FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1 4-Jan-2020 sukarmi
2 4-Jan-2020 suprehatin
3 4-Jan-2020 winarmi
4 4-Jan-2020 kartinem
5 4-Jan-2020 ratih
6 4-Jan-2020 farida
7 4-Jan-2020 wenti
8 10-Jan-2020 wainem
9 10-Jan-2020 harni
10 10-Jan-2020 yunaningsih
11 10-Jan-2020 tukiran
12 10-Jan-2020 yanti
13 10-Jan-2020 ngatini
14 11-Jan-2020 perinem
15 11-Jan-2020 tintin
16 11-Jan-2020 dami
17 11-Jan-2020 kasno
18 11-Jan-2020 narno
19 11-Jan-2020 juminten
20 11-Jan-2020 waloh
21 11-Jan-2020 kasmi
22 11-Jan-2020 binem
23 11-Jan-2020 darmini
24 11-Jan-2020 casini
25 11-Jan-2020 miyatun
26 13-Jan-2020 ismiyati
27 13-Jan-2020 susana
28 13-Jan-2020 acep
29 13-Jan-2020 apjo
30 13-Jan-2020 ponidi
31 13-Jan-2020 sumarno
32 13-Jan-2020 istiqomah
33 13-Jan-2020 ismandon
34 13-Jan-2020 puji
35 13-Jan-2020 budianto
36 14-Jan-2020 tusriah
37 14-Jan-2020 mariah
38 14-Jan-2020 umi
39 14-Jan-2020 yami
40 14-Jan-2020 hati
41 14-Jan-2020 musgah
42 14-Jan-2020 eka
43 14-Jan-2020 galih
44 14-Jan-2020 vivi
45 14-Jan-2020 atul
46 14-Jan-2020 tuslan
47 14-Jan-2020 uswatun
48 14-Jan-2020 dewi
49 14-Jan-2020 rusminah
50 14-Jan-2020 lina
51 14-Jan-2020 musonah
52 14-Jan-2020 ninik
53 14-Jan-2020 binti
54 14-Jan-2020 rusmati
55 14-Jan-2020 yanti
56 14-Jan-2020 dyamin
57 14-Jan-2020 alfi
58 14-Jan-2020 suryani
59 6-Jan-2020 dwi ratih
60 6-Jan-2020 okta
61 6-Jan-2020 asnah
62 6-Jan-2020 rokhimah
63 6-Jan-2020 saniti
64 6-Jan-2020 suratiem
65 6-Jan-2020 darmo
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

perempuan blok g MJ
perempuan blok g MJ
perempuan blok g MJ
perempuan blok g MJ
perempuan blok g MJ
perempuan blok g MJ
perempuan blok g MJ
perempuan blok g
perempuan blok g
perempuan blok b
perempuan blok b
perempuan blok b
perempuan blok c
perempuan blok j BTM II
perempuan blok j BTM II
perempuan blok j BTM II
perempuan blok j BTM II
perempuan blok j BTM II
perempuan blok j BTM II
perempuan blok j BTM II
perempuan blok j BTM II
perempuan blok j BTM II
perempuan blok j BTM II
perempuan blok j BTM II
perempuan blok j BTM II
perempuan blok O
perempuan blok O
perempuan blok O
laki-laki blok O
laki-laki blok O
laki-laki blok O
perempuan blok O
laki-laki blok O
perempuan blok O
 laki-laki blok O
perempuan blok j
perempuan blok j
perempuan blok j
perempuan blok j
perempuan blok j
perempuan blok j
perempuan blok j
perempuan blok j
perempuan blok j
perempuan blok j
perempuan blok j
perempuan blok j
perempuan blok j
perempuan blok j
perempuan blok j
perempuan blok j
perempuan blok j
perempuan blok j
perempuan blok j
perempuan blok j
perempuan blok j
perempuan blok j
perempuan blok j
perempuan blok l
perempuan blok l
perempuan blok l
perempuan blok l
perempuan blok l
perempuan blok l
perempuan blok l
ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah

AB
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi Tinggi

Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi dan Buah Alkohol Badan(CM)
Fisik
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 161.00
IMT Pemeriksaan
Rujuk Benjolan
Lingkar FKTP
Berat Perut(CM) Benjolan Abnormal
Gula Kolesterol Payudara
Badan(Kg) Payudara

