ONES SISTEMICAS Y ACTUALIZACION MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON UN PARO CARDIORRESPIRATORIO Lic. José A. Lozano Especialista en Cuidados Criticos Intensivos Instructor ACLS y PALS AHA (SATI) Director del PROECRI Lic. Veronica Dimarco Disefio didéctico Introduccién El paro cardiorrespiratorio (PCR) es el cese de la actividad mecanica car- diaca. Se diagnostica por la ausencia de conciencia, de pulso y de ventila- cion. La totalidad de las medidas que se implementan para revertir este esce- nario recibe el nombre de reanimaci6n cardiopulmonar (RCP). Se distinguen dos niveles de complejidad creciente y consecutiva: * Soporte vital basico. * Apoyo vital avanzado (ACLS) * Las acciones realizadas en los primeros minutos de una emergencia son criticas para la supervivencia de la victima. El soporte vital basico incluye el reconocimiento precoz de los signos del paro cardfaco, el ataque cardiaco, el ataque cerebral, la obstruccién de la via aérea por un cuerpo extraiio y que requiere acciones como la reanimacién car- diopulmonar y la desfibrilacién con un desfibrilador externo automatico y que se deben realizar hasta que llegue el servicio de emergencia y contintie con el soporte vital avanzado. La obstruccién de la via aérea por un cuerpo extraiio es una situacion potencialmente mortal que requiere la aplicacién del soporte vital basico. Dado que los depésitos corporales de oxigeno son pequefios, cualquier interrupcién en la captacién de oxigeno por los pulmones resultara en hipoxia-anoxia tisular, en particular a nivel cerebral.42 REVISIONES SISTEMATICAS Y ACTUALIZACION Objetivos * Describir los principios del soporte vital basico segtin las Guias 2020 de la American Heart Association (AHA). * Examinar las causas de obstrucci6n de la via aérea superior por un cuerpo extrafio. * Reconocer la obstruccién leve y grave de la via aérea por un cuerpo extraiio. * Describir las maniobras de desobstruccién. DWTS MoM smal sy ke ri PARO Meee Leela 10} " DETERMINACION DE FALTA DE RESPUESTA ACTIVACION DEL SISTEMA DE EMERGENCIA MEDICA -REANIMACION CARDIOPULMONAR Gireulacién Apertura de la via aérea Respiraciones de rescate Ventilacién con via aérea avanzada Obsiruccién de la via aérea superior Soporte vital basico Segtin las Normas 2020 de la AHA, el soporte vital basico incluye: * Reconocimiento de signos de paro cardiaco, ataque cardiaco, ataque cere- bral y obstrucci6n de la via aérea por un cuerpo extraiio, No considerare- mos el ataque cardiaco y el cerebral por estar fuera de los objetivos de esta Unidad didactica.MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON UN PARO CARDIORRESPIRATORIO. 43 + Reanimacién cardiopulmonar con compresiones tordcicas y respiracién de rescate para victimas de un paro cardiorrespiratorio. + Desfibrilacién en pacientes con fibrilacién ventricular o taquicardia ventri- cular con un desfibrilador externo automatico (DEA) + Reconocimiento y tratamiento de la obstruccién de la via aérea por un cuerpo extrafio. 5 EI soporte vital basico se refiere al mantenimiento de una via aérea permeable y al apoyo respiratorio y circulatorio, sin el uso de otro equipamiento més que los dispositivos de proteccién. En este contexto, se considera adulta a toda persona cuya edad sea igual 0 mayor de 8 afios. Paro cardiaco subito En Europa, el paro cardiaco stibito es una causa de muerte en alrededor de 700 000 individuos por afio. En el momento del primer anélisis del ritmo cardiaco, alrededor del 40% de las victimas de muerte stibita tienen fibrilacion ventricular. Es probable que muchas més victimas tengan fibrilacién ventri- cular o taquicardia ventricular en el momento del colapso, pero que en el mo- mento de registrar el primer ECG su ritmo se haya deteriorado y evolucionado a la asistolia, La fibrilacién ventricular es una despolarizacién y repolarizacién répida y caética; el corazén pierde su funcién coordinada y también la funcién de bombeo de sangre. Muchas victimas de muerte sibita pueden sobrevivir si el testigo (rescata- dor) actiia de inmediato. El tratamiento 6ptimo del paro cardiaco por fibrilacién ventricular son las compresiones toracicas combinadas con respiraciones de rescate mas desfibrilacién eléctrica. Los siguientes conceptos de la cadena de supervivencia resumen los pasos vitales necesarios para una reanimacién exitosa: 1, Reconocimiento precoz de la emergencia y pedido de ayuda: activar el servicio de emergencia médica. Una respuesta precoz y efectiva puede evitar el paro cardiaco. 2. RCP precoz por el reanimador: la RCP inmediata puede duplicar 0 triplicar el indice de supervivencia de la muerte stibita.44. REVISIONES SISTEMATICAS Y ACTUALIZACION, 3. Desfibrilacién precoz: la RCP més la desfibrilacién dentro de los 3-5 minutos del colapso puede derivar en indices de supervivencia tan altos como del 49-75%. Cada minuto de demora en la desfibrilaci6n reduce la probabilidad de supervivencia un 10-15%. 4. Soporte cardiaco avanzado precoz y cuidados posreanimacion: la calidad del tratamiento durante la fase de posreanimacién afecta la evolucién. En la mayoria de las comunidades, el tiempo entre el llamado al servicio de emergentia hasta su arribo {tiempo de respuesta) es de 8 minutos o mas. Du- rante este lapso, la supervivencia de la victima depende del rapido inicio de la RCP por los rescatadores. Las victimas de un paro cardfaco necesitan RCP inmediata. Esto provee un flujo sanguineo pequefo, pero critico, al corazén y al cerebro. También aumen- ta la probabilidad de que un choque desfibrilatorio termine la fibrilacién ventri- cular y el coraz6n podra retomar un ritmo y una perfusion sistémica efectivos. Las compresiones tordcicas son especialmente importantes si el choque no se puede aplicar antes de los 4-5 minutos después del colapso. La desfibri- lacion interrumpe un proceso de despolarizaci6n-repolarizacién descoordinado que ocurre durante la fibrilacién ventricular. Si el corazén atin es viable, sus marcapasos naturales reasumirén su funcién y producirén un ritmo y una cir- culacién efectivos. En los primeros pocos minutos después de una desfibrilacién exitosa, el rit- mo puede ser lento e ineficaz, de modo que puede ser necesario continuar con las compresiones tordcicas hasta que retorne la funcién cardiaca adecuada. El desfibrilador externo automitico analiza el ritmo cardiaco de la victi- ma y dispara una descarga si esta presente una fibrilacién ventricular. El DEA usa indicaciones de voz para guiar al rescatador, analiza el ritmo ECG e informa al rescatador si es necesaria la desfibrilacién. Los DEA son en extremo precisos y aplicardn una descarga solo cuando esté presente la fibrilacién ventricular. ee ee ete 7-10%. Cuando se provee RCP. la declinacién de la supervivencia es mas gradual y promedia 3-4% por minuto. Globalmente, la RCP por un rescatador duplica o tripli- a la supervivencia del paro cardiaco presenciado.MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON UN PARO CARDIORRESPIRATORIO. 45 eteeen Pe Desterocén ——Srvionde Sopra eels oy fmererces —_aanaadoy roca estas post PCEH Pon Premcin dei Avon de ACP de Destonacsn ———_Soprtowtal POR agrontco — equpo ae RCP cad ‘vanessa y pact oe ction pat eter cinco Por 4 Fig. 1 Cadenas de supervivencia para el cardiaco intrahospitalario (PCIH}. Determinacién de la falta de respuesta ‘Ante una victima en colapso, es necesario que el rescatador: 1. Compruebe si el ambiente es seguro tanto para la victima como para él. 2. Determine si la victima responde. No se debe suponer que todos los pacientes en decibito supino y sin movimientos necesitan reanimacion cardio- pulmonar, de modo que es preciso determinar si la victima esta inconsciente 0 no; esto se realiza dandole suavemente una palmada una sacudida mientras se le pregunta: {Est usted bien? 3a. Sila vietima responde: * Se deja en la posicién en la cual se la encontré. Se debe asegurar de que no haya peligro. « Tratar de averiguar qué ha sucedido y obtener ayuda si se necesita. + Revaluarla regularmente. 