T TK. LEMBAR DISPOSIS! NOMOR AGENDA: @/tup-366/¥ (200 {1 DISPOSIS! . 20. 1.400 9. UMP Sara : os ne SHOR ibe i mR 11, UL SURAT DAR 4 WAKILE 12. PEDOMANI NOMOR SURAT N= at [x (2024 (uermavomed Fm TELA RAN HANA ‘ IDAK | i 14, TERUSKAN SATWAN TANGGAL : S8_Oprobir_voot_C£6 in EVALUAS!_ 15. SELESAIKAN KEPADA YTH 3 8. SU 16. MONITOR PERIMAL LALA: 17. ARSIPKAN Tindak Lanjut Dipindai dengan CamScannerRUMKIT TK Ill 04.06.02 BHAKT! WIRA TAMTAMA ——___URJANGMED —_ NOTA DINAS Nomor :ND- | /X/2021/URJANGMED GoPada——: Karumkit Tk. 04.08.02 BWT i Kaurjangmed Tk. Ill 04.06.02 BWT Perinat han Pe kes R. dan IGD. 1. Dasar: ‘a: Program kerja Rumkit Tk. Ili 04.08.02 Bhakti Wira Tamtama TA, 2020 tentang Peningkatan Pelayanan Sarana dan Prasarana; b. Rencana strategis Rumkit TK Il 04.06.02 Bhakti Wira Tamtama semarang terran di dalamnnya pemenuhan dan pengoptimalan operasional ruang rawat c. +Nota Dinas Kainstawatnap No. B / ND-130 / IX / 2021 Tanggal 30 sertember 2021Tentang Pengajuan Kebutuhan Alkes ruang melati dan ruang d. Nota Dinas Kepala Ruang IGD no.B/ND-05/ IX / 2021 Tanggal 25 ‘setember 2021 Tentang pengajuan alkes R. IGD. d.__Hasil Hapat Kordinasi Karumkit dan Staf Tanggal 12 oktober 2021 Tentang Penentuan Skala Prioritas Pengadaan akhir Tahun 2021; dan e. _Pertimbangan Staf Unit Penunjang Medis Rumkit Tk. Ill 04.06.02 Bhakti Wira Tamtama. 2. Sehubungan dasar di atas, untuk pemenuhan dan peningkatan pelayanan di ruang IBS Rumikit Tk. Ill 04.06.02 Bhakti Wira Tamtama bersama ini kami ajukan rencana kebutuhan Alat Kesehatan Ruang IBS _sebagaimana terlampir; dan 3. Demikian mohon dimaktumi. Semarang, oktober 2021 Tembusan : 4. Ka Komed Rumkit Tk. II! 04.06.02 BWT; 2. Para kaintal Rumkit TK.III 04.06.02 BWT; 3. Kaurren Rumkit Tk. Ill 04.06.02 BWT, dan 4. Ka UKPBJ Rumkit Tk. Ill 04.06.02 BWT_ Dipindai dengan CamScannetwr RUMKIT Ti 11 04.06.02, BHAKTI WIRA TAMTAMA URJANGMED_ LAMPIRAN NOTA DINAS NO:B-ND/__/X/2021 DAFTAR KEBUTUHAN ALKES RANAP dan IGD UNOT NAMA WERK | SATTIML| HPSRP. | TOTAL | KET | BARANG _ LHARGA RP. | y +2 3 4 {5 6. 1. | ECG 12 | FUKUDA | Unit |3 72.000.000,- | 216,000.000,- | Untuk | | CHANEL | | pemenuhan | } 1 R. melati, | | bogenvil dan | - a | IGD | 1 ct T —~} (2. | Compres | SLE unit |4 84,000,000,-84,000.000,- | Untk | Orcypup § | pemenuhan r. { |[perinatologi | 3. | Ventilator |Dregger | Unit | 1 600.000.000,- 1 600.000.000,- | Pemenuhan r. | neonatal | PICU / NICU | multiple | i Total 900.000.000,- | KAURJANGMED Dipindai dengan CamScannetal Equipment & + Penawaran Harga £ 0493/SPH/HMt-IKT/X1/2020-ME Kepada vth: PT BAYU wiRA AKT: Kronggahan u Tri - = Dengan Hormat, Terima kasih atas kesem, penawaran harga dari alat b ikut: Description Merk /asat Negara ‘Stephan / Germany EVEIN Ventilator + ETCO2 LEDIK INDONE Neomode Supplier Jakarta, 23 November 2021 ipatan yang diberikan kepada kami PT. Hospi Medik Indonesia untuk memberikan Pre @ (Wnclude PPN) Unit |p 1.192.763.088 Ventilator + TCO LUnit |p 926.266.926 ‘Svarat dan kondisi: Harga Franco Jakarta, sudah termasuk