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  • Modelo de Fichas de Salud

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    Kathy Calcina
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    MODELO DE FICHAS DE SALUD (1)

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    DECLARACION JURADA DE PERTENECER A GRUPO DE RIESGO POR PROPAGACION DEL COVID-19 Yo, Jorce Euriave MAgin Gonzaces . identificado con DNI N°A23BQS04 — con niimero de celular 481654321 adserito a la (Subgerencia y Gerencia de) ODPEAREQUIPA_/__ODPEAREQUIPA__, ocupando el cargo de: COORPINALOR _DGTRITAL —Tcuyas tunciones las desarrollo en la (indicar la Sede de trabajo) _ ODPE AREQUIPA, bajo el irrestricto respeto del derecho ala intimidad que la ley me contiere y con caracter de confidencialidad, declaro lo siguiente: Marque con una “X" si presenta algunas de las siguientes condiciones de salud” Edad mayor a 65 afios | Cancer [ Hipertensién Arterial [ Obesidad con IMC de 30 0 mas Diabetes mellitus, tipo 1 y tipo 2 ‘Afecciones cardiacas, tales como insuficiencia cardiaca, enfermedad de las arterias coronarias o miocardiopatias. Enfermedad cerebrovascular (infarto o hemorragia cerebral). Enfermedad renal erénica Enfermedad pulmonar crénica: Enfermedad pulmonar obstructiva crénica, fibrosis quistica, fibrosis pulmonar, hipertensién pulmonar, asma Personas inmunodeprimidas (sistema inmunitario debilitado) por inmunodeficiencias primarias, uso prolongado de corticosteroides u otros medicamentos inmunosupresores. [Receptores de trasplante de érganos sdlidos 0 oélulas madre sanguineas. ‘Sindrome de Down Infeccién por VIH Embarazo ‘Madre en periodo de lactancia (hasta el 1 afio del bebe ‘Otros que establezca la Autoridad Sanitaria Nacional frente a fuluras evidencias sl xX b

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