3. b. Sila victima no responde: activar el sistema de emergencia médica.46 REVISIONES SISTEMATICAS Y ACTUALIZACION Activaci6n del sistema de emergen: Es fundamental que los reanimadores consigan ayuda lo antes posible si sospechan que es un problema cardiaco, como una arritmia o un infarto. Por lo tanto, “amar primero”, no se debe comenzar la RCP primero, sino que se debe pedir ayuda de inmediato, pues la tinica esperanza que esta persona tie- ne de sobrevivir es que pueda ser desfibrilada répidamente. Cuando hay mas de un reanimador disponible, uno de ellos debe comenzar la reanimacién mientras e} otro busca ayuda en el momento en que se ha comprobado que la victima no esta consciente. Reanimacién cardiopulmonar Circulaci6n Palpar el pulso Si no se esté seguro de la presencia de pulso, se deben iniciar los ciclos de compresién-ventilacion. Las compresiones innecesarias son menos perjudiciales que no proporcionar com- presiones cuando sea necesario, Retrasar el inicio de la RCP 0 no iniciarla en un paciente sin pulso reduce las probabilidades de supervivencia. Los profesionales de la salud deben usar el pulso carotideo como signo de circulacién, esta evaluacién no debe tomar mas de 10 segundos. Si el pulso no se siente dentro de los 10 segundos, se procede con las compresiones tordcicas. Para localizar la arteria carétida, se mantiene la cabeza extendida con una mano en la frente de la victima y con dos a tres dedos de la otra mano se loca- liza el cartilago tiroideo {nuez de Adan), estos dedos se deslizan hacia el mismo lado en el que se encuentra el operador y el pulso carotideo podré palparse en el surco entre la traquea y el borde anterior del esternocleidomastoideo. Compresiones tordcicas Las compresiones tordcicas producen flujo sanguineo por aumento de la presidn intratordcica y por compresién directa del coraz6n. Aunque las compresiones tordcicas realizadas en forma apropiada pueden producir una presin arterial sistélica pico de 60-80 mm Hg, la presién diast6lica permane- ce baja y la presién arterial media en la arteria carétida rara ver excede los 40 mm Hg. Las compresiones torécicas generan un flujo sanguineo pequeno, pero critico al cerebro y el miocardio, y aumentan la probabilidad de éxito de la desfibrilacion.MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON UN PARO CARDIORRESPIRATORIO 47 Las recomendaciones del Consenso 2020 basadas en la evidencia para el soporte vital basico en adultos son: « El despachador del servicio médico de emergencia tiene un papel critic en identificar a las victimas de paro proveyendo instrucciones de RCP a quien llama y activando la respuesta del servicio de emergencias. * La duracién de la inmersién es un factor pronéstico clave en la prediccién de los resultados del ahogamiento. * La mecénica de la RCP de alta calidad no ha cambiado. Es la misma, con especial cuidado en una compresién y una profundidad adecuadas, la rela- jacién del trax que permite la recuperacién del diémetro tordcico poscom- presién y evita la ventilacién excesiva. Algunos datos adicionales sugieren una gama 6ptima de frecuencia y profundidad de la compresién. + Los programas de desfibrilacién de acceso pablico que proveen una des- fibrilacién temprana tienen el potencial de salvar muchas vidas si estén cuidadosamente planeados y coordinados. + Son esenciales las compresiones tordcicas efectivas para proveer flujo san- guineo durante la RCP. * Cada vez que se inician o se reanudan las compresiones, el rescatador debe colocar sin demora sus manos ‘en el centro del térax”, * Comprimir el térax a una frecuencia de 100 a 120 por minuto. « Prestar atencién para lograr una compresién de 5 cm de profundidad (en el adulto). » Permitir la relajacién completa del térax después de cada compresién. + Tomar aproximadamente la misma cantidad de tiempo para la compresién y la relajacién. * Reducir al minimo las interrupciones durante las compresiones tordcicas. * No confiar en el pulso carotideo o femoral palpable como indicador de un flujo sanguineo arterial efectivo. La frecuencia de las compresiones se refiere a la velocidad con la cual se hacen las compresiones, no al namero total realizado por minuto. El namero de compresiones efectuadas esta determinado po: * frecuencia48. REVISIONES SISTEMATICAS Y ACTUALIZACION * mamero de interrupciones para abrir la via aérea * respiraciones de rescate * tiempo para permitir el andlisis del DEA Conceptos criticos T i presién de perfusién coronaria (PPC) es la presién (diast6lica) de relajacién aértica menos la presién (diastélica) de relajacién auricular. Durante la RCP, la PPC se correlaciona con el flujo sanguineo miocérdico y el retorno de la circulacién esponténea (RCE) En un estudio en seres humanos, el RCE no se produjo hasta que se alcanz6 una PPC 2 15 mm Hg durante la RCP. Se deben evitar: * Compresiones de mala calidad. * Interrupciones entre las compresiones * Administrar descargas no indicadas. * Anilisis prolongados del ritmo. * Comprobaciones de pulso frecuentes o inapropiadas. * Tardar demasiado en administrar las ventilaciones al paciente. * Mover innecesariamente al paciente. Cada descarga debe ir acompafada de inmediato por una RCP, empe- zando con las compresiones. Técnica de las compresiones tordcicas Los pasos de la técnica de las compresiones toracicas son 1. Arrodillarse al lado de la victima.MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON UN PARO CARDIORRESPIRATORIO 49 2. Colocar el taln de una mano en el centro del térax de la victima.50 REVISIONES SISTEMATICAS Y ACTUALIZACION 4 Fig. 3 Cotocacion del talon de una mano en el. 3. Colocar el talén de la otra mano sobre la primera.MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON UN PARO CARDIORRESPIRATORIO 51 4 Fig. 4 Colocaci6n del talén de la otra 4. Entrelazar los dedos de ambas manos y verificar que la presi6n no se aplica sobre las costillas de la victima. Tampoco aplicar presién sobre el abdomen superior 0 sobre el extremo inferior del esternén 5. Colocarse verticalmente sobre el térax de la victima y con los brazos extendidos realizar las compresiones sobre el esternén, de modo que este se hunda unos 4-5 cm.52. REVISIONES SISTEMATICAS Y ACTUALIZACION 4 Fig. 5 Comprimir el t6rax para lograr wr profundidad excesiva (no mds de 6. 6. Después de cada compresi6n, liberar toda la presién sobre el torax, sin perder contacto entre las manos y el estern6n; repetir las compresiones a una frecuencia de 100 a 120 en un minuto. Combinar compresiones tordcicas con respiracién o ventilacién. 7. Después de 30 compresiones, abrir la via aérea nuevamente con la técnica de extender la cabeza y elevar el mentén.MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON UN PARO CARDIORRESPIRATORIO 53 4 Fig. 6 2 Maniobra de extender la cabeza y el en 8. Ocluir la nariz, con los dedos indice y pulgar de la mano que se halla en la frente. 9. Manteniendo elevado el menton, abrir la boca. 10. Tomar una respiracién normal, colocar los labios alrededor de la boca de la victima, asegurandose de que ha logrado un buen sello. 11. Soplar en forma uniforme, mientras se mira que el trax se eleve, to- mando alrededor de un segundo como en una respiracién normal. Esta es una respiracién de rescate efectiva.54 REVISIONES SISTEMATICAS ¥ ACTUALIZACION 4 Fig. 7 Ventilacién boca a boca. 12. Manteniendo la cabeza extendida y el mentén elevado, retirar la boca y observar el descenso del térax a medida que se exhala el aire. 13. Tomar aire nuevamente con una respiraci6n normal y soplar en la boca de la victima, para lograr en total dos respiraciones de rescate efectivas. Luego, sin demora, colocar las manos en la posici6n correcta y con la técnica ya descri- ta sobre el esternén y dar de nuevo 30 compresiones toracicas 14, Continuar con las compresiones tordcicas y las respiraciones de rescate en una relacién de 30:2. 15, Solo si la victima comienza a respirar normalmente, detener la reanima- cién para volver a evaluarla; no interrumpir la reanimacién por otro motivo. Si con la respiracién inicial no se logra elevar el t6rax como en una respiracién normal, los préximos pasos deben ser: 16. Examinar la boca de la victima y eliminar cualquier obstrucci6n. 17. Comprobar de nuevo que la extensién de la cabeza y Ia elevacion del mentén sean adecuadas. 