67.00 92.00 124.00 146.00 TIDAK

 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA
Riwayat Hasil
Pap
Pemeriksa Periksa Smear Krioterapi
an IVA IVA Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
 Rujuk RS
Diagnosa 5
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1 4-Jan-2020 sukarmi
2 4-Jan-2020 suprehatin
3 4-Jan-2020 winarmi
4 4-Jan-2020 kartinem
5 4-Jan-2020 ratih
6 4-Jan-2020 farida
7 4-Jan-2020 wenti
8 10-Jan-2020 wainem
9 10-Jan-2020 harni
10 10-Jan-2020 yunaningsih
11 10-Jan-2020 tukiran
12 10-Jan-2020 yanti
13 10-Jan-2020 ngatini
14 11-Jan-2020 perinem
15 11-Jan-2020 tintin
16 11-Jan-2020 dami
17 11-Jan-2020 kasno
18 11-Jan-2020 narno
19 11-Jan-2020 juminten
20 11-Jan-2020 waloh
21 11-Jan-2020 kasmi
22 11-Jan-2020 binem
23 11-Jan-2020 darmini
24 11-Jan-2020 casini
25 11-Jan-2020 miyatun
26 13-Jan-2020 ismiyati
27 13-Jan-2020 susana
28 13-Jan-2020 acep
29 13-Jan-2020 apjo
30 13-Jan-2020 ponidi
31 13-Jan-2020 sumarno
32 13-Jan-2020 istiqomah
33 13-Jan-2020 ismandon
34 13-Jan-2020 puji
35 13-Jan-2020 budianto
36 14-Jan-2020 tusriah
37 14-Jan-2020 mariah
38 14-Jan-2020 umi
39 14-Jan-2020 yami
40 14-Jan-2020 hati
41 14-Jan-2020 musgah
42 14-Jan-2020 eka
43 14-Jan-2020 galih
44 14-Jan-2020 vivi
45 14-Jan-2020 atul
46 14-Jan-2020 tuslan
47 14-Jan-2020 uswatun
48 14-Jan-2020 dewi
49 14-Jan-2020 rusminah
50 14-Jan-2020 lina
51 14-Jan-2020 musonah
52 14-Jan-2020 ninik
53 14-Jan-2020 binti
54 14-Jan-2020 rusmati
55 14-Jan-2020 yanti
56 14-Jan-2020 dyamin
57 14-Jan-2020 alfi
58 14-Jan-2020 suryani
59 6-Jan-2020 dwi ratih
60 6-Jan-2020 okta
61 6-Jan-2020 asnah
62 6-Jan-2020 rokhimah
63 6-Jan-2020 saniti
64 6-Jan-2020 suratiem
65 6-Jan-2020 darmo
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

blok g MJ
blok g MJ
blok g MJ
blok g MJ
blok g MJ
blok g MJ
blok g MJ
blok g
blok g
blok b
blok b
blok b
blok c
blok j BTM II
blok j BTM II
blok j BTM II
blok j BTM II
blok j BTM II
blok j BTM II
blok j BTM II
blok j BTM II
blok j BTM II
blok j BTM II
blok j BTM II
blok j BTM II
blok O
blok O
blok O
blok O
blok O
blok O
blok O
blok O
blok O
blok O
blok j
blok j
blok j
blok j
blok j
blok j
blok j
blok j
blok j
blok j
blok j
blok j
blok j
blok j
blok j
blok j
blok j
blok j
blok j
blok j
blok j
blok j
blok j
blok l
blok l
blok l
blok l
blok l
blok l
blok l
ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah

AB
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi Tinggi

Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi dan Buah Alkohol Badan(CM)
Fisik
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 161.00
IMT Pemeriksaan
Rujuk Benjolan
Lingkar FKTP
Berat Perut(CM) Benjolan Abnormal
Gula Kolesterol Payudara
Badan(Kg) Payudara

67.00 92.00 124.00 146.00 TIDAK

 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA
Riwayat Hasil
Pap
Pemeriksa Periksa Smear Krioterapi
an IVA IVA Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
 Rujuk RS
Diagnosa 5
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1 2-Feb-2020 Yani
2 2-Feb-2020 Wauna
3 2-Feb-2020 Wati
4 2-Feb-2020 Siti Faizah
5 2-Feb-2020 Mega
6 2-Feb-2020 Rusmiati
7 2-Feb-2020 Yanti
8 3-Feb-2020 saginem
9 0/02/2020 fauzan
10 5-Feb-2020 sri winarti
11 3-Feb-2019 abdullah
12 3-Feb-2019 mustini
13 3-Feb-2019 kustini
14 3-Feb-2019 sutini
15 3-Feb-2019 nurjanah
16 3-Feb-2019 ratna
17 3-Feb-2019 kumala dewi
18 3-Feb-2019 suyanti
19 3-Feb-2019 evi oktarina
20 4-Feb-2019 munawar
21 4-Feb-2019 suprihatin
22 6-Feb-2019 anah
23 6-Feb-2019 dasman
24 6-Feb-2019 kasto
25 6-Feb-2019 saniti
26 6-Feb-2019 rokimah
27 6-Feb-2019 titin suhartini
28 6-Feb-2019 suratiem
29 6-Feb-2019 darmo
30 6-Feb-2019 surtina
31 6-Feb-2019 sumiati
32 6-Feb-2019 rofingi
33 6-Feb-2019 ustinah
34 6-Feb-2019 rumyah
35 6-Feb-2019 kaina
36 6-Feb-2019 sarijem
37 6-Feb-2019 sumardi
38 6-Feb-2019 misanah
39 9-Feb-2019 padmi
40 9-Feb-2019 suratiem
41 9-Feb-2019 ngadilah
42 9-Feb-2019 suli
43 9-Feb-2019 indun
44 9-Feb-2019 mairah
45 9-Feb-2019 wasidah
46
47
48
49
50
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

