.- Catatan ; Perlengkapan petugas pamulasaran jenasah dari CV Rina Putra Mandiri Perlenigkapan memandikan dari CV, RINA PUTRA MANDIRI . Untuk pasien yang biaya pengobacan/perawatannya dijamin sesuai PME. tetapi pihak keluarga menghendaki peti dan perlengkapan pamulasaran lebih dari plafon sesuai PMK, maka keluargs wajib bersedia membayar selisit biaya yang terjadi..Perlengkapan yang dimaksud adalah peti dengan harga khusus, bunga dan atau karangan bunga.dll 3. Pembayaran dapat dilakukan melalui transfer oleh PIHAK PERTAMA langsung ke Nomor rekening milik PIHAK KEDUA sebagai berikut : a. Bank : Bank BCA b. Cebang Purwokerto Pasar Wage cc NoRekening 3580143848 @ AtsNama —— : Rinto Gunawan Piha Pip TT