"NEJORAMENTO VIVIENDA RURAL EN CENTRO POR, LAGO DEL COLCA (CHICHAS)— DISTRITO CALLALL CENTRO POBLADO CUNIRCA - DISTRITO DE LLUTA; CENTROS POBLADOS COLCA, PALA PACTA'Y OTRO - DISTRITO DE SAN ANTONIO DE CHUCA; CENTRO POBLADO GHAMPETERA - DISTRITO DE "YANQUE - PROVINCIA DE CAYLLOMA- DEPARTAMENTO DE AREQUIPA™ ‘CONVENIO NE 2662020-AREIVIRVUIPAVR ANEXO 02 Ficha de Sintomalogia COVID-19 Para Regreso al Trabajo Declaracién Jurada |e recbido explcacin del objetivo de est evaluacion ye comprometo aresponder con ia verdad rnoresn ota atic, acs [Apallidos y Nombres: Za Hea Mors _ Mpwbiod live de abn Ba TLE recs Nimero(ecluan 93 37 97 BSS len os ultimos 14 as calendario ha tenide alguna de los sintomas siguientes: 1. sencaci6a de alzatermicaofiebre 2 Tos, estornudos odficultad para respirar [3 Dolor de garganta Ia congestignosecrecién nasal 5. Expectoraciénoflema amarillaoverdosa |. Pérdida de ofatoo pérdida del gusto 17. Dolor abdomina, nauseas o darrex ls Dolor anel pecno lo. oeserientaciino confusén 0, Coloracin azul ents labios st. std tomando alguna medicion (dstalle) Enos skims 14 dias calendario ha tenide algun de los tintomas siguientes: 2 Ha viaiado al exterior sa vistado un establecimiento de salud No. |: Ha tenido contacto con persona{s) con un eas sospechosor a canfirmadas de COVID-19 ¥ x [Tene los sfuientesfactores de eso: hs. edad nayoraeoatios 2. Hipertensin arterial a. enfermedad cardiovascular (especificar) [scarcer 5. iabotesmelitus 6. Asma 7. Enfermedad pulmonar crénica ls insificiencia renal cxinica a. Enfermedad o tratamiento inmunosupresor 0. Obecidad con IMC 40a més |rodos los datos expresados en esta cha constiye declaacinjurade de mi parte He sido informado que de omit falsearnformaciin puedo perjudicar la salud dems companeres, ylamlapropia, loc ld constitu una fata grave ala salud pblicaasumo sus consecuoncia. — Fir Bees -‘ME ORAMMENTO VIVENDA RURAL EN CENTRO POB, AGO DEL COLCA (CHICHAS| - DISTRITO CALLALL CENTRO POBLADO CURIRCA - DISTRITO DE LLWUTA;CENTROS POBLADOS COLGA, PALA PAGTA'Y OTRO - DISTRITO DE SAN ANTONIO DE CHUCA, CENTRO POBLADO CHAMPETERA- DISTRITO DE ‘YAMQUE- PROVINCIA OE CAYLLOMA” DEPARTAMENTO DE AREQUIPA” ‘CONVENIO NE 268-2029 ARENVVUIPHVR. ANEXO 02 Ficha de Sintornalogia COVID-19 Para Regreso al Trabajo Declaracién Jurada ie ecb explain del objetivo de esta evaluaciGny me comprometo a responder confa verdad Empresa o Enid Paba uc lApelidos yNombres: Zara wee Queso et vilfanio [rea de tabayo: bu: JopSHL TS [Dreccén: Minsroteiell os SE BI ye B ln os timos 14 dias calendario ha tenido alguno de los sintomas siguientes sino h. Sencacin de lea stricaofebre Zz 2. Tos, estorudes a aificultad para respirar olor de garganta lacongestién osecrecién natal s. expectoracién o flemaamaila overdosa [5 Pérdida de olfato opérdida del gusto 7. Dolor abdomina,nauseas odliarea [2 bolorenel pecno la. oesorientacién o confusisn 10. Coloracen azul en os labios 11 Est tomando alguna medicién (detalle) Enos tkimos 14 dias calendario ha tendo alguno de los sintomas siguientes: sino Ha tendo contacto con personals) con un casos saspecharot oconfirmados de COVID-19 Zz |. a visjado al exterior a Ha visitado un establecimienta de salud iene los sifutentesfactores de resgo: Is. edad nayora soars 2 Hipertension atrial, 5. entermedad cardiovascular (especticr) |s cancer 5, labates melitus Is asma 7. Enfermedad pulmonar erica 5. tnsifiienca renal erdnica 19. Enfermedad o tratamiento inmunosupresor 10, Obecidad con IMCde 40a mis Irodos los datos expresados en esta ficha canstituye declaacin jurada de mi parte Ie sido nformado que de omitrofalsear informacion puedo perjuicarla salud de mis companeros,yIamia propia, lo cual |e constituir una falta grave aa salu