18, No intentar més de dos respiraciones cada vez, antes de retornar a las compresiones tordcicas.MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON UN PARO CARDIORRESPIRATORIO 55, > si hay més de un rescatador presente, deben intercambiarse cada 5 ciclos, esto es ‘aproximadamente cada 2 minutos, para evitar la fatiga, asegurdndose la menor demora posible durante el intercambio. Relacién compresién-ventilacion Un modelo matematico sugiere que la relacién 30:2 podria prover una mejor correspondencia entre el flujo sanguineo y la entrega de oxigeno. Se recomienda una relacién de 30 compresiones y dos ventilaciones para un solo rescatador tanto para la reanimaci6n de adultos como de nifios fuera del hospital. Esto reducird el naimero de interrupciones en la compresién y la pro- babilidad de hiperventilacién. a. Cudl es el tratamiento 6ptimo del paro cardtaco por fibrilacién ventricular? b. gCudl es el efecto de la desfibrilacién sobre el corazn? ¢. gCudles son los primeros pasos ante una victima en colapso? d. Por qué las compresiones tordcicas aumentan la probabilidad de que la desfibrilacion sea exitosa?56 REVISIONES SISTEMATICAS Y ACTUALIZACION @ © Lomo se determina cudntas compresiones realizar? f. gCudl es la relacién compresin-ventilacién recomendada? ‘ RCP: tnicamente compresiones tordcicas (solo con las manos) ‘Tanto los rescatadores legos como los profesionales de la salud admiten que son reluctantes a realizar ventilacién boca a boca en una victima de paro car- diaco desconocida. En los adultos, el pronéstico de la RCP realizada solo con compresiones torécicas sin ventilacién es significativamente mejor que el pronéstico sin RCP. Si se abre la via aérea, el gasping ocasional y la relajacién pasiva del térax pueden prover algiin intercambio aéreo, Ademés, una baja ventilacién minuto para mantener la relaci6n ventilacién-perfusién normal durante la RCP puede ser lo necesario. * Por Io anterior, el rescatador lego debe ser alentado para que realice solo compre- siones si no puede o no desea proveer respiraciones; sin embargo, debe recordarse que la combinacién de compresiones torécicas y ventilacién es el mejor método de reanimacién cardiopulmonar. Si el rescatador no esta en condiciones de dar respiraciones o no desea ha- cerlo, debe dar compresiones tordcicas solamente: * Las compresiones deberdn ser continuas a una frecuencia de 100 a 120 por minuto. * Detenerse para evaluar a la victima solo si esta comienza a respirar normal- mente; no interrumpir la reanimacién por otro motivo.MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON UN PARO CARDIORRESPIRATORIO 57 * Continuar con la reanimacién hasta: Y Elarribo de personal calificado. ¥ Que la victima comience a respirar normalmente. ¥ El rescatador quede exhausto. Desfibrilacién (DEA) La fibrilacién ventricular es el ritmo mas comtn encontrado en adultos con paro no traumatico presenciado. Para estas victimas, los indices de super vencia son mas altos cuando se realiza la RCP inmediata y la desfibrilacion se hace dentro de los 3 a 5 minutos. La desfibrilacién inmediata es el tra- tamiento de eleccién para la fibrilacién ventricular de corta duracién como la presenciada. Los pasos comunes para operar un DEA en presencia de fibrilacion ventricular son: 1. Colocar el DEA cerca de la oreja izquierda de la victima, ya que permite un mejor acceso a los controles del aparato y es mas facil colocar los electrodos. 2. Encender el DEA 3. Fijar los electrodos del DEA al trax desnudo del paciente (recordar: el DEA se une a los cables de conexién, que se unen a los electrodos del DEA, que se fijan al torax de la victima). Colocar los electrodos uno en el borde esternal superior derecho, directamente por debajo de la clavicula y el otro a nivel del quinto espacio intercostal izquierdo (al lado de la tetilla izquierda) en la linea medioaxilar. 4, Analizar el ritmo con el DEA: los DEA analizan el ritmo del corazén de la victima para determinar si es reversible con descargas. Si el DEA detecta un ritmo reversible con descargas, lo informara a través de un mensaje de voz y un indicador luminoso que aconseja una descarga. Segiin el modelo, los DEA nece sitan alrededor de 5 a 15 segundos para analizar el ritmo. Durante el anélisis no debe haber movimiento del paciente. En muchos dispositivos, al oprimir el botén "Analizar”, el DEA también se carga si el ritmo es el de una fibrilacién ventricular. 5. Administrar una descarga: algunos DEA detectan la fibrilacién ventricu- lar, pero requieren que se oprima el bot6n "Carga" para cargarlos. Alejar a to- dos del paciente y administrar una descarga si esta indicada. Para la fibrilacion ventricular, administrar una descarga. Utilizar siempre una frase para alejarse por seguridad. La seguridad del operador y del testigo circunstancial es critica durante la desfibrilacién. La persona que oprime el botén de descarga es res- ponsable de corroborar que nadie esté en contacto con la victima cuando se administra una desfibrilacién. Después de la descarga o de cualquier mensaje de “descarga no indicada", practicar RCP durante 5 ciclos con una relacién compresiones: ventilaci6n de 30:2 |2 minutos aproximadamente}58. REVISIONES SISTEMATICAS Y ACTUALIZACION 4 Fig. 8 PosiciGn de los electrodos del DEA. Situaciones especiales ‘Antes de fijar el DEA, el operador debe determinar primero si hay situacio- nes especiales que contraindiquen su uso 0 que requieran acciones adi- cionales previas. Los DEA estandares son apropiados para usar en los nifios mayores de 8 aiios, para los nifios de entre 1 y 8 afios se usan paletas pediatricas o en modo peditrico si se dispone. No hay evidencia de recomendacién 0 no recomenda- cion de uso del DEA en los nifios menores de un afio. Sila victima esta en el agua, hay que retirarla y secar el trax. El agua es un buen conductor de la electricidad que puede ofrecer una via de conduccién y lesionar a los reanimadores, ademas de disminuir la efectividad de la descarga. Si el paciente tiene un marcapasos o desfibrilador implantable, no co- locar un electrodo del DEA directamente sobre un dispositivo implantado; en estos casos alejar el electrodo por lo menos 2,5 cm del dispositivo. Si la victima tiene un parche de medicacién transdérmica donde nor- malmente se colocaria un electrodo del DEA, retirar el parche, limpiar la piel y colocar el electrodo en la posicién correcta.MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON UN PARO CARDIORRESPIRATORIO. 59 Secuencia para el uso de! DEA La secuencia para el uso de DEA es: 1. Verificar que la victima y el rescatador estén seguros. 2, Sila victima no responde y no respira normalmente, enviar a alguien por el DEA y pedir una ambulancia 3, Comenzar con RCP. 4, Cuando llega el DEA: Encender el desfibrilador y poner los electrodos. Si hay més de un rescata- dor, se debe continuar con RCP mientras se realizan estas acciones. ‘* Seguir con las indicaciones verbales/visuales. * Asegurarse de que nadie toca a la victima mientras el DEA esta analizando el ritmo. 5, Si esta indicada la descarga: * Asegurarse de que nadie toque a la victima. * Apretar el bot6n descarga (el DEA entregar una descarga automaticamente). mes de voz/visuales. * Continuar segan las directivas de las indica 6. Si la descarga no esta indicada: Retomar de inmediato la RCP, con la relacién 30 compresiones tordcicas-2 ventilaciones de rescate. * Continuar segtin las directivas de las indicaciones de voz/visuales. 7. Continuar siguiendo las indicaciones del DEA hasta ‘* Que arribe personal calificado y se haga cargo. © Que la victima comience a respirar normalmente. © El rescatador quede exhausto.60 REVISIONES SISTEMATICAS Y ACTUALIZACION Algoritmo RCP basica en adultos Conteraracepunacea | ‘Para mantener una RCP de = oe Se eee jodi eos ‘romans 02 tcou teas FS wre se Sao en momen Seca fence eS % a Vesialnanscorce acto fun conto oxpeciatado. = sic n ER Peon conan qu ep: Conte sepia ys ere piso cota en son rae ‘ubiosrart omis. 19 ‘equa y conic? mines as ‘importante! sna, ea a6 undo, buscando ae 22 toe tea conto se ‘Sinohay pt nice REP. Sa tna RP erates con 0 compreires | 2verlacones cane 2mnutase 5 cis. Coreniahasa oe satuyan oa viva cempiecs amcirs 4 Fig. 9 Algoritmo para la RCP basica en adultos. — RCP antes de la desfibrilacién Situaciones especiales A. Ahogamiento El ahogamiento es una causa de muerte prevenible. No hay evidencia de que el agua acttie como cuerpo extra‘io obstructivo, de modo que las maniobras para aliviar una obstruccion de la via aérea no estan recomendadas.MANEIO INICIAL DEL PACIENTE CON UN PARO CARDIORRESPIRATORIO 61 Se retira a la victima del agua répidamente y se comienza la reanimacién lo antes posible. > solo las victimas con signos clinicos obvios de lesién, intoxicacién alcohélica 0 an- tecedente de zambullida 0 trauma