Colegio de 7 Ingenieros del COLEGIO DE INGENIEROS DEL PERU re) ‘Slversin 1.0 21/10/2019 -N* de Solictud 0084-SCV-2022-07065 > r SOLICITUD DE INCORPORACION AL DATOS DEL PROCEDIMIENTO DE COLEGIAGION Tipe de Coen acin Conseje Depataerial ‘Nimore oe Reso GIP) ORDINARIO| LALIBERTAD DATOS GENERALES DELA PERSONA Pier Agate Segundo Apatige ‘Apelise de Cased Renter ALFARO REYNA (CESAR ANDRES Dar AOE. Cant ae ETE Nasoralaad Ea Oo Gina aseoea PERUANA SOLTERO MASCULINO Daparamnta da Nacnania Prova ce Naina Norra do Tolono Fp ‘Nira 60 Tewione Cour ‘Gaoo Hearoies 962518928 929536420 cstlr@amailcom DATOS DE LA DIRECCION DE SU RESIDENCIAEN EL PERU Tesde RV Nombre dela Via NPs] Dpto] ieror | Wanaara AV. TUPAC AMARU 1161-1165 URB PRIMAVERA Daparareris Pramner Dare Teer DATOS ACADEMICOS DE LA PERSONA PREY NOS Ge FRTEST GU OROGD TTT TesobzIon POET UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORAEGO DE TAWILLO asoaiznze | sazznze-comurao | 114 | 20482 Foose we TNFa RealoS SONEDU SANE NTS Wee FRET TEST weraeora | asioszoz2 FERS Dene TTI Tre Gl Ire | Monraa Tass para Ta Sanco GTC capa EpoSaTERe DATOS DE LA EMPRESA DONDE PRESTA SERVICIOS LA PERSONA EN EL PERU Nore o Ravn Social AUC. Nero de Teltone Damn Depa Frewnea Dae 7 (DECLARACION JURADA: +, El tumante dct bao jaan qu a ntrmacién consign ea preserie dacaracén y anoxos os vardaera. sel al pio de eracida yecalzacb poston fecablecida en la ey N° 274 Ley de Procediminto Admnisratve General las sanconesprevstas en be ariculs perinentos el Cg Penal XK ) rc >) c Fema detec Hula citadel soctarts Fira y Soto de Resopaion ©. = ) (") Sordlenado por ol Colegio do Ingenoros dl Pont - Cons Nacional Usuario impresion: Feena impresisn: Usted deberdprosemar esta Vitis spenortedl@ep Cera ltonic:O44- 24004 Tormutare en a aquente dress pe! Morar -V 1300-21-00 y Sb. 09:0 - 19:00 (9 anexo 292: Collar SS1087468