perempuan Blok J Lubuk Banjar

perempuan Blok J Lubuk Banjar
perempuan Blok J Lubuk Banjar
perempuan Blok J Lubuk Banjar
perempuan Blok I Lubuk Banjar
perempuan Blok I Lubuk Banjar
perempuan Blok J Lubuk Banjar
perempuan Blok B Lekis Rejo
perempuan Blok B Lekis Rejo
perempuan pusdes Lekis Rejo
perempuan Blok B Lekis Rejo
perempuan Blok B Lekis Rejo
perempuan pusdes Lekis Rejo
perempuan pusdes Lekis Rejo
perempuan pusdes Lekis Rejo
perempuan pusdes Lekis Rejo
perempuan pusdes Lekis Rejo
perempuan Blok B Lekis Rejo
perempuan pusdes Lekis Rejo
perempuan Blok G Marta jaya
perempuan Blok G Marta jaya
perempuan Cimalaya Battu winangun
perempuan Cimalaya Battu winangun
perempuan Cimalaya Battu winangun
perempuan Cimalaya Battu winangun
perempuan Cimalaya Battu winangun
perempuan Cimalaya Battu winangun
perempuan Cimalaya Battu winangun
perempuan Cimalaya Battu winangun
perempuan Cimalaya Battu winangun
perempuan Cimalaya Battu winangun
perempuan Cimalaya Battu winangun
perempuan Cimalaya Battu winangun
perempuan Cimalaya Battu winangun
perempuan Cimalaya Battu winangun
perempuan Cimalaya Battu winangun
perempuan Cimalaya Battu winangun
perempuan Cimalaya Battu winangun
perempuan Cimalaya Battu winangun
perempuan Cimalaya Battu winangun
perempuan Cimalaya Battu winangun
perempuan Cimalaya Battu winangun
perempuan Cimalaya Battu winangun
perempuan Cimalaya Battu winangun
perempuan Cimalaya Battu winangun
ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah

Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi

Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi dan Buah Alkohol
Fisik
 IMT Pemeriksaan
Rujuk
Lingkar FKTP
Tinggi Berat Perut(CM) Benjolan
Gula Kolesterol
Badan(CM) Badan(Kg) Payudara

TIDAK
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA
Benjolan Riwayat Hasil
Pap
Abnormal Pemeriksa Periksa Smear Krioterapi
Payudara an IVA IVA Diagnosa 1 Diagnosa 2
TP
DIAGNOSA
Rujuk RS
Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1 9-Feb-2019 maria
2 11-Feb-2019 Marto
3 11-Feb-2019 Karno
4 11-Feb-2019 Rasmi
5 11-Feb-2019 Narwo
6 11-Feb-2019 Walo
7 11-Feb-2019 Darni
8 11-Feb-2019 Binem
9 11-Feb-2019 Ari
10 11-Feb-2019 Erna
11 11-Feb-2019 Miyatun
12 11-Feb-2019 Wamin
13 11-Feb-2019 Widia
14 11-Feb-2019 Amilia
15 11-Feb-2019 Painem
16 13-Apr-2020 sugiono
17 13-Apr-2020 sumarno
18 13-Apr-2020 ponidi
19 13-Apr-2020 ismiyati
20 13-Apr-2020 hindun
21 15-Aug-2020 saripah
22 15-Aug-2020 dimah
23 15-Aug-2020 slamet widodo
24 15-Aug-2020 misno
25 15-Aug-2020 nani
26 15-Aug-2020 ustiawati
27 15-Aug-2020 agustin
28 15-Aug-2020 nurbaiti
29 15-Aug-2020 martiningsih
30 15-Aug-2020 eka dwi a
31 15-Aug-2020 lia wati
32 15-Aug-2020 una wati
33 15-Aug-2020 siti jaenap
34 15-Aug-2020 yeni aprianti
35 15-Aug-2020 malik
36 15-Aug-2020 leni c
37 15-Aug-2020 eliza
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

Cimalaya Battu winangun

Blok J Batumarta II
Blok J Batumarta II
Blok J Batumarta II
Blok J Batumarta II
Blok J Batumarta II
Blok J Batumarta II
Blok J Batumarta II
Blok J Batumarta II
Blok J Batumarta II
Blok J Batumarta II
Blok J Batumarta II
Blok J Batumarta II
Blok J Batumarta II
Blok J Batumarta II
laki-laki Blok O Baturaden
laki-laki Blok O Baturaden
laki-laki Blok O Baturaden
perempuan Blok O Baturaden
perempuan Blok O Baturaden
perempuan Pasar Batumarta I
perempuan Pasar Batumarta I
Laki-laki Pasar Batumarta I
Laki-laki Pasar Batumarta I
perempuan Pasar Batumarta I
perempuan Pasar Batumarta I
perempuan Pasar Batumarta I
perempuan Blok R Batumarta I
perempuan Pasar Batumarta I
perempuan Pasar Batumarta I
perempuan Blok R Batumarta I
perempuan Pasar Batumarta I
perempuan Pasar Batumarta I
perempuan Pasar Batumarta I
 Laki-laki Pasar Batumarta I
perempuan Pasar Batumarta I
perempuan Pasar Batumarta I
ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi Tinggi

Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi dan Buah Alkohol Badan(CM)
Fisik
IMT Pemeriksaan
Rujuk Benjolan
Lingkar FKTP
Berat Perut(CM) Benjolan Abnormal
Gula Kolesterol Payudara
Badan(Kg) Payudara

TIDAK
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA
Riwayat Hasil
Pap
Pemeriksa Periksa Smear Krioterapi
an IVA IVA Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
 Rujuk RS
Diagnosa 5
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1 4-Mar-2020 sri welas

2 4-Mar-2020 jinem
3 4-Mar-2020 suminem
4 4-Mar-2020 sumarsih
5 4-Mar-2020 yulita sari
6 4-Mar-2020 suprihatin
7 5-Mar-2020 anah rohana
8 5-Mar-2020 saniti
9 5-Mar-2020 rohimah
10 5-Mar-2020 sunenti
11 5-Mar-2020 suryati
12 5-Mar-2020 suftina
13 5-Mar-2020 dasman
14 5-Mar-2020 dalijo
15 5-Mar-2020 semi
16 5-Mar-2020 resah
17 5-Mar-2020 suratlem
18 5-Mar-2020 darmo
19 5-Mar-2020 klumpuk
20 5-Mar-2020 rastini
21 5-Mar-2020 sumirat
22 5-Mar-2020 atin s
23 5-Mar-2020 rusinah
24 5-Mar-2020 yatim
25 5-Mar-2020 kaina
26 5-Mar-2020 sarijem
27 5-Mar-2020 ropini
28 5-Mar-2020 masriah
29 5-Mar-2020 sumardi
30 5-Mar-2020 kabiyem
31 5-Mar-2020 ratih
32 5-Mar-2020 pamiratih
33 5-Mar-2020 yatim
34 9-Mar-2020 zubaidah
35 9-Mar-2020 sutikno
36 9-Mar-2020 gunawan
37 9-Mar-2020 tumaryo
38 9-Mar-2020 indra
39 9-Mar-2020 suharti
40 9-Mar-2020 siti f
41 14-Mar-2020 marto
42 14-Mar-2020 narwo
43 14-Mar-2020 rasmi
44 14-Mar-2020 binem
45 14-Mar-2020 painem
46 14-Mar-2020 parsih
47 14-Mar-2020 parmini
48 14-Mar-2020 walo
49 14-Mar-2020 purnami
50 14-Mar-2020 ari
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

perempuan Blok G Marta jaya

perempuan Blok G Marta jaya
perempuan Blok G Marta jaya
perempuan Blok G Marta jaya
perempuan Blok G Marta jaya
perempuan Blok G Marta jaya
perempuan Blok M Battu winangun
perempuan Blok L Battu winangun
perempuan Blok L Battu winangun
perempuan Blok M Battu winangun
perempuan Blok M Battu winangun
perempuan Blok L Battu winangun
Laki-laki Blok M Battu winangun
Laki-laki Blok L Battu winangun
perempuan Blok L Battu winangun
perempuan Blok M Battu winangun
perempuan Blok L Battu winangun
perempuan Blok L Battu winangun
perempuan Blok L Battu winangun
perempuan Blok M Battu winangun
perempuan Blok L Battu winangun
perempuan Blok M Battu winangun
perempuan Blok L Battu winangun
perempuan Blok M Battu winangun
perempuan Blok L Battu winangun
perempuan Blok L Battu winangun
perempuan Blok M Battu winangun
perempuan Blok M Battu winangun
Laki-laki Blok L Battu winangun
perempuan Blok L Battu winangun
perempuan Blok M Battu winangun
perempuan Blok L Battu winangun
perempuan Blok L Battu winangun
perempuan Blok J Lekis Rejo
 Laki-laki Blok I Lekis Rejo
Laki-laki Blok J Lekis Rejo
Laki-laki Blok J Lekis Rejo
Laki-laki Blok J Lekis Rejo
perempuan Blok I Lekis Rejo
perempuan Blok J Lekis Rejo
perempuan Blok J Batumarta II
perempuan Blok J Batumarta II
perempuan Blok J Batumarta II
perempuan Blok J Batumarta II
perempuan Blok J Batumarta II
perempuan Blok J Batumarta II
perempuan Blok J Batumarta II
perempuan Blok J Batumarta II
perempuan Blok J Batumarta II
perempuan Blok J Batumarta II
ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi Tinggi

Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi dan Buah Alkohol Badan(CM)
Fisik
IMT Pemeriksaan
Rujuk Benjolan
Lingkar FKTP
Berat Perut(CM) Benjolan Abnormal
Gula Kolesterol Payudara
Badan(Kg) Payudara
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA
Riwayat Hasil
Pap
Pemeriksa Periksa Smear Krioterapi
an IVA IVA Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
 Rujuk RS
Diagnosa 5
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1 14-Mar-2020 semi
2 14-Mar-2020 tami
3 14-Mar-2020 sulamti
4 14-Mar-2020 jimah
5 14-Mar-2020 mariati
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

perempuan Blok J Batumarta II

perempuan Blok J Batumarta II
perempuan Blok J Batumarta II
perempuan Blok J Batumarta II
perempuan Blok J Batumarta II
ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi Tinggi

Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi dan Buah Alkohol Badan(CM)
Fisik
IMT Pemeriksaan
Rujuk Benjolan
Lingkar FKTP
Berat Perut(CM) Benjolan Abnormal
Gula Kolesterol Payudara
Badan(Kg) Payudara
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA
Riwayat Hasil
Pap
Pemeriksa Periksa Smear Krioterapi
an IVA IVA Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
 Rujuk RS
Diagnosa 5
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

No Tanggal Pemeriksaan * Tanggal Jenis

No KTP Nama Pasien *
Lahir * Kelamin *

1 5-Apr-2020 zahra perempuan

2 5-Apr-2020 ningsih perempuan
3 5-Apr-2020 linda perempuan
4 5-Apr-2020 fathan perempuan
5 5-Apr-2020 uswati perempuan
6 5-Apr-2020 ririn perempuan
7 5-Apr-2020 sugirah perempuan
8 5-Apr-2020 m fathan perempuan
9 5-Apr-2020 feni perempuan
10 5-Apr-2020 purwanto laki-laki
11 5-Apr-2020 nanik perempuan
12 5-Apr-2020 alpino laki-laki
13 5-Apr-2020 sarijem perempuan
14 5-Apr-2020 ety perempuan
15 5-Apr-2020 z.nikeh perempuan
16 5-Apr-2020 dina perempuan
17 5-Apr-2020 meylan perempuan
18 5-Apr-2020 lout perempuan
19 5-Apr-2020 sumili perempuan
20 5-Apr-2020 neli perempuan
21 5-Apr-2020 artimah perempuan
22 5-Apr-2020 sujiyanti perempuan
23 6-Apr-2020 yuningsih perempuan
24 6-Apr-2020 sinah perempuan
25 6-Apr-2020 sri yani perempuan
26 6-Apr-2020 masini perempuan
27 13-Apr-2020 sugiono laki-laki
28 13-Apr-2020 sumarno laki-laki
29 13-Apr-2020 ponidi laki-laki
30 13-Apr-2020 ismiyati perempuan
31 13-Apr-2020 hindun perempuan
32 13-Apr-2020 marto perempuan
33 13-Apr-2020 juminten perempuan
34 13-Apr-2020 rasmi perempuan
35 13-Apr-2020 ari perempuan
36 13-Apr-2020 widodo perempuan
37 13-Apr-2020 waloh perempuan
38 13-Apr-2020 miatun laki-laki
39 13-Apr-2020 narwo perempuan
40 14-Apr-2020 khodijah perempuan
41 14-Apr-2020 yanti perempuan
42 14-Apr-2020 vivi perempuan
43 14-Apr-2020 alfi perempuan
44 14-Apr-2020 dyan perempuan
45 14-Apr-2020 nanik perempuan
46 14-Apr-2020 erma perempuan
47 14-Apr-2020 hawiyah perempuan
48 14-Apr-2020 anisa perempuan
49 14-Apr-2020 sulis perempuan
50 14-Apr-2020 aska perempuan
 Identitas Peserta

Agama Pendidikan
Alamat * No Telp/ HP
* Terakhir

Blok M Batuwinangun
Blok M Batuwinangun
Blok L Batuwinangun
Blok L Batuwinangun
Blok O Batuwinangun
Blok O Batuwinangun
Blok M Batuwinangun
Blok M Batuwinangun
Blok M Batuwinangun
Blok M Batuwinangun
Blok M Batuwinangun
Blok M Batuwinangun
Blok M Batuwinangun
Blok M Batuwinangun
Blok M Batuwinangun
Blok M Batuwinangun
Blok M Batuwinangun
Blok M Batuwinangun
Blok G Marta jaya
Blok G Marta jaya
Blok G Marta jaya
Blok G Marta jaya
Blok B Lekis Rejo
Blok c Lekis Rejo
Blok B Lekis Rejo
Blok B Lekis Rejo
Blok O Baturaden
Blok O Baturaden
Blok O Baturaden
Blok O Baturaden
Blok O Baturaden
Blok J Batumarta II
Blok J Batumarta II
Blok J Batumarta II
Blok J Batumarta II
Blok J Batumarta II
Blok J Batumarta II
Blok J Batumarta II
Blok J Batumarta II
Blok J Lubuk Banjar
Blok J Lubuk Banjar
Blok J Lubuk Banjar
Blok J Lubuk Banjar
Blok J Lubuk Banjar
Blok J Lubuk Banjar
Blok J Lubuk Banjar
Blok J Lubuk Banjar
Blok J Lubuk Banjar
Blok J Lubuk Banjar
Blok J Lubuk Banjar
 DIISI OLEH PO
Riwayat Penya

Golongan Penyakit Penyakit

Pekerjaan Status eMail
Darah Diabetes Hipertensi
DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit

Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Kurang Kurang Sayur

Merokok Aktivitas
Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi dan Buah
Fisik
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
CARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan
Lingkar
Konsumsi Tinggi Berat Perut(CM)
Sistol Diastol Gula Kolesterol
Alkohol Badan(CM) Badan(Kg)