PPN 10% Pengiriman Barang Indent ¢ 3 bulan, kecuali barang ready stock Garansi 1 Tahun Pembayaran DP 30%, sisa 70% dibayar setelah barang dikirim Masa berlaku penawaran _: 1 (satu) bulan sejak tanggal surat Demikian penawaran harga ini kami sampaikan. Kami berharap agar diberikan kesempatan untuk dapat bekerja sama. Atas perhatiannya kami mengucapkan banyak terima ka Hormat kami, PT, HOSPI MEDIK INDONESIA URRBIER" ESIA Prihatanto Bambang 5 GM sales ic. PIPIT (HP. 0821-3807-6007) Dipindai dengan CamScannetDescription : ICU Ventilator Brand : Stephan - Germany Model / Type : EVE IN with NEOMODE + ETCO2 measurement Feature: General Patient groups us, Pediatr, Neonates er00p Adults, Pediatr, PCOMY,PCSiMY, Pe-ACY, pont. CPAP, CPAP backup, DUOPAP, (02 Therapy, nCPAP, nPC-CMV-SMMY Ve-cay, ves Modtieations 5 FBV, PRVG ETT compensation Maneuvers + Inspiration old, Aerosol, reonypenation, P.4 Fast st-rack function key ‘Adults, children, infants Tidal volume 22000 mi HE ratio 150. 150:1 F02 (Ongen) 21..100% Breathing equencyn(respvatoryrte) 1. 18pm Triezer flow 02.15 Vin xteral, pressure trieger 02-15 reer 0.25 mbar, { mbar= 1.02emH20 nse 6.55 mbar ETS (Expiration trigger sensifity) 570% Espiratory tigger flow 570% ‘APsupp 2.55 mbar Inspiration tine 02.3050. Expiration time 02.3050 Ramp uptime 006 ..305 Apnoe time ~6Os ‘Alarms PAW high/low, Occluson, MV hihvow, Ane high PEEP hghViow, Leakage, VhighViow, pressure mt, technical alarms, gas alarms ee tooes venviv.vie) ‘Trends Display eee ‘tend duction 1h, 6h, 42h, 24h, 72h m9. ve.) Fla plat, Ppeak, Prean, PEEP, Ve, Vespon, Vek, Mie ‘Mwespon,ftota, spon, Tinsp, Texsp ‘Vmax, Vimin, I Resistance (R}, Compance (C),02 ‘The ventilator come with integrated C02 measurement software ready for both main (0rsidestream measuring. ‘Touch Screen LCO-TFT Colored 8.4° screen, resolution: 024x786 Dimensions 1390 340 x 300 mm (WxH0) ven HOPES Dipindai dengan CamScannetsim Clinical Experience Technical Competence _ EVE3 easy - light - smart Ventilation | | | Leow ie | The mobile Ventilation Concept from Emergency to Intensive Care + Ventilation at the push of a button + Cutting edge turbine technology + Critical care during transport Dipindai dengan CamScannetClinical Experience Technical Competence easy At the ste of an emergency every second counts. In developing EVE 7p peioity was given to immediate operational readiness, ‘With the push of only one button the suitable entiation scenario (adults, children infants) can be ‘selected and is then easily adjustable to the patient's needs ia an intuitive operational concept ‘Compact, flexible, mobile ‘With its robust compact design and a weight of only 6 kg, EVER is optimally sited for mobile use. Divers fittings allow easy integration in emergency vehicles and helicopters EVE8+rp Rapid treatment in State-of-the-art Ventilation and Sensor technology EVE 7p may be used for both invasive and ‘non-invasive ventilation utilizing state-of-the-art ventilation technology. All necessary ventilation modes for