ee cM 03.3 | PENGKAJIAN Nama OBSTETRI & GINEKOLOGI : RAWAT JALAN Sa NoRM Tal Jam: ‘Sumber data : O pasien Okeluarga Oainnya Rujukan— : D tidake Oya,Ors. CPuskesmas... Dokter.. OBidan... Dx Rujukan, | Dokter yang memeriksa DPP Bidan NAMA TANDA TANGAN DATA SUBJEKTIF 1. Keluhan utama Riwayat keluhan enstruast menarche umur: .....tahum —siklus: ....hari, C)teratur COtidak teratur ama... dha, ce Vetuina Sa Fak: anes ee varises © status: O belum kawin Ocerai D kawin,. ali $e walt perme awn: ocean Kawin dg Suna Ts nn tahen, ke23, tahun ERR estat STL para SSE a a eer came a ‘orien wo | 8, = 7 Tap on | rose en wes [soe FF, Te Riwayat pemakaian alat Kontrasepst D tidak menggunakan Oi menggunakan, jeni jwayat hami lama pemakaian : . © Hari pertama haid terakhir Tafsiran partus * Ante Natal Care :Dtidak Oya; di: D dokter kandungan O dokter umum Cl bidan Oi tainnya... + Frekuensi Olx D2 O3x O>3x Imunisasi TT: Didak Dy: kali * Keluban saat hamil — ; mual Chmuntah Operdarahan Ci pusing Q)sakit kepala C2 lainnya... 8, Riwayat penyakit yang lalu/operasi DHipertensi ODM CJantung Asthma Clyiwa Hepatitis OTumor, © Pemahdirawat : Qtidak Cla, alasan dirawat: * Pemahdioperasi: tidak ya, jenis operasi 9. Riwayat alergi i DLainnya: .— tanggal: i — tanggal: Ditidak ya, obat =... tipe reaksi: . makanan: .. tipe reaksi lain-lain = . tipe reaksi: Scanned with CamScannerCM 03.3 10. Riwayat penyakit keluarga Ctidak ada Chada, jelaskan. 11. Riwayat penyakit gynekologi Citidak ada Cada, jelaskan.. 12, Kebutuhan Biopsikososialspiritual * Pola makan 1 eeeeeathhaeh terakhir jam... * Pola minum 1 eee hari terakhir jam © Pola climinasi BAK uns O/hati terakhir jam... BAB evo X/hO4i terakhir jam... © Pola istirahat tidur....,jam /hari * Peneriman kondisi saat ini : ©) menerima D tidak menerima * Dukungan sosial dari: Gsuami Corangtua O keluarga Oi lainnya.. © Spiritual slam Okristen CKatholik QHinds QBudha Olainnya... * Pendamping persalinan yang diinginkan (bila hamil) 13, Penilaian Nyeri Nyeri:Citidak ya, sifat: Dakut Ci kronis—_lokasi intensitas nyeri (0-10): 10 14, Kriteria resiko jatuh/eedera Total skor:eweunnirendah Cltinggi Cl sangat tinggi PENAPISAN MASALAH GENETIR (Termasuk pasien, suami dan anggota keluarga) dis otch dokter No ‘MASALAT GENET YA [TOK | NO ‘MASALAH GENETIN YA [TDK T._| Usiaibu dias 35th 7__| Fratton Chores Z,_ | Penyalit Heematologi | Retordas mentad 3._| Neural Tube Defect Meningomyelocdle, 9,__| Kelainan romosom Spina Bifida, Anencephali) | Dawa Synirom T0._| Riayat ir encat | Tay Socks TT,_| Rinvayat aborius pada Wimester sta dan RIDE 6, | Muscular dstopia 72 | Rivayat narkoba 7_| Cyt Fibrosis 1) Caianya: NO RIWAVAT INFERSI YA | TDK | NO RIWAYATINFERST YA | 10K T,_| Reso tinggi HIV 4._| Riayat penyakit menularseksual %_| Resiko tinggi Hepatitis B | Riwayat penjakit menular seksual pada pasangan 3 | Tinggal berm penderita TH nai Konia 3 | Canaga DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan umum : KU veeceneneee ROSMAFAM cesecseceee GCS! B ie VecwMeccce BB ices TBissecem TD tecnalenene MmHg, HR: cscone Mnf, RR Event suhwanila see" suhu rectal n%C 2. Pemeriksaan fisik Maia: Konjunctiva : i pucat normal sclera: O putih Chkuning — CO merah @ Lcher _: Tyroid Cteraba tidak teraba Scanned with CamScanner[ewes | © Mamae — : bentuk +Qsimetris Qlasimetris, puting susu: ) menonjol Odatar Oi masuk Pengeluaran : Otidakada Dada; Qolostum CASI Cnanah Odarah kebersihan :Qleukup Cikurang —Kkelainan—: I lecet Obengkak C1 lainnya... *__Extermitas :tungkai _: OQ simetris Casimetris edema: —| refleks: O+ O- 3. Pemeriksaan khusus a. Abdomen inspeksi: luka bekas operasi_: D tidak ada Dada © kelainan Ditidakada = Dada: O bandl D distensi O tainnya *Palpasi: © tinggi fundus uteri taksiran berat janin : gram # lingkar panggul = seeceesesss OM * letak punggung —: CO punggung kanan D punggung kiri © presentasi : Okepala Oibokong C1 kosong, * dagian terendah — ....u/..uee.(perlimaan) —_osborn test o+ o- + Komtraksiuterus : 0 tidakada ada: Chbaik 1 lembek; His........x/10mnt, lama .. detik @~ versinan : © nyeritekan O cekungan pada perut —Oblass penuh © teraba massa O tidak ada ada: OO solid O kistik, ukuran:....x..0...em “Auskult :bising usus: 0 tidak ada 1 ada ddenyut jantung jamin : ese. X/mnt &. Anogenital “Inspeksi: + pengeluaran pervaginam :C) tidak ada Cada; darah_ lendir Clnanah © airketuban Q bagian kecil janin, jelaskan.... lochea: rubra Csanguinolenta — Qalba Ci Iainnya... * volume : berbau: Otidak — Chya; bau: Damis O busuk perinium CGutuh ~~ Dlaserasi; derajat jahitan :Qbaik — Cterlepas Chematom = Coedem — Cekimosis._ OG kemerahan *Inspekulo vagina © vagina + kelainan : O tidak ada Ql ada; © fistel Cl condiloma CI septum O varises © lainnya, © hymen Dutuh Grobek; 2 sampai dasar, arah robekan (jam)... keadaan sekitar robekan. © portio Dutuh Grapuh — O lainnya... * cavum douglasi menonjol: Otidak Oya ‘+ vagina toucher + oleh. tanggal/jam... @- cesan panggut: 4. Pemeriksaan penunjang Laboratorium : USG Kardiotokografi Scanned with CamScanner