se deben tratar como lesién probable de la co- lumna con estabilizacién y posible inmovilizacién de la columna cervical y tordcica. El rescatador solo con una victima de ahogamiento de cualquier edad debe dar 5 ciclos de RCP antes de dejar a la victima y activar el servicio de emergencias médicas. B. Hipotermia Ante una victima con hipotermia que no responde, el profesional de la salud deberd evaluar la respiracién para confirmar el paro respiratorio y examinar el pulso para confirmar el paro cardiaco o la bradicardia profunda durante 30- 45 segundos, debido a que las frecuencias cardiaca y respiratoria pueden ser muy bajas. Si la victima no tiene pulso, se comienzan las compresiones toracicas de inmediato. Si la victima no respira, se inicia la respiraci6n de rescate. Para prevenir una pérdida mayor de calor, quitar la ropa hameda, cubrir a la victima para protegerla del viento y el frio y, si fuera posible, ventilarla con oxigeno humi- dificado y caliente. * Evitar los movimientos innecesarios y transportar a la victima al hospital lo antes posible. Si se detecta fibrilacién ventricular, usar el mismo protocolo que para la victima de un paro cardiaco normotérmico. Si el paciente hipotérmico est en paro cardiaco, continuar los esfuerzos de reanimacién hasta que sea evaluado por personal de reanimacién avanzada. Actividad 2. a, {Cudl es el tratamiento de eleccién contra la fibrilacion ventricular de corta duracin?62 REVISIONES SISTEMATICAS Y ACTUALIZACION b. gEn qué casos esta contraindicado el uso de DEA? ;Qué hacer si la victima estd en el agua? zY si tiene un marcapasos 0 un desfibrilador implantable? éQué conducta se debe tomar en un paciente con hipotermia? Apertura de la via aérea Si la persona no responde, el rescatador debe evaluar si esta respirando de forma adecuada y, para hacerlo, la victima debe estar: * En posicién apropiada. * Con la via aérea abierta. En cuanto a la posicion, es fundamental asegurarse de que el paciente esté en la posicién apropiada. Esto significa que debe estar sobre una superficie plana y firme, en dectibito supino y con los brazos a lo largo del cuerpo. En caso de que se tenga que rotar a la victima y ante la sospecha de que pueda haber ocurrido un traumatismo, la cabeza, el cuello y el tronco deben mante- nerse en linea recta para estabilizar la columna vertebral. El reanimador se debe colocar arrodillado al lado de la victima a la altura de los hombros, para realizar las compresiones tordcicas y la respiracién de rescate. Una vez realizadas las primeras 30 compresiones a la victima, si esta no res- ponde, debe realizarse la apertura de la via aérea. Si la victima no responde, pero tiene respiraciones espontaneas inapropiadas o agénicas, 0 no tiene respi- raciones espontaneas, se procede a abrir la via aérea mediante algunas de las. maniobras de apertura de la via aérea, Las técnicas basicas para abrir la via aérea son: * Maniobra de extender la cabeza y elevar el mentén (véase fig. 6). * Maniobra de desplazar el maxilar hacia delante (maniobra de traccién del maxilar inferior). + Triple maniobra.MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON UN PARO CARDIORRESPIRATORIO 63 4 Fig. 10 Maniobra de subluxacién mandibular. Maniobra de apertura de la via aérea por el rescatador lego La maniobra de extender la cabeza y clevar el mentén es la técnica mas efectiva para abrir la via aérea de una victima inconsciente, siempre que no haya sospecha de una lesién cervical. Esto se logra se la siguiente manera: * Colocar una mano en la frente de la victima, extenderle la cabeza hacia atrés y mantener libre el pulgar y el indice para taparle la nariz si es nece- saria la respiracién boca a boca © Retirar cualquier obstruccién visible liquida 0 sélida de la boca de la vic- tima con los dedos cubiertos con una gasa, incluidas dentaduras postizas desplazadas, pero debe tenerse presente que es aconsejable dejar en su sitio las protesis dentarias que estén bien ubicadas, dado que ayudaran a mantener el contorno normal de la boca y facilitarén la respiracién de res- cate y una mejor adaptacién con la mascara.64 REVISIONES SISTEMATICAS Y ACTUALIZACION * Con los dedos indice y mayor de la otra mano, tomar el mentén (sobre la superficie 6sea) y elevarlo para abrir la via aérea. © El rescatador lego debe hacer esta maniobra tanto en las victimas de un traumatismo como en las de otra causa. * No se recomienda la maniobra de traccién del maxilar inferior para los rescatadores legos, ya que es dificil de aprender y de realizar. s Maniobras de apertura de la via aérea para los profesionales de la salud Comenzar con la maniobra de extender la cabeza y elevar el mentén ya descrita. La maniobra de desplazar el maxilar hacia delante {maniobra de traccién del maxilar inferior) es una técnica que mantiene la posicién neutra de la columna cervical frente a la sospecha de lesi6n y se logra de la siguiente manera: © Colocar una mano a cada lado de la cabeza de la victima, con los codos apoyados en la superficie en que se encuentra acostado el paciente. ‘* Sujetar los 4ngulos de! maxilar inferior y elevarlo con ambas manos. * Si los labios se cierran, retraer el labio inferior con el pulgar. bn ee ee ees segura para abrir Ia via aérea en caso de sospecha de un traumatismo en la columna vertebral. La triple maniobra es una extensién de esta maniobra, donde ademas se debe extender la cabeza y desplazar el maxilar inferior hacia delante con los pulgares para abrir la boca. No debe usarse en caso de sospecha de lesion de la columna vertebral. Respiraciones de rescate Principios Durante los primeros minutos después de la fibrilacién ventricular, las res- piraciones de rescate probablemente no son tan importantes como las compre- siones tordcicas, dado que el contenido de oxigeno en la sangre permanece alto los primeros minutos después del paro cardiaco. Precozmente, después del paro cardiaco, el aporte de oxigeno al miocardio y al cerebro esta limitado mas por la disminucién del volumen minuto cardiaco que por la falta de oxigeno en la sangre.MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON UN PARO CARDIORRESPIRATORIO. 65 Tanto las compresiones como las ventilaciones son importantes para las victimas de una fibrilacién ventricular prolongada cuando se utiliza oxigeno ar- terial. También son importantes para las victimas de un paro por asfixia ~como en el caso de los nifios, el ahogamiento o las drogas- que se encuentran hipoxé- micas en el momento del paro cardiaco. Durante la RCP el flujo sanguineo de los pulmones esté muy reducido, de modo que la relacién ventilacién-perfusién adecuada se puede mantener con voltimenes corrientes bajos y frecuencias respiratorias menores que lo normal. acest eles inne pete eon me alice) 1no solo es innecesaria, sino que es riesgosa porque aumenta la presién intratordci ca, por lo que disminuye el retorno venoso al corazén y reduce el volumen minuto cardiaco. La supervivencia, en consecuencia, disminuye. La ventilacién minuto baja (volumen corriente y frecuencia respiratoria menor que lo normal) puede mantener una ventilacién y una oxigenacién efec- tivas durante la RCP. En la RCP de adultos, un volumen corriente de entre 500 y 600 mL. (6-7 mL/kg) deberia ser adecuado. Se debe evitar dar ventilaciones con grandes volimenes 0 con fuerza, ya que no son necesarias y, ademés, pueden causar insuflacién gastrica y sus compli- caciones. Interrumpir las compresiones tordcicas (para dar ventilaciones de rescate, por ejemplo) puede ser perjudicial en la supervivencia. Dar ventilaciones de rescate en un tiempo menor ayuda a disminuir la duracién de las interrupciones. Los estudios en adultos anestesiados con perfusién normal sugieren que un volumen corriente de 8-10 mL/kg mantiene una oxigenacién normal y una eliminacién adecuada de CO,. Durante la RCP, el volumen minuto cardiaco es = 25% a 33% de lo normal o sea que la captacién de O, y la eliminacién de CO, también estén reducidas. Como resultado, una ventilacién minuto baja puede mantener la oxigenacién y la ventilacion efectivas durante la RCP. La recomendaci6n actual es que: ‘* Cada respiracién de rescate debe darse en un segundo, + Durante la RCP, los voliimenes corrientes de alrededor de 500-600 mL (6 a 7 mL/kg} son suficientes. + Parece razonable usar el mismo volumen corriente en el paciente con un paro cardiaco por arritmia y en el