emergency and intensive care are inchaded thus allowing optimal patient treatment regardless of body weight. ‘Thanks to integrated MASIMO® technology all Rainbow Parameters ae available. An innovative on-imasive SCO measuring methou! for the diagnosis of carbon monaxide poisoning can be integrated upon request. With itsiternal turbine and sechargeable battery range of up to six hours EVE is virualy independent of gas and power supply Integrated oxygen measuring is consumption fre and therefore abrogates the ned forthe time- consuming exchange of O3 cells during operation. Dipindai dengan CamScannetDipindai dengan CamScannel@ PT. 10: DONESIA & Medical Equipment & Supplier _wosehomeone URAT PERNYATAAN KEWAJARAN HARGA ‘No. 0138/SP/HMI/XI1/2021 Kepada Yth : RS Bhakti Wira Tamtama JI. DR, Sutomo No.17, Barusari, Kec. Semarang Kota Semarang, Jawa Tengah 50245, Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini, kami: Nama + Arif Suputra Yusup Jabatan Direktur PT. Hospi Medik Indonesia Alamat Gedung Indra Sentral Unit €-F Lantai 1-2, JI. Letjen Suprapto No.60, Cempaka Putih, Jakarta Pusat - Indonesia Menyatakan dengan sebenarnya bahwa harga Ventilator yang kami tawarkan di RS Bhakti Wira Tamtama dengan surat penawaran harga Nomor : 0448/SPH/HMI-IKT/XI/2020- (ME tanggal 02 November 2021 merupakan harga yang wajar. Apabila dikemudian hari ada permasalahan terkait dengan kewajaran harga tersebut maka saya bersedia untuk bertanggung jawab. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, 14 Desember 2021 PT Hospi Medik indonesia PI MED: Arif Suputra Yusup Direktur Dipindai dengan CamScannetPT. HOSPI MEDIK INDONESIA Medical Equipment & Supplier SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini,kami ; Nama : Arif Suputra Yusup Jabatan : Direktur Bertindak atas nama : PT Hospi Medik Indonesia Menyatakan bahwa sebenamya produk Ventilator + ETCO2 Merk Stephan Germany yang kami ageni tidak memiliki kesamaan spek dengan produk E-Catalog. Demikian pemyataan ini kami buat tanpa tekanan dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab untuk dapat dipergunakan semestinya. Jakarta, 13 Desember 2021 Yang menyatakan Arif Suputra Yusup Direktur Dipindai dengan CamScannetJi. Dr. Sutomo 17 Semar [SURAT PERINTAH KERJA (SPK) ISATUAN KERJA IRumkit Tk, Ill 04.06.02 Bhakt Halaman 1 dari 2 [Bex DAN TANGGAL SPK Tamtama KESEHATAN DAERAH MILITER IV/DIPONEGORO ‘| RUMAH SAKIT Tk Il 04.06,02 BHAKTI WIRA TAMTAMA (024) 3655744, 3555944, Fax. (024)356774 ISPK/ 118 /Xil/2021 Tanggal 16 Desember 2024 PAKET PEKERJAAN : IPengadaan Alat Kesehatan Ventilator + ETCO2 (Sarpras penunjang pelayanan pasien covid) |SUMBER DANA : Sumber Dana dibebanken dari i wat Tk I 04.08.02 Bhakti Wica Tamiarna TA. 2021 rn deri Anggaran Fungsional Rumah Sakit Tk Il! 04.06.02 IWAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN i oiec en 714 (Empat belas) hari Kalender sejak ditanda tanganinya Surat NILAI PEKERJAAN _| NO} URAIAN PEKERJAAN VOL | SAT | HARGASATUAN JUMLAH (Rp) (Rp) + [wartime + EFEOE Pint [8 