5) BR BPISKese Kesehatan BPJS Kesehatan Cab. MEULABOH No.Kert BPUS To Lair Janis Ketarin No si PPK Asal SIP “Tanggal SUP PPK Tuan SURAT LEGALISASI PELAYANAN Nomor Legatsasi = 12210984272 levis Legaioast + Ambulans “TingkatPelayanan = Pelayanan RUT +: ROSNAWITA PPK Ponagih Rumah Sakt Harapan Sehat at907632723 2010711969 Perampuan ‘o07A0083 121000146 Keterangan Rumah Sekt Harapan Sohat sarniz02t Tenggal, 1871172021 RGU CUT NYAK DHIEN Meulaboh Legaigtor Rymah Saki ( ristiharyuni, KM Keb )Safe ecient Sot RSUS Harapan Sehat sep +: 0007R0041121V000144 SEP 14112021 Peserta : PBI(APBD) Kartu +: 0001907832723 NoMR 40657 na Peserta ; ROSNAWITA Jns Rawat Rinap Lahir 26/07/1969 Kelas KELAS Il Iskelamin : P Penjamin —: Telepon _: 082361863003 Petugas 8-RESTI WSpesialis Sp Penyakit Bedah Umum kes Perujuk : RSUS Harapan Sehat Pass a pasi gnosa Awal : R50.9-Fever, unspecified ee pasien atan - “amenyetujui BPIS Kesehatan menggunakan informasi medis pasien jika dipertukan. ‘bukan sebagai bukti penjamin peserta Sygal Cetak: 14/11/2027 17:08 = wiBMts & BPJSKesehatan ‘SURAT RUJUKAN RUMAH SAKIT ‘Badan Penyelenggara Jaminan Sosial RSUS Harapan Sehat Kepada Yh —: RSU CUT NYAK DHIEN Meulaboh No.Rujukan + 0007R0041 1218000011 7 INSTALASI GAWAT DARURAT DOUUEEAONER TAR Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut Asal Rumah Sakit : RSUS Harapan Sehat penderita : Noma ROSNAWITA Umur —: 52 Tahun No Kartu + 0001907832723 uP + Perempuan Diagnosa- : 150.0 - Congestive heart failure Jenis Rawat : RAWATINAP Keterangan = MEMBUTUHKAN PENANGANAN LEBIH LANJUT 18 November 2021 MepGetahui 7 Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih i241!. Aste PERNYATAAN GAWAT DARURAT Saya yang bertanda tangan dibawah ini - Ge. Wik area SP-09 : Goucer SParaiic Pemycuw Pstaw Instansi a Veceyen Scho Dengan ini menyatakan bahwa pasien yang tersebut dibawah ini benar mempunyai indikasi medis sebagai pasien darurat Nama Nama Rosna wre, Umur FE Hn No, Kartu Peserta 40eST re Cot. seumereng ~ Pekerjaan = No Hp Pasien 0823 BIAS 300] Demikian surat pernyataan ini dibuat sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya. wee Che by ONRUMAH SAKIT UMUM SWASTA HARAPAN SEHAT (@ \Y isingamangaraja Desa Gampa Meulaboh Telp. 085260859947 Fax. 06557551735 recncggmine SURAT RUJUKAN ANTAR RUMAH SAKIT Pelayanan Peserta BPJS Kesehatan NOMOR : PB oof Ab. 20U Dari Dokter Kepada Yth Bagian Bagian 5 s TSYth Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjutterhadap penderta ro Resnawit, Umur 52. th. NopPIs —- COOTRECA NTO 144 Pekerjaan eS Alamat Cok. geumereng, Diagnose v Prete GAP —~ remnant: oh ee owes ff Ly et ‘Therapy yang telah diberikan Keterangan lain ‘Atas pertolongan TS kami mengucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya dari TS atas penderita tersebut. eneRUMAH SAKIT UMUM SWASTA HARAPAN SEHAT G Y Jl. Sisingamangaraja Desa Gampa Meulaboh Telp. 085260859947 Fax. 06557551735 rexanog tow NO. 93 /RSUHS/SPT/Kep.Dir/20 U Direktur Rumah Sakit Umum Swasta Harapan Sehat Kabupaten Aceh barat Dengan ini menugaskan Nama : gil NIP Pangkat / Gol Jabatan Soy No. Mobil Ambulance BL ytOl tA Tujuan Ke Cnn \arak / KM : Nama Pasien/No. Askeskin :_[2OSnawtts Alamat Pasien CO tae eels Tanggal