paciente con un paro cardiaco por asfixi66 REVISIONES SISTEMATICAS Y ACTUALIZACION © Con volumen suficiente para hacer que se eleve el t6rax de la victima, pero evitando las respiraciones enérgicas y rapidas. * Cuando esta colocado un dispositivo avanzado en la via aérea (p. ej., tubo endotraqueal, mascara laringea 0 Combitubo"] y se realiza RCP con dos personas, ventilar a 8-10 por minuto sin intentar la sincronizacién de res- piraciones y compresiones. Es decir, efectuar las compresiones tordcicas sin pausa. Cuando se realiza ventilacién sin una via aérea avanzada a menudo se produce insuflacién gastrica. Esto puede causar regurgitacién y aspiracién y, al elevarse el diafragma, se puede restringir el movimiento de los pulmones y disminuir la distensibilidad tordcica. Bl aire entra en el estémago cuando la presion en el esofago excede la presién de apertura del esfinter esofagico inferior. El riesgo de insuflacién gastrica aumenta por incremento de la presién en la via aérea proximal y disminucién de la presién de apertura del esfinter esofagico inferior. Para reducir al minimo el potencial de insuflacién gastrica y sus complicaciones, entregar cada respiracién a un paciente con una via aérea no protegida en un segundo y con un volumen corriente suficiente para producir la elevacién visible del t6rax. Técnica de respitacién boca a boca Los pasos de la técnica de respiracién boca a boca son (véase fig. 7): * Abrir la via aérea con la técnica de extender la cabeza y elevar el mentén. * Ocluir la nariz con los dedos indice y pulgar de la mano que se halla en la frente. * Manteniendo elevado el mentén, abrir la boca. ‘Tomar una respiracin normal, colocar los labios alrededor de la boca de la victima, asegurandose de haber logrado un buen sello. * Soplar en forma uniforme, mientras se mira que el t6rax se eleve, tomando alrededor de un segundo como en una respiracién normal. Esta es una res- piracion de rescate efectiva. Manteniendo la cabeza extendida y el mentén elevado, retirar la boca y observar el descenso del torax a medida que se exhala el aire. Tomar aire nuevamente con una respiracién normal y soplar en la boca de la victima, para lograr en total dos respiraciones de rescate efectivas. Luego, sin demora, colocar las manos en la posicién correcta y dar 30 com- presiones tordcicas.MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON UN PARO CARDIORRESPIRATORIO 67 Si con la respiracién de rescate inicial no se logra elevar el térax como con una respiracin normal, los préximos pasos deben ser: « Examinar la boca de la victima y eliminar cualquier obstruccién. * Asegurarse de nuevo que la extensién de la cabeza y la elevacién del men- ton sean adecuadas. * No intentar més de dos respiraciones cada vez, antes de retornar a las com- presiones tordcicas. Técnica de respiracién con dispositivos de barrera Los dispositivos de barrera deberian tener baja resistencia al flujo de gas, de modo que no impidan la ventilacién. Hay dos tipos de dispositivos de barrera: * dispositivo boca-mascara * mascarilla facial protectora El dispositivo de barrera para ventilacién boca-mascara consta de una mascara transparente con valvula unidireccional. La valvula dirige la insufla- cidn del rescatador hacia la victima, mientras que el aire exhalado de la victima va al exterior, Algunos disponen, ademas, de una entrada que permite la admi- nistracion de O, suplementario, Hay dos técnicas posibles para el uso de este dispositive: * Técnica cefélica: esta técnica puede ser empleada por un solo rescatador cuando el paciente esté solo en paro respiratorio [pero no cardiaco| o du- rante la realizacion de RCP con dos rescatadores. Los pasos de esta técnica son: Y Colocarse detras de la cabeza de la victima. VY Aplicar la mascara sobre la cara, usando el puente de la nariz como guia para la posicién correcta. ¥ Colocar ambos pulgares y la eminencia tenar (porcién de la palma que corresponde a la base de los pulgares) a lo largo de los bordes laterales de la mascara. ¥ Colocar ambos indices debajo de la mandibula y los otros dedos en el Angulo de esta y desplazarla hacia la mascara mientras se extiende la cabeza. ¥ Mientras se eleva el maxilar, comprimir la mascara con los pulgares y Ja eminencia tenar para lograr un sello ajustado.68 _REVISIONES SISTEMATICAS Y ACTUALIZACION v Dar las respiraciones de rescate, mientras se observa la elevacién del térax. ¥ Un método alternativo es colocar el pulgar y el indice de ambas ma- nos sobre la mascara para hacer un sello completo alrededor de los bordes de ella. Los dedos remanentes se colocan en el Angulo del maxilar para elevarlo y extender el cuello. » Técnica lateral: es ideal para realizar RCP con un rescatador, dado que perthite mantener la misma posicién para la respiraci6n de rescate y para las compresiones toracicas. Los pasos de esta técnica son: v El rescatador se coloca al lado de la victima. Y Utilizar la técnica de extender la cabeza y elevar el mentén para la apertura de la via aérea Y Aplicar la mdscara en la cara de la victima, usando el puente de la nariz como guia para la posicién correcta. Y Sellar la mascara colocando el indice y el pulgar de una mano a lo largo del borde superior de la mascara hacia la cabeza de la victima y el pulgar de la otra mano en el margen inferior de la mascara. ¥ Colocar los otros dedos en el borde éseo de la mandibula y elevarla mientras se extiende la cabeza y se eleva el mentén. Y Comprimir firmemente para lograr el sello apropiado de la mascara. v Dar las respiraciones de rescate, mientras se observa la elevacién del térax.MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON UN PARO CARDIORRESPIRATORIO 69 4 Fig. 11 Ventilacién con lamina facial pro Mascarilla facial protectora La mascarilla facial protectora consta de una lamina transparente de plastico © silicona que separa al rescatador de la victima. La apertura de la lamina se coloca sobre la boca de la victima, algunos modelos tienen un tubo corto, en cuyo caso el tubo se inserta en la boca de la victima sobre la lengua.70. REVISIONES SISTEMATICAS Y ACTUALIZACION La técnica de la ventilacién de rescate es la misma que para la respiracin boca a boca. La mascarilla facial protectora debe permanecer sobre la cara de Ja victima durante las compresiones y las ventilaciones. 4 Fig. 12 Ventilacién con dispositive boca Técnica de ventilacién boca-nariz La ventilacién boca-nariz es una alternativa efectiva cuando la ventilacién boca a boca es insatisfactoria por la imposibilidad de obtener un sello apro- piado, no se puede abrir la boca (trismo), la boca esta traumatizada, etc. En la victima por inmersién, mientras se esté rescatandola con la técnica boca- nariz, el rescatador puede comenzar la respiracién de rescate tan pronto como la cabeza de la victima esté fuera del agua Para realizar la técnica se debe: © Abrir la via aérea (maniobra de apertura) y cerrar la boca de la victima. * Hacer una inspiracién normal, sellar los labios alrededor de la nariz de la victima, exhalar en la nariz de la victima. + Permitir la espiracién.MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON UN PARO CARDIORRESPIRATORIO 71 Ventilacién boca-estoma Si bien no hay evidencia publicada sobre la seguridad, efectividad y factibi- lidad de la ventilacién boca-traqueostomia, esta puede usarse para una victima con un tubo de traqueostomia 0 un estoma traqueal que requiera respi- racién de rescate. 