7eST0H ‘oof T0278 — Merk : Stephan / Germany ” ° ° ~~ Type : EVE IN Neomode JAksesoris pendukung : Trotley-mobile stand with bracket Holding arm Humidifier Stainless steel basket IConnection hose O2 Power Supply Unit EVE Flow sensor PNT-B EVE, for infant Flow sensor adult, single use Flow sensor pediatric, single use [Expiration valve EVE distal, disposible ETCO2 sensor Single use patient circuits adult Single use breathing circuits pediatric [Single use breathing circuits infant Nebulizer circuit |Test lung adult |Test lung pediatric Irma Airway Adapter Adult/pediatric Irma Airway Adapter infant,single use BEEERREEEERR RRR EERE TOTAL 7.192, 763.000,00) Ratus Enam Puluh Tiga Ribu Rupiah Terbilang : Satu Miliar Seratus Sembilan Puluh Dua Juta Tujuh PPK :. tf Dipindai dengan CamScannerInstruksi Kepada Penyedia: ; i . Pombayaran hes! pekerjaan akan diaksanakan sotelah pekerjaan selesal yang dinyatakan dalam bortaacara pemerisaan has! pkerjaan i doh larga sudah termasuk PPN, pengiriman,uji fungsi 7 3. Jika pekerjaan tidak dapat diselesakan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan hate a ee atau kelalaian penyedia maka penyedia berkewaiiban untuk membayar denda kepada kas neg 111000 (satu per seribu) dari nilai SPK sebelum PPN setiap hari kalender keterlambatan. 4, Penyedia berkewajiban untuk mematuhi ketentuan dalam SPK. Untuk dan atas nama Rumkit Tk II! 04.06.02 BWT Untuk dan atas nama penyedia Pejabat Pembuat PT. Hospi Medik Indonesia GIF ON, ‘Arif Saputra Yusup Direktur Dipindai dengan CamScannetKESEHATAN DAERAH MILITER IVIDIPONEGORO RUMKIT TK. Il 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA TRAK) SURAT PERJANJIAN (KON Nomor : PKS /02/ PBJ / Xil/ 2024 Nomor: ANTARA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN DAN PT. HOSPI MEDIK INDONESIA UNTUK PEKERJAAN PENGADAAN ALAT KESEHATAN VENTILATOR + ETCO2 MERK STEPHAN TYPE EVE IN NEOMODE (SARPRAS PENUNJANG PELAYANAN PASIEN COVID) RUMKIT TK. III 04.08.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA (RST BWT) “SURAT PERJANJIAN ini berikut semua lampirannya (selanjutnya disebut “Kontrak”) dibuat dan ditandatangani di Semarang pada hari Kamis Tanggal Enam Belas Bulan Desember ‘Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (16-12-2021), antara : Nama dr. Moh. Andi Fatkhurrokhman, Sp. THT-KL Pangkat/NRP_ : Letnan Kolonel Ckm NRP 11000007751072 Jabatan 2 Selaku Pejabat Pembuat Komitmen, yang bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Tk. II! 04.06.02 BWT, yang berkedudukan di JI. Sutomo No. 17 Semarang, berdasarkan Surat Perintah Kakesdam IViDiponegoro Nomor: Sprin/63/V/2021 tanggal 14 Januari 2021 (selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA") Nama Atif Saputra Yusup Alamat Jl. Gedung Indra Sentral Blok E-F Lantai 1-2 Jl. Letien Suprapto No. 60, Kel. Cempaka Putih Barat, Kec. Cempaka Putih, KotaJakarta Pusat Prov. DK! Jakarta. Jabatan : Direktur PT. Hospi Medik Indonesia (selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA’), Dengan ini kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama dalam suatu Perjanjian pengadaan mobil jenazah pada Rumah Sakit Tk. Il 04.06.02 BWT Semarang, sesuai dengan syarat-syarat sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal tersebut dibawah i Pihak | Pinak It Dipindai dengan CamScannetPASAL | sAAN TUGAS DAN PEKER. PIHAK KEDUA KEDUA dan itor + ‘ PIHAK i 1) PIHAK PERTAMA telah memberi tugas kepada laan alkes venti menerima dan menyanggupi untuk melaksanakan pekerjaan pengad: ETCo2; : is penunjang 2) Lingkup pekerjaan adalah pengadaan 1 (satu) unit Ventilator + ETCO2 (Sarpra Pelayanan pasien covid) dengan ketentuan sebagai berikut : a) Spesifikasi: No Nama Barang/MerkiType 1 | Ventilator + ETCo2 1 Merk : Stephan / Germany Type : EVE IN Neomode ‘Aksesoris pendukung : ‘Trolley-mobile stand with bracket Holding arm Humidifier Stainless stee! basket Connection hose 02 Power Supply Unit EVE Flow sensor PNT-B EVE, for infant Flow sensor adult, single use Flow sensor pediatric, single use Expiration valve EVE distal,disposible ETCO2 sensor Single use patient circuits adutt Single use breathing circuits pediatric Single use breathing circuits infant Nebulizer circuit Test lung adult Test lung pediatric Irma Airway Adapter Adult/pediatric Irma Airway Adapter infant.single use Tumiah | Satwan’ nit ¢| BEEEREERRERRERE RR RR 2 'b) Barang diterima di Rumah Sakit Tk Ill. 04.06.02 Bhakti Wira Tamtama (RST ‘Semarang. WT) ©) Pihak Kedua memberikan fasilitas pelatihan OJT untuk perawat dengan RS luar yang terakreditasi dan telah menggunakan alat yang sama. Pihak | Pihak Il J... \ Dipindai dengan CamScannetPASAL 2 DASAR PELAKSANAAN PEKERJAAN Pekerjaan tersebut dalam Pasal 1 Surat Perjanjian ha atas dasar : idaal 1. Peraturan Presiden Nomor 12 Tehun 2021 Tentang Penge Pemerintah yJasa Dalam 2. Peraturan LKPP Nomor 13 Tahun 2018 Tentang Pengadaan Barang! Penanganan Keadaan Darurat ie tas 3. Surat Edaran Kepala LKPP Nomor 3 Tahun 2020 Tentang Penida ines Pelaksanaan Pengadaan BarangiJasa Dalam Rangka Penanganan Coron: Disease 2019 (COVID-19) in Barang/Jasa PASAL 3 RINCIAN DAN JUMLAH HARGA PEKERJAAN Pekerjaan Pengadaan Mobil Ambulance Emergency sebagaimana tersebut pada pasal 1 dengan rincian sebagai berikut : ‘No Nama Barang Jumiah ] Satuan | Harga Satuan (Rp) | Jumlah (Rp) TermasukPPN | Termasuk PPN 1,192.763,000,00 | 1.192.763.000,00 1 | Ventilator + ETCOZ 1 Merk : Stephan / Germany Type : EVE IN Neomode ‘Aksesoris pendukung = Trolley-mobile stand with Holding arm Humidifier Stainless steel basket Connection hose 02 Power Supply Unit EVE Flow sensor PNT-B EVE, Flow sensor adult, single Flow sensor pediatric, Expiration valve EVE ETCO2 sensor ‘Single use patient circuits Single use breathing circuits Single use breathing circuits Nebulizer circuit Test lung adult Test lung pediatric ima Airway Adapter Ima Airway Adapter S| Vk (Jb FF FT BB |B Total | 1.192.763.000,00 Terbilang : Satu Miliar Seratus Sembilan Puluh Dua Juta Tujuh Ratus Enam Puluh Tiga Ribu Pihak | 4. Pihak It Dipindai dengan CamScannet1) 