TIDAK 110 80 161.00 67.00 92.00 124.00 146.00

 DIISI OLEH : FKTP
Pemeriksaan
Rujuk Benjolan Riwayat Hasil
FKTP Pap
Benjolan Abnormal Pemeriksa Periksa Smear Krioterapi
Payudara an IVA IVA Diagnosa 1
Payudara

TIDAK
SI OLEH : FKTP
DIAGNOSA
Rujuk RS
Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1 4-May-2019
2 4-May-2019
3 4-May-2019
4 4-May-2019
5 4-May-2019
6 4-May-2019
7 4-May-2019
8 4-May-2019
9 4-May-2019
10 4-May-2019
11 4-May-2019
12 4-May-2019
13 4-May-2019
14 10-May-2019
15 10-May-2019
16 10-May-2019
17 10-May-2019
18 10-May-2019
19 10-May-2019
20 5-May-2019
21 5-May-2019
22 5-May-2019
23 5-May-2019
24 12-May-2019
25 12-May-2019
26 12-May-2019
27 12-May-2019
28 12-May-2019
29 12-May-2019
30 3-May-2019
31 3-May-2019
32 3-May-2019
33 3-May-2019
34 3-May-2019
35 3-May-2019
36 3-May-2019
37 13-May-2019
38 13-May-2019
39 13-May-2019
40 13-May-2019
41 7-May-2019
42
43
44
45
46
47
48
49
50
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi Tinggi

Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi dan Buah Alkohol Badan(CM)
Fisik
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
IMT Pemeriksaan
Rujuk Benjolan
Lingkar FKTP
Berat Perut(CM) Benjolan Abnormal
Gula Kolesterol Payudara
Badan(Kg) Payudara

TIDAK
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA
Riwayat Hasil
Pap
Pemeriksa Periksa Smear Krioterapi
an IVA IVA Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
 Rujuk RS
Diagnosa 5
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1 3-Jun-2019
2 3-Jun-2019
3 3-Jun-2019
4 3-Jun-2019
5 3-Jun-2019
6 3-Jun-2019
7 3-Jun-2019
8 3-Jun-2019
9 3-Jun-2019
10 3-Jun-2019
11 3-Jun-2019
12 3-Jun-2019
13 3-Jun-2019
14 3-Jun-2019
15 4-Jun-2019
16 4-Jun-2019
17 4-Jun-2019
18 4-Jun-2019
19 4-Jun-2019
20 4-Jun-2019
21 4-Jun-2019
22 4-Jun-2019
23 4-Jun-2019
24 4-Jun-2019
25 4-Jun-2019
26 4-Jun-2019
27 5-Jun-2019
28 11-Jun-2019
29 11-Jun-2019
30 11-Jun-2019
31 11-Jun-2019
32 11-Jun-2019
33 11-Jun-2019
34 14-Jun-2019
35 14-Jun-2019
36 14-Jun-2019
37 14-Jun-2019
38 17-Jun-2019 masirah
39 17-Jun-2019 sumarno
40 17-Jun-2019 sahmi
41 17-Jun-2019 reni purwanti
42 17-Jun-2019 arjo
43 17-Jun-2019 malida
44 17-Jun-2019 yana
45 17-Jun-2019 indayati
46 17-Jun-2019 sumiyah
47
48
49
50
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

Dusun Wanarata Baturaden
Dusun Wanarata Baturaden
Dusun Wanarata Baturaden
Dusun Wanarata Baturaden
Dusun Wanarata Baturaden
Dusun Wanarata Baturaden
Dusun Wanarata Baturaden
Dusun Wanarata Baturaden
Dusun Wanarata Baturaden
ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi Tinggi

Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi dan Buah Alkohol Badan(CM)
Fisik
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
IMT Pemeriksaan
Rujuk Benjolan
Lingkar FKTP
Berat Perut(CM) Benjolan Abnormal
Gula Kolesterol Payudara
Badan(Kg) Payudara

TIDAK
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA
Riwayat Hasil
Pap
Pemeriksa Periksa Smear Krioterapi
an IVA IVA Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
 Rujuk RS
Diagnosa 5
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1 4-Jul-2019 yulita sari