5. estoma traqueal es una apertura en la cara anterior de! cuello que se extiende desde la piel hasta la traquea. Cabe recordar que a través de la boca y la nariz de la victima se escapara un volumen significativo de aire, por lo que es necesario sellar la boca y la nariz de la victima con las manos 0 con una mascara facial ajustada. Si la victima tiene colocado un tubo de traqueostomia con un manguito inflado, la pérdida de aire por la boca y la nariz no ocurre 0 es minima. El tubo de traqueostomia puede estar parcial o totalmente obstruido por secreciones, y si estas no se pueden aspirar se lo retira y reemplaza; si no se dispone de un tubo de reemplazo, se debe prover respiracién de rescate sin el tubo a través del estoma. Técnica de ventilacién con bolsa-vélvula-mascara Los rescatadores pueden dar ventilacién con bolsa-valvula-mascara con aire ambiente u oxigeno. * sin una via aérea avanzada, este dispositivo de ventilacién con presién positiva puede producir insuflacién géstrica. Esta unidad consta de: * Una mascara de material transparente para permitir la deteccién de regur- gitacién, con una almohadilla inflable que permite hacer un sello ajustado en la cara, puertas de ingreso en ndimero variable para aspiracién, etc., con conectores esténdares 15/22. El tamafio debe ser el apropiado para la cara del paciente © Una valvula unidireccional, que dirige el aire exhalado de la victima al exterior. * Una bolsa autoinflable, Las bolsas pedidtricas tienen un volumen apro- ximado de 250-500 mL y las de adultos, de 1600 mL. Deben tener una valvula de ingreso de O, que permita un flujo maximo de 30/L min, conec- tores esténdares 15/22 y reservorio de oxigeno para posibilitar la entrega‘72 REVISIONES SISTEMATICAS Y ACTUALIZACION de concentraciones altas de oxigeno, que no pueda obstruirse con material extraiio y que pueda funcionar satisfactoriamente en condiciones ambien- tales habituales y en temperaturas extremas. El éxito de la ventilacion manual depende de: « Mantener la via aérea abierta. + Sellar la mascara al rostro del paciente. © Comprimir la bolsa. * Observar para verificar que el t6rax se eleva con cada ventilacién. La ventilacién con bolsa-vélvula-mdscara requiere instruccién y practica. Los pasos de esta técnica son: * El operador se coloca en posicién cefalica. * Colocar primero la base de la mascarilla en el pliegue entre el labio inferior y el ment6n, y abrir ligeramente la boca. * Colocar el vértice de la mascarilla sobre la nariz, con cuidado de no pre- sionar los ojos. * Con la mano habil, colocar el indice y el pulgar rodeando el vértice de la méscara (en forma de C}, adyacente a la conexién con la valvula-bolsa. Colocar el mayor, el anular y el mefiique por debajo de la rama horizontal del maxilar inferior y, sin comprimir las partes blandas, traccionarlo hacia arriba. De esta forma se evita que en el intento de aminorar las pérdidas alrededor de la mascara se cierre la via aérea superior. La técnica de ventilacién con bolsa-valvula-mascara es mas efectiva cuando se realiza con dos rescatadores entrenados y experimentados. Esto se debe a la difcultad con un solo rescatador de obtener un sello adecuado entre la mascara y la cara mientras comprime la bolsa y mantiene la via aérea abiertaMANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON UN PARO CARDIORRESPIRATORIO 73 La técnica de ventilar con bolsa-valvula-mascara y dos operadores consta de ss siguientes pasos: + Colocarse detras de la cabeza de la victima. Mantener las protesis dentales puede ayudar a que se logre un buen sello con la mascara. + Aplicar la mascara sobre la cara usando el puente de la nariz como guia para la posicién correcta. = Colocar el indice y el pulgar rodeando el vértice de la mascara (en forma de C), adyacente a la conexién con la valvula-bolsa. El mayor, el anular y el meiiique se colocan por debajo de la rama horizontal del maxilar inferior y, sin comprimir las partes blandas, se lo tracciona hacia arriba. Se evita asi que en el intento de reducir las pérdidas alrededor de la mascara se cierre la via aérea superior (técnica denominada de la C y E). * Otra opcién consiste en colocar ambos pulgares y la eminencia tenar (por- cidn de la palma que corresponde a la base de los pulgares} a lo largo de los bordes laterales de la mascara. * Colocar ambos indices debajo de la mandibula y los otros dedos en el ngu- lo de esta, desplazdndola hacia la mascara mientras se extiende la cabeza. ‘* Mientras se eleva el maxilar, comprimir la mascara con los pulgares y la eminencia tenar para lograr un sello ajustado. * El otro rescatador comprime la bolsa. Dar dos respiraciones de rescate cada una en un segundo, mientras ambos observan la elevacién del torax.74 REVISIONES SISTEMATICAS Y ACTUALIZACION 4 Fig. 13 Técnica de ventilacion con dispositivo Las bolsas de adultos tienen un volumen de entre 1000 y 2000 mL. Este volumen es mayor que el que se recomienda para RCP. Si la via aérea esta abierta y hay un buen sello entre la cara y la mascara, el volumen de 500 a 600 ml. se logra comprimiendo la mitad si la bolsa es de 1000 mL y un tercio si la bolsa es de 2000 mL. dad 3. 4, ¢Cudil es la posicién apropiada de la victima para abrir la via aérea? b. gCOmo se debe abrir la via aérea en una victima inconsciente?MANEIO INICIAL DEL PACIENTE CON UN PARO CARDIORRESPIRATORIO. 75 @ © Come se debe abrir la via aérea en una victima con un probable traumatis: ‘mo de la columna vertebral? d. ZEs conveniente la hiperventilacién durante la RCP? Justifique. e. Qué consideraciones espectficas se deben tomar al realizar Ia respiracion de rescate a una victima con un tubo de traqueostomta 0 un estoma traqueal? Ventilacién con via aérea avanzada Cuando la victima tiene una via aérea avanzada, durante la RCP, el rescata- dor que efectéia las compresiones tordcicas debe hacerlo de forma continua a una frecuencia de 100 a 120 por minuto y sin pausas para ventilar. El rescatador que ventila har 8-10 yentilaciones por minuto. Los rescatadores deberdn alternarse cada 2 minutos aproximadamente para evitar la fatiga por la compresién y el deterioro en la calidad y la frecuencia de las compresiones. Obstruccién de la via aérea superior Mecanismo Las vias aéreas son la porcién del aparato respiratorio que tiene a su cargo el paso del aire a través de ellas. La porcién superior o vias aéreas altas estan formadas por la boca, la faringe, la laringe y la traquea (hasta la carina traqueal). Cuando la permeabilidad de la via aérea esta comprometida, la ventilacién (cantidad de aire que entra y sale de los pulmones) puede estar disminuida 0 faltar.76 REVISIONES SISTEMATICAS Y ACTUALIZACION El bloqueo (obstruccién por un cuerpo extrafio) de la via aérea superior (nariz, parte posterior de la boca, area de la laringe) representa la causa mas comin para las emergencias respiratorias. La obstruccién puede ser ocasionada por cualquier estructura anatémica que forme parte de estas vias respiratorias © por un cuerpo extrafio que se aloje en ellas. El bloqueo de las vias respiratorias por la lengua es la causa mas comtin de obstruccién de la via de aire superior en una victima inconsciente, particular- mente sj su cuerpo se encuentra en supinaci6n (recostado sobre la espalda) y el cuelld flexionado, debido a que la lengua esta unida a la mandibula inferior. Cualquier condicién que produzca inconsciencia provoca una obstruccién de la laringe cuando el accidentado cae sobre su espalda y la cabeza se inclina hacia delante (flexionada}. La flexién del cuello {y la falta de oxigeno} determina la pérdida de la tonicidad muscular (se relaja) de la mandibula y hace que la len- gua se afloje y descanse o retroceda hacia la parte posterior de la faringe y sobre la laringe; asi se produce el bloqueo de la via respiratoria. La epiglotis por si sola (0 en conjunto con la lengua) puede también ocasionar el bloqueo de las vias respiratorias superiores. 4 Fig. 14 (Obstruccion de ta via aérea por taMANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON UN PARO CARDIORRESPIRATORIO 77 Causas Las causas de obstruccién son: * Estados de depresién del SNC con nivel de conciencia disminuide. Hay caida de la lengua. Pueden ademis aspirar liquido gastrico y/o retener secreciones bronquiales (por reflejo de la tos disminuido). * Posoperatorio inmediato (anestesia general). * Alcoholismo agudo. * Crisis de epilepsia * Alteraciones psiquidtricas graves. * Medicacién depresora del SNC (drogadiccién, intentos de suicidio). * Traumatismo craneoencefélico * Estados de shock. * Insuficiencia respiratoria, : coma diabético (hipoglucemia) n neuromuscular puede ser: * Aguda: Y Pardlisis de cuerda vocal (posquirtirgica) Y Unilateral (disfon‘a) ¥ Bilateral (insuficiencia respiratoria). * Cronica: V Pariilisis de cuerda vocal (tumor extrinseco] Y Enfermedad de Parkinson. Y Esclerosis lateral amiotréfica ¥ Sindrome de apnea del suefo. ‘A su vez puede ser: * Congénita: estenosis laringea congénita. + Por edema inflamatorio: alérgica (edema angioneurético).78 REVISIONES SISTEMATICAS Y ACTUALIZACION, * Infecciones respiratorias: v v v Faringoamigdalitis aguda por difteria o por estreptococo betahemoliti- co, adenovirus y virus Coxsackie. Absceso retrofaringeo como complicacién de amigdalitis supuradas. Epiglotitis aguda en los nifios producida por Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae. Uaringotraqueobronquitis aguda bacteriana por virus parainfluenza, virus sincicial respiratorio. Inhalacién de gases t6xicos irritantes (fase aguda) Quemaduras traqueales (fase aguda). + Por granulomas: v v Infecciones crénicas: tuberculosis traqueal o laringea. Mecanicas: fase aguda de intubacién traqueal prolongada. * Por traumatismos del cuello 0 toracicos (abiertos 0 cerrados}: edema de mucosa, desgarros mucosos, fracturas de la traquea o de la laringe. * Estenosis fibrosa (traqueal o laringea). * Lesiones tardias posintubacion traqueal prolongada. * Lesiones tardias por quemaduras. * Lesiones tardias por inhalacién de gases téxicos. * Tumores intrinsecos: v v Benignos: angioma traqueal congénito. Malignos: carcinoma de laringe o traqueal. Obstrucci6n de la via aérea por un cuerpo extrafio (OVACE) La obstruccién de los pasajes de aire puede ser el resultado de las siguientes situaciones de riesgo: * Ingesti6n de trozos grandes de alimentos que no han sido masticados apro- piadamente, o deglucién de astillas de huesos o espinas de pescado. * En infantes, alimentos que no pueden masticar; en nifios que juegan mien- tras comen 0 mastican alimentos.MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON UN PARO CARDIORRESPIRATORIO 79 * Consumo de alcohol antes o durante las comidas. El alcohol adormece los nervios que ayudan a la deglucién y aumenta el riesgo de atragantamiento con la comida. * Uso de dentadura postiza: v Las prétesis dentales hacen mas dificil sentir si el alimento se ha mas- ticado por completo antes de tragarlo. Y Dentaduras postizas mal ajustadas, defectuosas 0 con pérdida de dien- tes: no se mastican apropiadamente los alimentos (se tragan). © Comer mientras se habla excitadamente o riéndose; comer muy rdpido. © Caminar, jugar o correr con la comida o con objetos en la boca. Medidas de prevencion Se recomiendan las siguientes medidas de prevencién para evitar la obs- truccién de la via respiratoria por cuerpos extraiios: * Cortar los alimentos en pedazos pequefios, masticar de forma lenta y cui- dadosa, en especial, si se usa dentadura postiza, « Evitar reir y hablar mientras se mastica y traga. « Bvitar ingerir exceso de alcohol antes y durante las comidas. * Evitar que los nifios caminen, corran o jueguen con alimento o cuerpos extrafios en la boca. * Los elementos con los que juegan los infantes y los nifios deben ser lo suficientemente grandes, de manera que no puedan tragarse ni causar atra- gantamiento. * Los padres deben asegurarse de que los juguetes no tengan piezas peque- fias que se puedan desprender. © Mantener fuera del alcance de los bebés y nifios pequefios objetos como canicas, cuentas, monedas, botones, bolitas, tachuelas, entre otros. Evitar alimentar a los infantes y nifios pequefios con productos que no puedan masticar completamente y que podrian estancarse en las vias res- piratorias superiores, como uvas (particularmente la cascara), palomitas de maiz, nueces, verduras crudas (p. ej., brécoli, lechuga), entre otros. Se debe evitar, también, darle a los nifios o infantes caramelos o dulces pequefios 0 redondos que facilmente puedan pasar a la faringe y ocluir esta via.80 REVISIONES SISTEMATICAS Y ACTUALIZACION * Al servir la comida a los nifios, cortar en trozos pequefios aquellos alimen- tos que puedan obstruir las vias respiratorias, como las salchichas. * Los infantes solo deben consumir alimentos molidos (p. ej., alimentos para bebés}, de manera que no tengan que masticarlos. * Vigilar al bebé o al nifio cuando come. Evitar que coma muy répido y tratar que se mantenga sentado en la mesa. Se recomienda que los nifios peque- fios se;sienten en una silla alta para comer. Reconocimiento Para una primera ayuda eficaz (evitando asi complicaciones médicas y has- ta la muerte}, es necesario que el primer respondiente pueda reconocer de inmediato aquellas emergencias que involucren la obstruccién de las vias res- piratorias por un cuerpo extraiio. En este sentido, es de vital importancia saber diferenciar esta emergencia de otras condiciones que también ocasionan insu- ficiencia respiratoria sibita, pero que deben tratarse de modo distinto. Entre estas condiciones se incluyen: * Emergencias médicas o enfermedades repentinas, como la apoplejfa, el ata- que cardiaco y la dosis excesiva de drogas. * Otras condiciones, como el laringoespasmo, el edema laringeo y el tumor obstructivo. En estos casos también se produce una obstruccién en la parte superior de la via respiratoria, pero tiene que tratarse de forma diferente de la utilizada en los casos de obstruccién del pasaje ventilatorio ocasiona- do por un cuerpo extraiio. Obstruccién parcial de la via respiratoria (leve) Los cuerpos extrafios pueden causar una obstruccién parcial o completa de la via respiratoria. Cuando la via de aire se encuentra parcialmente obstruida, la victima puede lograr un intercambio de aire adecuado o deficiente. Por lo regular, cuando el intercambio de aire es adecuado, la victima puede toser con fuerza. Mientras se mantenga este intercambio adecuado de aire, se le debe permitir que continte tosiendo de manera que pueda expulsar de forma natural el objeto extrafio que bloquea su via de aire. Por lo general, forzando la tos es posible expulsar el objeto extraiio (alimento). ‘Ademés, en la victima con un bloqueo parcial puede fluir aire a través de las cuerdas vocales, de modo que es posible que pueda hablar. Segin se mue- va el aire a través de esta via de aire estrecha, se podra escuchar un sonido respiratorio silbante. Este tipo de ruido respiratorio puede ser el resultado de la inflamacién o espasmo a lo largo de la via respiratoria inferior. Posible- mente, también se escuche un ronquido, el cual puede ser ocasionado por la obstrucci6n de la lengua en la porcidn trasera de la faringe. También, durante una obstruccién parcial se puede oir un gorjeo (gorgoteo 0 borboteo), probable-MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON UN PARO CARDIORRESPIRATORIO. 81 ‘mente inducido por un objeto extraiio alojado en el pasaje de aire o por liquidos _=sangre que obstruyen esta via. Por dltimo, el rescatador debe estar alerta por ‘== sonido respiratorio, posiblemente provocado por el espasmo de la laringe (0 ‘=aja de vor). La victima puede colocar sus manos alrededor de la garganta como una sacci6n natural de atragantamiento. Esta accién representa el signo universal ‘Ge distrés durante las emergencias respiratorias que involucren la obstruccién las vias respiratorias. Aun cuando la victima puede respirar durante este tipo de emergencia respiratoria, es posible que manifieste signos de cianosis en la ‘piel, ldbulos del oido, nacimiento de las ufias, mucosas o lengua. La respiracién Gel accidentado continuamente cambia desde cerca de lo normal hasta aquellas ‘gue se efecttian con dificultad. Casi siempre, una victima con un adecuado intercambio de aire que pueda toser o hablar también tiene suficiente aire que ‘entra hacia los pulmones, de manera que puede respirar y recibir oxigeno para los tejidos corporales. * El rescatador debe mantenerse cerca de la victima con un atragantamiento parcial y motivarla a que continie tosiendo a fin de que expulse el cuerpo extraiio de sus vias de aire. Si la tos persiste, es necesario activar el sistema de emergencias mé- dicas. Obstruccién completa de la via respiratoria (grave) Al principio, puede haber un intercambio deficiente de aire o el inter- cambio adecuado puede convertirse en inadecuado. Un mal intercambio de aire durante la obstruccién parcial del pasaje de aire debe tratarse como una obstruccién completa. En estas situaciones, se evidencian una tos débil ineficaz, un sonido respiratorio agudo y cianos El reconocimiento de la obstruccién total de la via respiratoria por un cuer- po extrafio se manifiesta inicialmente por una victima consciente atragantada que no puede respirar y se le hace imposible hablar o toser. La victima consciente con obstruccién completa de la via aérea suele aga- rrarse el cuello entre el pulgar y los dedos de la mano (con una o ambas ma- nos) y abrir la boca ampliamente en un esfuerzo por respirar. En las victimas inconscientes, no se observan movimientos tordcicos entre otros signos de respiraci6n espontanea adecuada. En los adultos, esta emergencia suele ocurrir cuando la victima esté