2) 1) 2) 3) 1) 2) 3) 4) 1) 2) PASAL 4 JANGKA WAKTU PELAKSANAAN ada PIHAK PERTAMA fees ma 14 (Empat Ktu paling la dari PIHAK KEDUA - yang kuat PIHAK KEDUA berkewajiban melaksanakan dan mmonyeranian A Pekerjaan sebagaimana tersebut pada pasal 1 dengan jang belas) hari kelender, sejak diterbitkannya SPK. aaa at Waitu penyerahan dapat diperpanjang apabila ada permintaan W8rk Pada PIHAK PERTAMA dan dapat aisetujl selama menggunakan aise an dapat dipertanggungjawabkan, termasuk diantaranya adalah Force PASAL 5 CARA PEMBAYARAN Pembayaran seluruh biaya Pengadaan 1 (satu) unit Ventilator + ETCO2 sebesar Rp. 1.192.763.000,- (Satu Miliar Seratus Sembilan Puluh Dua Juta Tujuh Ct ae Puluh Tiga Ribu Rupiah) dilakukan sekaligus oleh PIHAK PERTAMA setelah KEDUA menyerahkan seluruh pekerjaan di tempat penyerahan yang telah ditentukan, yang dituangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan dan Serah Terima Pekerjaan . Pembayaran dilakukan kepada atas nama PT. Hospi Medik Indonesia Pajak-pajak yang timbul sehubungan dengan Surat Perjanjian ini akan menjadi beban PIHAK KEDUA. PASAL 6 KEADAAN KAHARIFORCE MAJEURE Apabila terjadi keadaan memaksa (Force Majeure) yaitu keadaan diluar kemampuan para pihak seperti bencana alam, bencana sosial, pemogokan,kebakaran dan peraturan Pemerintah yang mengakibatkan keterlambatan atau kegagalan para pihak memenuhi kewajibannya, maka para pihak sepakat untuk meninjau kembali seluruh perjanjian ini Keadaan kahar ini tidak termasuk hal-hal yang merugikan yang disebabkan oleh perbuatan atau kelalaian para pihak. Apabila para pihak mengalami Force Majeure maka para pihak harus segera melaporkan hal tersebut secara tertulis selambat-lambatnya § (lima) hari setelah terjadi Force majeure tersebut. Bila Keadaan sudah pulih normal, maka secepat mungkin PIHAK KEDUA memberitahukan kepada PIHAK PERTAMA secara tertulis bahwa keadaan telah kembali normal dan kegiatan dapat dilanjutkan bedasarakan kesepakatan bersama. PASAL7 PEMBATALAN/PEMUTUSAN PERJANJIAN PIHAK PERTAMA mempunyai hak untuk membatalkan/memutuskan Surat Perjanjian (Kontrak) ini apabila PIHAK KEDUA cidera janji dan/atau tidak memenuhi kewajiban dan tanggung jawabnya sebagaimana diatur dalam Surat Perjanjian ini. ; Dengan membatalkan/memutuskan Surat Perjanjian ini, maka semua pekerjaan yang telah selesai yang berada di lokasi pekerjaan menjadi milik PIHAK PERTAMA. Pihak | Pihak I Dipindai dengan CamScannetPASAL 8 SANKSI DAN DENDA falam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan venyodia berkewajban untuk membaye Pihak kedua tidak dapat menyelesaikan pekerjaan di ‘dari nilai SPK sebelum PPN setiap hari Karena kesalahan atau kelaaian penyedia maka denda kepada negara sebesar 1/1000 (salu per seribu) ‘lender ketertambatan, PASAL 9 PERSELISIHAN 1 DOR dalam pelaksanaannya timbul perselisihan diantara PIHAK PERTAMA dan PIHAK S) Aca , maka akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat. - Apabila tidak diperoleh kesepakatan, kedua belah pihak akan menyerahkan ene kepada Pengadilan Negeri setempat dan Panitia Penyelesaian ’erselisihan (Arbitrase) yang diwakili oleh kedua belah pihak. PASAL 10 HAL-HAL LAIN 1. a hal-hal yang belum giatur atau ditetapkan dalam Surat Perjanjian ini akan ditentukan ikemudian hari atas persetujuan kedua belah pihak sejak tanggel ditandatangani perjanjian. 