pbc, asumo sus consecuencias. ec sia WZ:“MEJORAMIENTO VIVENDA RURAL EN CENTRO POB, LAGO DEL COLCA (CHICHAS)- DISTRITO CALLALLI: CENTRO POBLADO GURIRCA - DISTRITO DE LLUTA; CENTROS POBLADOS COLCA, PALA PACTA Y OTRO - DISTRITO DE SAN ANTONIO DE CHUCK, CENTRO POBLADO CHAMPETERA -DISTRITODE ‘YANQUE - PROVINCIA DE CAYLLOMA- DEPARTAMENTO DE AREQUIPA ‘CONVENIO NE 268 2026-ARENVUPHVR, ANEXO 02 Ficha de Sintomalogia COVID-19 Para Regreso al Trabajo Declaracién Jurada ie redbido explicacion del objetivo de esta evaluacdn ye comprometo a responder conta verdad seme Lepacen Caadeues Clorglie Caley Direccon: miners eon g 9 27 9 70 LT En ls ities 18 as calendario ha tenidoalguno de los sintomnas siguientes: sino 1, Sencacin de alza térmica flabre 2-Tos,estomudes.difcatad para resprar [Dolor de garganta \ACongestién o secrecién nasal 5. Expectoraién oflema amarilao verdosa I. Pérdida de olfato pla del gusto 17. Dolor abdomins,nauseeso dares Is Dolor ene! pecho '2.Desorientaciin o confusion 10, Caloracién azul en os labios [1 std tomando alguna medicib (detalle) ln los tims 14s calendar ha tenidoalguno de las sintomas siguiantas: si__wo 1. Ha tenia contacto con personals} con un casos sospechotos o confirmados de COVID-19, [2 Ha visjado al exterior z, [3 Havisitado un establecimiente de salud [iene os sfulents factores de riesgo: edad nayora soatios . Miperensién aneral .ervermedad cardiovascular lespecticar) Is. cncer 5. oiabetes melitus jo. Asma 1. Enfermedad pulmonar erénica le isiticiencia renal erica ls. Enfermedao tratamiento inmunasupresor lo. becdac con NC de 2. ms [Todos os datos expresados en asta fcha constitu declaraciénjuradade mi parte, He sido informade que de omit faisearinformacién puedo perjudicarlasalud de mis compafieres, la mia pron de constituirunafaltagrave al slud pabliea, sumo sus cance Toca Fecha Fema"MEJORAMIENTO VIVIENDA RURALEN CENTRO POR. LAGO DEL COLCA (CHICHAS} DISTRITO CALLALL! CENTRO POBLADO CURIRGA -DISTRITO DE LLUTA; CENTROS POBLADOS COLCA, PALA PACTAYY OTRO - DISTRITO DE SAN ANTON DE CHUGA: CENTRO POBLADO CHAMPETERA DISTRITO CE "YANQUE - PROVINCIA DE CRYLLOMA.-DEPARTANENTO DE AREQUIPA" ‘CONVENIO NE 2682120-ARENMVUPRVR ANEXO 02 Ficha de Sintomnalogfa COVID-19, Para Regreso al Trabajo Declaracién Jurada He recisdo explicaciin del objetivo de esta eveluacén y me comrometo aresponder con Ta verdad Empress oEnidadPabliea 7 ieee octidosynomires: F, HopS WiLea Pusenwo cea de trabajo: wi se Ssyrey Diese CPSEVI0 MOR Nar lular} en os dims 14 dias clendaria ha tonidoalguno de os sintomas siguientes: 1. Sencacién de alza txmicaofebee 2. Tos, estornudosofiulted para respira 1. Dolor de garganta lacongestisn osecrecén nasal 5. expectoracéno flemaamarilaoverdosa [5 Pardida do offato 0 pérdida del gusto [7 Dolor abdomine, nausees odiaerea ls botoren el pecho '.Desorientaciino confusién 10. Coloracin azul eos labios 11 €sté tomando alguna medicién (detalle) Enos ikimos 14 dis calendario ha tendo alguno de los sintoma sgulentes: si__No. 1. Ha tenido cantata con persona(s) con un casos sospechotos o.cnfirmados de COVID-19 [2a visiade al exterior [sa visitado un establecimienta de salud [Tene los sfuientes factors riesgo: hk. ede nayora soatios L Hipertensis arterial enfermedad cardiovascular (specifica) Js. cancer 5 biabotee mellitus ls. Asma 7. Enfermedad pulmonar crénica ls tnsificiencia renal crénica Io. Enfermedad o tratamiento inmunotupresor Isp. Obecidad con IMC 403 més lrodos los datos expresados en esta ficha eonstitue declaracinjurada de mi parte Ie side informado que de omitirfalsearinformacién puedo perjudicar la salud de mis compaferos,ylariajpropi, lo cual [de constitur una falta grave ala salu plc, asuma sus consecuencia. lrechasodant — Rt Firma (Lk"MEJORAMIENTO VIVEENDA RURAL EN CENTRO POB.LAGO DEL COLCA (CHICHAS)-CISTRITO CALLALL CENTRO POBLADO CURIRCA -OSTRITO DE LLUTA; ENTROS POBLADOS COLCA, PALA PACTAY OTRO - DISTRITO DE SAN ANTONIO DE CHUCA: CENTRO POBLADO CHAMPETERA -DISTRITO DE "YANQUE- PROVINCIA DE CAYiL OMA - DEPARTAMENTO DE AREQUIPA ‘CONVENIO NE 26-2029 ARENMVUPHVR. ANEXO 02 Ficha de Sintomalogia COVID-19 Para Regreso al Trabajo Declaraci6n Jurada_ fe edo expliai deojevo de sa evaluat ye comorometoaresponder oa eiad liselicesyontres: Yieain (Pera LEs le Meio \Area de trabajo: DN Lies Dreciin. Caco rs Moka Wave Gen En lo ukimos 28 dias calendar hatenidoalguno de lor sintomas siguientes: js. sencacia de lea rica ofebre 2. Tos, estornudos aificultad para respirar Dolor de garganta l.congestisn osocrecién nasal 5. expectoraisn oflema amarilaoverdosa 6: Pérdida de olfato opérdida del gusto 17. Dolor abdomina, nauseas o darrea ls Dolor enel pecho >. bescrientacién a confusién ho colorecién azul entos labios 1. Est tomando alguna medicién (etal) ln los uhimos 18 dia clandarlo ha tenido alguna de los sintomae siguientes: sno. 1. Ha tnido contacto con personals) con un casos sospechosos aconfrmados de COVIO-29 2 Ha vajado al exterior 5. Ha wstado un establecimiento de salud x Irene los sifulentes factore de resgo: 1. Edad nayor a afios 2 Hipertension arterial I. enfermedad cardiovascular (especticer) Is cincer |. iabeteemelitus ls asma 7. Enfermedad pulmonar erica ls. insificiendia renal xbnica 1. Enfermedad o ratamionto inmunosupresor 10. Obecidad con Mc de 40.9 més [Todos los datos expresados en esta fica constituyedeclaraciénjurade de mi parte He sido informado que de omit o falsear informacion puedo perjudiarla salud de mis compaieros,y lama propa ocual de constituiruna falta grave ala salud pla, asumo sus consecuancias. ene: cy 2-202 — firma pleew BD"ME JORAMENTO VIVIENDA RURALEN CENTRO POB, LAGO DEL COLCA (CHICHAS) - DISTRITO GALLALLL CENTRO POBLADO CURIRCA - DISTRITO DE LLUTA, CENTROS POBLADOS COLCA, PALA PACTA Y OTRO. DISTRITO DE SAN ANTONIO DE CHUCK; CENTRO POBLADO CHAMPETERA. DISTRITO DE ‘ANQUE:- PROVINCIA DE CAYLLONA DEPARTAMENTO DE AREQUIPA ‘CONVENIO NE 258-2120-ARENMMWUIPHVR ANEXO 02 Ficha de Sintomalogla COVID-19 Para Regreso al Trabajo Declaracién Jurada |e recbido expicacidn del ebjstivo de esta evaluscion y me comprometoa responder cana verdad potas alee Heaylve Keres Firaand's asus ade tai ox [Direccién: Casetio Mo Ka : Dithite Vata ‘Namero (celular): [en os utimos 14 dias calendar ha tendo alguno de los sintomas siguientes: h. sencacién de sea termica a fiebre 12 Tos, estoruros a dfcultad pararespior [Dolor de garzanta la congostiin osecrecion nasal [5 expectoraién oflema amarilla overdosa is. Pérdida de olfato opérdida cel gusto [7 Dolor abdomina,nauseaso ares la dolar enel pecho 'o. Desorientacino confusion jo. colaracién zu entos labios 1st tomande alguna medicién (detale) len os ukimos 14 dias calendar hatenidoalguno de los sintomas siguientes: sno. 1. Ha tendo contacto con personals) con un casas sospechosos ocanfrmadis de COVIO-18, b.Haviaiado al exterior I. Havisitado un establecimiento de salud iene lor sifuientes Factores de riesgo: h. edadnayorasoafios b tipertensién atrial, I. enfermedad cardiovascular (expecticae) la. céncer 5 Oabates metitus Is Asma I. enfermedsd pulmonar crénica la insificiencia renal erica lo. Enfermedad o watamiento inmunasupresor jo. Obecidad con IMC de ams [Todos los datos expresados en esta ficha constituye daclaraciénjurada de mi part. Ie sido informado que de omitiro alsearinformaci6n puedo perjuicarla salud de mis compatieros,ylamia propa, lo cual [ee constiturunafalta grave a asad publica, asumo sus consecuencias. ech Fi: LK