Berangkat -_18 Zt fa Tanggal Kembali Went Pendamping Medis yl Demikian untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya, dengan catatan sepulang dari tugas harus melaporkan Kembali, terima kasih, Rumah Sakit Yang Dituju Cb tum ) Dikeluarkan : Meulaboh Pada Tanggal : (//(( ( 2004 Direktur RSUSH Kab. Aceh Barat AyNAMA —; osnow/t © TANGGAL UMUR $9 Tahun DOKTER ALAMAT : Bpjs KODELAB : 325) PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL DARAH RUTIN Lewkosit y 107k 40-110 Eritrosit TP 10 /ut P:4.50-6.50 W:4.10-5.10 ‘Haemoglobin BS g/dL P:13-18 W: 12-16 “Hematokrit Be % 36,0-56,0 Trombosit éy 10/ut 150-450 t KIMIA KLINIK [Gula Darah Sewaktu Myai 120-140 [Kolesterol Total e Mgidt <220 [Asam Urat Mgidl_ 347.0 ‘WIDAL TEST 0:13 «Hi 40 GOLONGAN DARAH : AO:1/89 AH: 1/20 BO:1/82 BH: 1/ 20 CO: = CH: / do DENGUE TEST UC Analis PemeriksaPEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DINAS KESEHATAN ‘UPT PUSKESMAS COT SEUMEUREUNG KECAMATAN SAMATIGA 7 —— a ise, SURAT KETERANGAN HASIL RAPID TEST ANTIGEN Nama Posnnwika Jenis Kelamin / Umur » 52% CP) Pekerjaan RT Alamat + cot seomevren9 Jam Pengambilan Sample: 13-45 wib No] JenisPemeriksaan | Basil Nilai Rujukan | 1. | SARS-CoV-19 i | Ag Test Mogative C-) Negatif Ag | Cot Seumeureung, 14 - 1 ~ 2021 Analis Pemeriksa Suew) widyawah mp +1981 ogo 200504 2C02SCREENING [Nama : Posnawits \ CORONA VIRUS DISEASE |taehir: 26 -7- 1965 (o2 Hh (CoviD-19) | No RM NO PARAMETER [_ SKOR KETERANGAN | PASIEN | [ANANINES 1 | Riayat Close ContactiRiwayat dat] 5 | daerah Endemis ( Luar ) atau Riwayat Keluar rumah tanpa masker > ital salah eakt' parameter, 30 meni kontak soaial) 2__| Demam/Riwayat Demam 7 hari terakhir Merasa kedinginan 3 [Balu 4 | Merasa sesak eal Usal foto thorax 5_| Fatigue dan Myalgia = 0. _ 6 | Headache / sputum production/Nyer 0.5 | Cukup salah satu keluhan | tenggeroken (sore throat)/anorexia_ | saja (score 0.5) | ‘Mual munntah /diare / hemoptysis 7 > | Tetap kembali cari keluhan || conjunatival congestion /" nasat no2-4? \ congestion / chest pain a [7 Soenis kelamin | ‘Umur> 40 Tahun | Umur 1 tahun = 5 tahun | esiko lebih rendah) Umur <1 bulan (rasio = dewase ) | PEMERIKSAAN FISIC = ‘9 | Temperature teringgiselama porawatan | 1 | Observasi > 38 derajat celcius 4 [Thorax = Auskultasi ada Rhonki =__| Usulfoto thorax Laboratorium (dilakukan pemeriksaan bila ada salah satu gejala atau riwayat close contact) [| 10 | WBCiNeutrofil normal — rendah ( Gejala 1 ‘Skore ~~ bermakna bila hari ke <5-6) jumlah limfosit menurun 11 | Limfosit turun (<10%)atau 2 Nilai salah satu parameter saa ees 77 Uinfost nin(eT6%) pas went 12 | NLR>Satau 1 | Nilai salah satunya (gejala hari ke > 6) 72 |NUR>35 —_ OS. 43 Trombosit agak menurun (700.000- 1 | Skorbermakna bia jumiah 200.000) Limfosit menurun_ Radiologis (tergantung fasilitas yang tersedia 14 | Thorax Ray abnormal (bilateral patchy 3 | Bilateral patchy,perifer shadowing/local patchy lebin spesifik shadowing/graound glass apacity) atau CT Thorax 9 graound class apacity S| GO" lower lung “lebih (GGD)/bilateral patchy shadowing/local spesifik patchy shadowing) ‘Keierangen:(Bilafesiltas Rapid Test dan PCR terbetas ) ‘Limfosit < 20%) (Observasi gejala sampai 7 hari