comien- do o ha terminado de hacerlo. Ademés, la persona con una obstruccién comple- ta puede presentar una tos débil e ineficaz y emitir sonidos agudos (como silbidos asperos) durante la inhalacién. Posiblemente, presente cianosis (co- lor azulada, gris 0 con aspecto de ceniza en la piel, base de las uiias e interior de la boca) y haga un esfuerzo exagerado por respirar (sin intercambio de aire entre los pulmones y el ambiente).82 REVISIONES SISTEMATICAS Y ACTUALIZACION > esta es una emergencia de vida o muerte y el rescatador debe actuar de inmediato. Se debe activar el sistema de emergencias médicas puesto que, en poco tiem- po, el oxigeno de los pulmones se habré agotado porque la obstruccién de la via respiratoria impide la entrada de aire a los pulmones, el cerebro del accidenta- do se tornara anéxico (no Megara oxigeno), perderé el conocimiento (dentro de 3 a4 minutos) y morird pronto, de no recibir la primera ayuda correspondiente Secuencia de OVACE en los adultos En las obstrucciones de los pasajes aéreos producidos por infecciones, enfer- medades, reacciones alérgicas, accidentes, entre otras causas anatémicas (que no sea la lengua del accidentado inconsciente), se deben hacer los arreglos necesarios para el transporte inmediato de la victima hacia la sala de emer- gencias médicas del hospital mas cercano, puesto que en estas situaciones de emergencia se requieren aplicar medidas avanzadas para el mantenimiento de la vida. Si la victima logra hablar (aunque sea dificultosamente), significa que su via aérea no se encuentra totalmente obstruida. En este caso se la intentard cal- mar, pedirle que junte aire y tosa fuerte (repetir hasta que expulse el objeto que causa la obstruccién, no pueda emitir sonidos o caiga inconsciente}. Si la victima no logra contestar a la pregunta (o solo gesticula), se realiza lamaniobra de Heimlich hasta que expulse el objeto que causa la obstruccién 0 pierda la conciencia. Para realizar la maniobra de Heimlich el operador se debe colocar detras de la victima y, una vez a sus espaldas, posicionandose de lado respecto a esta, desde atras, rodearla con sus brazos, paséndolos por debajo de los brazos del afectado. Empuiiar una de las manos y ubicarla entre el ombligo y el esternén del individuo (més arriba del ombligo, pero sin tocar los huesos del pecho) y colocar la otra mano abierta sobre la mano empuiiada. Una vez posicionado correctamente, proceder a realizar golpes en direccién posterosuperior, desde la ubicacién inicial de las manos (hacia el operador y ha- cia arriba). Estos golpes deben ser fuertes y répidos para que se produzca algo similar a la tos y se expulse el objeto (se debe aumentar la presi6n intraabdomi- nal, a tal punto que el diafragma ascienda explosivamente y aumente la presién intratordcica e intrapulmonar, en forma equivalente al mecanismo de la tos). Bl operador debe detenerse una vez que la victima expulse el cuerpo extra- fio y vuelva a respirar normalmente, 0 quede inconsciente. Si la persona esta inconsciente, posicionarla con cuidado en el suelo (boca arriba) y comenzar con las maniobras de RCP.MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON UN PARO CARDIORRESPIRATORIO 83 Se deben considerar algunos casos especiales como el de los obesos (en los ‘cuales los brazos del operador no logran rodear el abdomen) y las embara- zadas. En estas situaciones la maniobra sera igual, con la salvedad de que se ‘colocaran las manos en la mitad del pecho de la victima {el mismo punto donde Sc ubiearian las manos para realizar las compresiones tordcicas en un adulto), ‘en vez de posicionarlas en su abdomen. En los obesos extremos (en los cuales los brazos tampoco logran rodear el pecho de la victima), en ver.de la maniobra de Heimlich se debe colocar a la Sictima de espaldas en el suelo y realizar el equivalente al masaje o compresio- thes cardiacas, hasta que esta expulse el cuerpo extrafio 0 caiga inconsciente, En ‘este tiltimo caso se continuaré con la secuencia normal de RCP. 4 Fig. 15, ‘Maniobra de Heimlich. Manejo OVACE en los lactantes El lactante no realizaré el gesto universal de asfixia, por lo que el operador se deberd basar en lo que ve y oye: + incapacidad de llorar 0 emitir sonidos| REVISIONES SISTEMATICAS Y ACTUALIZACION * gemidos o Ianto agudo * dificultad para respirar © color azul de labios o mejillas En estos casos se deben realizar maniobras de desobstruccién. ‘ Para realizar la maniobra de desobstruccién en los lactantes se requiere: © Colocar al lactante en el antebrazo del operador con la cabeza hacia abajo. Procurar realizar una sujecién firme de la cabeza con la mano, afirmando las partes duras de esta, pero sin tapar la boca. * Apoyar el antebrazo, con el lactante, sobre su muslo. * Golpear 5 veces con la palma de la mano libre, firmemente y en direccién descendente, entre las escapulas del lactante (en la espalda, entre los hom- bros, sin golpear el cuello ni la cabeza) * Colocar al lactante de espalda en el antebrazo, con la cabeza hacia abajo. Procurar sujetarla firmemente con la mano. * Apoyar el antebrazo, con el lactante, sobre el muslo del operador. * Realizar 5 compresiones, con la mano libre, en el centro del pecho del lactante, iguales a las compresiones toracicas realizadas en la RCP del lac- tante. Se debe detener la maniobra una vez que la victima expulse el cuerpo extra- io (un pedazo de carne, un juguete, una placa, etc.) y vuelva a respirar normal- mente 0 caiga inconsciente. Si el lactante cae inconsciente, posicionarlo con cuidado sobre una mesa dura y firme (boca arriba), pedir ayuda y comenzar con las maniobras de RCP. Se debe continuar con estas maniobras hasta que llegue la asistencia médica o la victima responda La diferencia con las maniobras normales de RCP es que antes de cada ven- tilacién el operador debera mirar en la boca de la victima en busca del cuerpo extraiic Solo se debe sacar el cuerpo extrafio si se alcanza facilmente con los dedos. Si se puede ver el objeto pero estd muy adentro, no se debe intentar retirarlo, sino con- tinuar con las ventilaciones.MANEIO INICIAL DEL PACIENTE CON UN PARO CARDIORRESPIRATORIO 85 a. ¢Por qué la lengua es la causa mas comtin de obstruccién de la via aérea superior en una victima inconsciente? 3b, Mencione algunas situaciones de riesgo que pueden provocar la obstruccién del pasaje de aire por la via aérea superior. © Qué conducta toma ante la obstruccién parcial de la via respiratoria? ¢Y ante la obstruccion completa? Conclusiones A modo de conclusién de esta Unidad didactica destacamos los siguientes aspectos: * Las compresiones tordcicas efectivas son esenciales para proveer un flujo sanguineo adecuado durante la RCP. * Las compresiones tordcicas deben ser la prioridad y la accién inicial de la RCP en el paciente adulto. * Los esfuerzos para reducir el intervalo entre el paro y la desfibrilacién potencialmente pueden mejorar la supervivencia en los dos émbitos: el extrahospitalario y el hospitalario, * Durante la RCP se recomienda una relacién de 30 compresiones y dos ventilaciones.86 REVISIONES SISTEMATICAS Y ACTUALIZACION * La RCP solo con las manos debe recomendarse a todo reanimador lego y no debe dejar de intentarse en toda victima con sospecha de sindrome de descompresién agudo (SCA). No hay ningiin trabajo cientifico que demuestre Ja superioridad de la RCP convencional frente a la RCP usando solo las manos con reanimadores le- gos en un SCA presenciado antes de la llegada del servicio de emergencias médicas. é Lecturas sugeridas Berg R, Hemphill R, Hazinsky MF, et al. 2015 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: Part 5 Adult Basic Life Support. Circulation 2015;122;S685-S705 Gufas 2015 y 2020 sobre reanimaci6n cardiopulmonar y atencién cardiovascular de ur- gencia. Sayre MR, Berg RA, Cave DM, Page RL, Potts J, White RD. Hands-only (compression- only) cardiopulmonary resuscitation: a call to action for bystander response to adults who experience out-of-hospital sudden cardiac arrest: a science advisory for the public from the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee. Circulation 2008;117:2162-7. Yang Z, Li H, Yu T, Chen C, Xu J, Chu Y, Zhow T, Jiang L, Huang Z. Quality of chest compressions during compression-only CPR: a comparative analysis following the 2005 and 2010 American Heart Association guidelines. Am J Emerg Med 2014 Jan;32(1):50-4.