MIGRACIONES.,,. baal a. al FORMULARIO PA - CAMBIO DE CALIDAD MIGRATORIA Namen de.Expackerts 1 caLDAD morAToR Camermanraat Reymise Pongal St Brnnccix PIP oxmasnente Rercloria Espacid Rasdanke C: E 1. DATOS DL BEAEFCARO: Tote Cedlor Luparde Naso Pig: ence tasca Voigen de nediniento: Cory COS FetadeNasnen: 2\-O6-144O Ne Oxmene 20629 336 rrr ent: nso a A ‘Segundo Apaioa: Rar 2 Nacionalded: \Yqnaze lone. Nonbets: Yowitza Coromoto soe Femerino Poiatndanssin: Ad myn ehy e220 sind: 50 (4 oe DonissoDincain Pet Cima San Soan de Worigarchs Gapsusrteveovenir 124 726 10O Depa: Lirric Praia: Lime oat: San Juan de lorigancha 1 REPRESENTANTE LEGAL: on cso corresponds) eters Neos coro exis Teodor Terai ine de Dee cee Pa Dpto: Prone: ar Yocom epee. IV, DECLARAGION JURADA Y AUTORZACION: “41x cas d manees de ed: aprox spt ono TUO doa Lay H* 2744 ay do Pract Ansan General elo bap uanent que para 6 ass os namin os ana En coo Ge Glemican feted do Gate, ne sama as anes les, pots ysdnnsraas coe sta a Sipenenres Rar gone 42. En caso de mayres de eed: con us ro poten enlcdrs poses, penal jus arenas: ue gon de bn ss yo pata fefomatase taco conspees, o erett comprenen es ipo eves en rico 48 dl Dect ea W 19). 143. cto no, elo tj james qu oman ya docunestastn ata s hits ve cso cantar me sont aa posable y peas (toc en TO dela ey 244 yl Clg Po aando MGRACONES naa pa dec nls deseo diners ase oreo. {4 Aino, oma cosine. “Le eurca gyre eon fad pare equ doomeracn sion care mats de puta corer, cvmia abs sneres13)y 1.1) (el rod V cal ho Prine, ur | aca 15 ra 152"y TE cl TUO aay NTs, 1) bot oad ge a Admnacn pre str aos orcas y tials co confor a eiteio en el TUO dea Ley N* 2744 Relat el Dac Lela W150 Dols date xa onl aos 10° de Dec Leia N* 1950, Daz Lepto de MIGRACIONES, ‘2 Mantas tengo ae sciuedo canto de cia mareora 0 prerepa de oscora wn exo pendent, sb se px var a xan prev carro dt Fan Espa! de Vago por un pz méxino do 0 dase, o acura ao eine en lal) Jl mer 872 dl rv 6 del Reamer de Dac Lapse N30 can carta aso sr nega. 145 De confit can io depus on rl 0 de TUO dea Loy 27444, azo se meno cs afo 0 ackcén adnristaeltsenacoes, lores, Imeootes ele) que ecaga el recto ros postninss nun deco de MGRACIONES SNE. 48 Asiana, dear taj ramet habe eo un vr conse, de 20 personal antl, parser a buzin elticn de MGRACCNES - SE, 8 abs dl ego ete: ts eoviecon miones boos uiagnJIGRACIONES ,: micracionss. AS, DECLARACION JURADA } woe Yo, Yonide Geransche..Chirge LGR cecsese sen Identificado (a) con PASIC.E. N° ©... 20..G21.336... domiciiado en .Pan}.;.Liensa:....2.\b...Baynear DECLARO BAJO JURAMENTO: ¢ Residir en la direccién antes indicada y no tener antecedentes penales, policiales, ni judiciales en el Pert ni en el extranjero. Lugar y fecha Linc. 92.205:.2022,FULA De ipentipan18034573 Saosin REGISTRO NACIONAL DE IDENTIFICACION Y ESTADO CIVIL ACTA DE NACIMIENTO N° 92140399 | Cédigo Unico de Identificacién ‘cul FECHA DENACIMIENTO 4 DE DICIEMBRE DE 220 Hors onasam LOcALIDAD LIMA /LIMA/SANJUAN DE LURIGANCHO 14037000 LUGAR DEOCURRENCIA HOSPITAL SAN JUAN DELURIGANCHO sexo FeMENINO [Retr [ABRANNY VALENTINA VEGA CHIRGUITA ‘DaTOS DELOS PADRES PADRE T MADRE lesan LORGE ABRATIAN WANITZA COROWOTO Primer Apeligo lveca. Jeueurra Sogunde Aptide BLANco res [Retna ERTRANIERA EXTRANTERA | evuments de arta PASAPORTE Boao [DI DEL EXTRANIERO WD0I6 | | oassto arta meare Siz 3017 32 PROVECTOS ESPECIALES. LIMA LIMA SAN JUAN be cemncaxeno. i a Yadles Ch. 3005117983— i incece eto es soot-sa1a4e7s id " tomeawonanen a Calidda Benorcitieattihetsmanoean 1030783 ere Soc a pice Sree wrrwesiiddacompe | Fiestas Patrias, - eveeha y.ligvate iv Cocina @saa | Cocina (sca Cocinamabe ne ~ Ss iRENIEG REGISTRO NACIONAL DE =NTFICACIONY ev que susen ES COPIAFIEL DE La PaRTION ORIGINAL GUCSE ENGUENTAAINSCRITA eM gL LIBRO nesPECTIVG ‘QUE Se CONSEAVA EN EL ARCHIVO DEL RENICG. eTAD0GM ‘Oficina REcieTRAL, CERTIFICAQUE LA pReseNTe 1. 10577013, ectificader Oficina Regional Lima % é ence coprae of VALTDACEGD (Visite https//mmw.renias.gob.pe) qs034573 3008117983, 2 4 RENIEC