2. Ketentuan-ketentuan dalam Surat Perjanjian ini dapat diubah berdasarkan persetujuan kedua belah pihak. PASAL 11 PENUTUP 4) Surat Perjanjian ini dinyatakan sah dan mengikat kedua belah pihak, serta mulai berlaku sejak tanggal ditanda tangani Surat Perjanjian ini. 2) Surat Perjanjian Kerjasama ini dibuat minimal dalam rangkap 2 (dua) asi, bermaterai Rp. 10.000 (sepuluh ribu rupiah) untuk masing-masing pihak dan mempunyai Kekuatan hukum yang sama. Pejabat Pembuat Komitmen, PT. Hospi Medik Indonesia, 2% py, HOY ") Arif Saputra Yusup Direktur Dipindai dengan CamScannetKESEHATAN DAERAH MILITER IVIDIPONEGORO RUMKIT TI BERITA ACARA UJI TERIMA NOMOR : BA/207/UT/XIV/2021 Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (29-12-2021), kami yang bertandatangan dibawab ini 7 PangkalNrp | Jabatan ket ~|24950243570874 | Pelaksana Uji terima No Nama 1 Sugeng DarmintoS.Pai_|~ Kapten Ckm foot ene Perintah Kakesdam |V/Diponegoro Nomor : Sprin/6311/2021 tanggal 14 04.06.00 Bhan race, Peeerian sebagai Pelaksana Pengadaan di Rumkit Tk Ill 04.06.02 Bhan vs ‘amtama maka telah melaksanakan uji terima di Rumkit Tk Ill 16 Desember 2021 i Tamtama untuk materiil jual bell SPK/111/XII/2021 tanggal * 'entang Pengadaan Alat Kesehatan Ventilator + ETCO2 (Sarpras Penunjang pelayanan pasien covid) yang dileksenekan oleh PT. Hospi Medik Indonesia dengan hasil sebagai berikut : No Nama Materil Jimi Kondisi Ket Lengkap | Tidak | Sesuai | Tidak lengkap sesuai 1 Ventilator + ETCO2 1 unit Merk Stephan Type EVE IN Neomode | Demikian Berita Acara uji terima Alkes Ventilator + ETCO2 (Sarpras penunjang pelayanan pasien covid) dari PT. Hospi Medik Indonesia pengadaan TA 2021 ini dibuat dengan sebenamya untuk digunakan sebagaimana mestinya. ‘Semarang, 29 Desember 2021 Tanda Tangan Yang menyatakan : Pelaksana ujiterima Sugeng Darminto,S.Psi Kapten Ckm NRP. 21950243570874 Dipindai dengan CamScannetKESEHATAN DAERAH MILITER IVIDIPONEGORO RUMKIT TK. i 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA BARANG MASUK GUDANG Nama Barang/Merk/Type 2 Ventilator + ETCO2 Merk Stephan Jumiah Satvan Type EVE IN Neomode Semarang, 29 Desember 2021 Mengetahui gi c a Yi Vz Lettu Ckm (K) NRP. 21990199160680 Dipindai dengan CamScannetBARANG MAST® ipindai dengan CamScannerPEMERIKSAAN BARANG Dipindai dengan CamScannetDipindai dengan CamScannetUJI FUNGSI DAN TRAINING Dipindai dengan CamScannetPT. HOSP! MEDIK INDONESIA 0% coking na Senta Bok E+ J. Letjend Suprapto No 60 Cempaka Putih Jakarta Pusat Telp :021-4214242 Fax: 021-4214450 ©@ HOSPLMEDIK Email: info@hospimedii.com TANDA TERIMA Tal: 28-Dec-21 BHAKTIWIRA TAMTAMA Kepada : . es No Invoice/Dokumen Jumlah Rp. Rp, Rp. KONTRAK Rp. i Re L Rp Note : Tanda Terima asli wajib dikembalikan ke PT HMI atau di foto/scan kirim melalui Fax atau Email WA KE HP. 0896-5045-2003 IRFAN Diserahkan Oleh, Diterima Oleh, ° Nama Jelas Lembar 1 utk Finance PT HMI, Lembar 2 utk Sales PT HIM, Lembar 3 utk Customer Dipindal dengan CamScannerIVIDIPONEGORO KESEHATAN DAERAH MILITER RUMKIT TK. IIl 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA, |ERITA ACARA SERAH TERIMA SNOMOR ‘BA/207/BASTIKIIZ021 Pada har ini Rabu tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (29-12-2021), Kami yang bertandatangan dibawah ini : 1. Nama 2 dr, Moh. Andi Fatkhurokhman,Sp. THT-KL PangkaNRP Letkol Ckm NRP. 1100007751072 ; Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) berdasarkan Surat Perintah Kakesdam |ViDiponegoro selaku Kuasa Pengguna Anggaran Nomor ” Spriv3Mi021 tanggal 14 Januari 2021 tentang Penunjukan PPK. Alamat dr. Sutomo No.17, Kelurahan Barusarl, Kecamatan Semarang Selatan, Kota Semarang ‘Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU 2 Nama + Arif Suputra Yusup Jabatan : Direktur pada PT. Hospi Medik Indonesia Alamat + Jl. Gedung Indra Sentral Blok E-F Lantai 1-2 JI. Letjen Suprapto No. 60, Kel. Cempeka Putih Barat, Kec. Cempaka Putin, KotaJakarta Pusat Prov, DK! Jakarta, ‘Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA Bahwa sehubungan dengan selesainya pelaksanaan pekesjaan : Nama pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan Ventilator + ETCO2 (Sarpras penunjang pelayanan pasien covid) Nomor SPK SPK/118 / XII 2021 LamayTanggal Pelaksanaan : 14 (Empat belas) hart Kalender, mulai 16 sid 29 Desember 2021 Dengan memperhatikan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor BA/207/PPHP/X/2021 tanggal 29 Desember 2021, maka dengan ini menyatakan sebagai berikut : 1. PIHAK KEDUA melakukan penyerahan has pekerjaan sebagaimana dimaksud kepada PIHAK KESATU. 2. PIHAK KESATU menerima penyerahan hasil pengadaan barangijasa yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA. 3. Waktu pelaksanaan pekerjaan tidak melampaui waktu yang telah ditentukan dalam SPK. 4. Terhadap hal-hal yang berkenaan dengan pasca serah terima hasil pekerjaan in tetap mengacu pada ketentuan SPK nomor : SPK/118/XI1/2021 tanggal 16 Desember 2021 dan ketentuan peraturan yang beriaku. Demikian Berita Acara SerehTerima ini dibuat dengan sebenamya guna bahan selanjutnya, : Yang Menerima : VOM KEDUA PIHAK KESATU PT. Hospi Medik Indonesia, Pejabat Pembuat Komimen, Asif Suputra Yusup Direktur Dipindai dengan CamScannerKartu Garansi No. Garanst Nama Alamat Merk Tipe No. Serl ‘Tanggal Pengiriman Masa Garans! Berakhir Nama Pemnilik Alamat Pemilik Telepon Masa Garansi ini berlaku sejak tanggal pengiriman. Goarans! tidak bertoku Apable «Tidak dopat merunjukan katy gaan) «sticker soge!hilang /rusek/dtutun dengan sicker lit ‘roan dtokukan porubehen /pebaxan/ modes /Pengpanten Kanone? leh pinek yang tidak meithd kewenangen do kart «ePemakaien tidak wejar (iorbentu/Koselen penaawn® ) AY Yang Asti qda dl fangued Cuapten Sugeny) ne Dipindai dengan CamScannet