2 4-Jul-2019 siti mardiah
3 4-Jul-2019 puput
4 4-Jul-2019 sukarmi
5 4-Jul-2019 sulik
6 4-Jul-2019 suprihatin
7 4-Jul-2019 atun
8 4-Jul-2019 yohana
9 4-Jul-2019 vera
10 4-Jul-2019 yuni
11 4-Jul-2019 farida
12 4-Jul-2019 fitri
13 4-Jul-2019 saniti
14 5-Jul-2019 rokimah
15 5-Jul-2019 suratiom
16 5-Jul-2019 anah
17 5-Jul-2019 darmo
18 5-Jul-2019 fatim
19 5-Jul-2019 kaono
20 5-Jul-2019 sunarti
21 5-Jul-2019 dalisa
22 5-Jul-2019 sumardi
23 5-Jul-2019 suriah
24 5-Jul-2019 fatim
25 8-Jul-2019 nani
26 8-Jul-2019 sri handayani
27 8-Jul-2019 paiti
28 8-Jul-2019 erni oktavia
29 8-Jul-2019 isa
30 8-Jul-2019 gimah
31 10-Jul-2019 mardiono
32 10-Jul-2019 nur klhasanah
33 10-Jul-2019 tukinah
34 10-Jul-2019 harmanto
35 10-Jul-2019 evie oktariana
36 10-Jul-2019 suyanti
37 10-Jul-2019 surini
38 10-Jul-2019 eni
39 11-Jul-2019 narwo
40 11-Jul-2019 marto
41 11-Jul-2019 ari
42 11-Jul-2019 miyatun
43 11-Jul-2019 erna
44 11-Jul-2019 rusmi
45 11-Jul-2019 linda
46 11-Jul-2019 kasno
47 11-Jul-2019 maryati
48 11-Jul-2019 semi
49 11-Jul-2019 tintin
50 11-Jul-2019 painem
51 13-Jul-2019 ponidi
52 13-Jul-2019 sugiono
53 13-Jul-2019 sumarno
54 13-Jul-2019 indun
55 13-Jul-2019 ismiati
56 15-Jul-2019 rohayati
57 15-Jul-2019 sugito
58 15-Jul-2019 sarwiyah
59 15-Jul-2019 siti faizah
60 15-Jul-2019 umi rahmatin
61 15-Jul-2019 basuki
62 15-Jul-2019 yanti
63 15-Jul-2019 yani
64 15-Jul-2019 puipi
65 15-Jul-2019 yani
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah

Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi

Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi dan Buah Alkohol
Fisik
 IMT Pemeriksaan
Rujuk
Lingkar FKTP
Tinggi Berat Perut(CM) Benjolan
Gula Kolesterol
Badan(CM) Badan(Kg) Payudara
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA
Benjolan Riwayat Hasil
Pap
Abnormal Pemeriksa Periksa Smear Krioterapi
Payudara an IVA IVA Diagnosa 1 Diagnosa 2
TP
DIAGNOSA
Rujuk RS
Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1 4-Aug-2020 kartinem
2 4-Aug-2020 eni
3 4-Aug-2020 siti nurhidayati
4 4-Aug-2020 pinarsih
5 4-Aug-2020 ina rostiana
6 4-Aug-2020 wenti m
7 4-Aug-2020 yuni m
8 4-Aug-2020 farida
9 4-Aug-2020 nuryati
10 4-Aug-2020 slamet widodo
11 5-Aug-2020 dwi ratih w
12 5-Aug-2020 suriah
13 5-Aug-2020 rusinah
14 5-Aug-2020 farida
15 5-Aug-2020 dwi ningsih
16 5-Aug-2020 anah
17 5-Aug-2020 rastini
18 5-Aug-2020 dewi
19 6-Aug-2020 yunaningsih
20 6-Aug-2020 usman
21 6-Aug-2020 irawati
22 6-Aug-2020 mustini
23 6-Aug-2020 septi
24 6-Aug-2020 mimin
25 6-Aug-2020 eli
26 6-Aug-2020 atik w
27 6-Aug-2020 badriah
28 6-Aug-2020 ngatini
29 6-Aug-2020 yanti
30 7-Aug-2020 saripah
31 7-Aug-2020 dimah
32 7-Aug-2020 slamet widodo
33 7-Aug-2020 misno
34 7-Aug-2020 nani
35 7-Aug-2020 ustiawati
36 7-Aug-2020 agustin
37 7-Aug-2020 nurbaiti
38 7-Aug-2020 martiningsih
39 7-Aug-2020 eka dwi a
40 7-Aug-2020 lia wati
41 7-Aug-2020 una wati
42 7-Aug-2020 siti jaenap
43 7-Aug-2020 yeni aprianti
44 7-Aug-2020 malik
45 7-Aug-2020 leni c
46 7-Aug-2020 eliza
47 7-Aug-2020 rusnawati
48 7-Aug-2020 riyanto
49 7-Aug-2020 yuli
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

perempuan Blok G Marta jaya

perempuan Blok G Marta jaya
perempuan Blok G Marta jaya
perempuan Blok G Marta jaya
perempuan Blok G Marta jaya
perempuan Blok G Marta jaya
perempuan Blok G Marta jaya
perempuan Blok G Marta jaya
perempuan Blok G Marta jaya
Laki-laki Blok G Marta jaya
perempuan Blok O Batuwinangun
perempuan Blok L Batuwinangun
perempuan Blok L Batuwinangun
perempuan Blok M Batuwinangun
perempuan Blok L Batuwinangun
perempuan Blok M Batuwinangun
perempuan Blok M Batuwinangun
perempuan Blok L Batuwinangun
perempuan Blok B Lekis Rejo
Laki-laki Blok B Lekis Rejo
perempuan Blok B Lekis Rejo
perempuan Blok C Lekis Rejo
perempuan Blok B Lekis Rejo
perempuan Blok A Lekis Rejo
perempuan Blok A Lekis Rejo
perempuan Blok A Lekis Rejo
perempuan Blok B Lekis Rejo
perempuan Blok c Lekis Rejo
perempuan Blok B Lekis Rejo
perempuan Pasar Batumarta I
perempuan Pasar Batumarta I
Laki-laki Pasar Batumarta I
Laki-laki Pasar Batumarta I
perempuan Pasar Batumarta I
perempuan Pasar Batumarta I
perempuan Pasar Batumarta I
perempuan Blok R Batumarta I
perempuan Pasar Batumarta I
perempuan Pasar Batumarta I
perempuan Blok R Batumarta I
perempuan Pasar Batumarta I
perempuan Pasar Batumarta I
perempuan Pasar Batumarta I
Laki-laki Pasar Batumarta I
perempuan Pasar Batumarta I
perempuan Pasar Batumarta I
perempuan Pasar Batumarta I
Laki-laki Pasar Batumarta I
perempuan Pasar Batumarta I
ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah

MENIKAH AB
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi Tinggi

Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi dan Buah Alkohol Badan(CM)
Fisik
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 161.00
IMT Pemeriksaan
Rujuk Benjolan
Lingkar FKTP
Berat Perut(CM) Benjolan Abnormal
Gula Kolesterol Payudara
Badan(Kg) Payudara

67.00 92.00 124.00 146.00 TIDAK

 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA
Riwayat Hasil
Pap
Pemeriksa Periksa Smear Krioterapi
an IVA IVA Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
 Rujuk RS
Diagnosa 5
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1 13-Aug-2020 simsatun
2 13-Aug-2020 sri indayah
3 13-Aug-2020 puji
4 13-Aug-2020 wargo diarjo
5 13-Aug-2020 ismiyati
6 14-Aug-2020 siti f
7 14-Aug-2020 dewi cinta
8 14-Aug-2020 lina
9 14-Aug-2020 galih
10 14-Aug-2020 lina
11 14-Aug-2020 umi r
12 14-Aug-2020 sri wahyu
13 14-Aug-2020 yesi mulyanti
14 14-Aug-2020 rusminti
15 14-Aug-2020 kusmiah
16 14-Aug-2020 ninik
17 14-Aug-2020 fifi
18 14-Aug-2020 ani
19 14-Aug-2020 diah
20 14-Aug-2020 yani
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

perempuan Blok O Baturaden

perempuan Blok O Baturaden
laki-laki Blok O Baturaden
laki-laki Blok O Baturaden
perempuan Blok O Baturaden
perempuan Blok J Lubuk Banjar
perempuan Blok J Lubuk Banjar
perempuan Blok J Lubuk Banjar
laki-laki Blok J Lubuk Banjar
perempuan Blok J Lubuk Banjar
perempuan Blok J Lubuk Banjar
perempuan Blok J Lubuk Banjar
perempuan Blok J Lubuk Banjar
perempuan Blok J Lubuk Banjar
perempuan Blok J Lubuk Banjar
perempuan Blok J Lubuk Banjar
perempuan Blok J Lubuk Banjar
perempuan Blok J Lubuk Banjar
perempuan Blok J Lubuk Banjar
perempuan Blok J Lubuk Banjar
ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah

MENIKAH AB
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi Tinggi

Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi dan Buah Alkohol Badan(CM)
Fisik
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 161.00
IMT Pemeriksaan
Rujuk Benjolan
Lingkar FKTP
Berat Perut(CM) Benjolan Abnormal
Gula Kolesterol Payudara
Badan(Kg) Payudara

67.00 92.00 124.00 146.00 TIDAK

 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA
Riwayat Hasil
Pap
Pemeriksa Periksa Smear Krioterapi
an IVA IVA Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
 Rujuk RS
Diagnosa 5
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1 4-Sep-2020 suyanti
2 4-Sep-2020 ernawati
3 4-Sep-2020 winarmi
4 4-Sep-2020 eni susanti
5 4-Sep-2020 yeni
6 4-Sep-2020 anik
7 4-Sep-2020 susilowati
8 4-Sep-2020 triwidarti
9 4-Sep-2020 opi
10 4-Sep-2020 wenty martika
11 4-Sep-2020 yuni m
12 4-Sep-2020 margono
13 5-Sep-2020 anah
14 5-Sep-2020 darmo
15 5-Sep-2020 suratiyem
16 5-Sep-2020 suriah
17 5-Sep-2020 yati kusmiati
18 5-Sep-2020 rastini
19 5-Sep-2020 sumardi
20 5-Sep-2020 rusinah
21 5-Sep-2020 kabiyem
22 5-Sep-2020 sariaji
23 5-Sep-2020 masriah
24 6-Sep-2020 mustini
25 6-Sep-2020 usman
26 6-Sep-2020 yanti
27 6-Sep-2020 badriyah
28 6-Sep-2020 yuningsih
29 6-Sep-2020 purwanti
30 6-Sep-2020 saginem
31 6-Sep-2020 eni wahyudi
32 6-Sep-2020 nursidah
33 6-Sep-2020 nurohmah
34 6-Sep-2020 atik
35 6-Sep-2020 surep
36 8-Sep-2020 nining
37 8-Sep-2020 slamet
38 8-Sep-2020 armawati
39 8-Sep-2020 dewi
40 8-Sep-2020 tiwi
41 8-Sep-2020 ernizar
42 8-Sep-2020 marti
43 8-Sep-2020 lis
44 8-Sep-2020 yono
45 8-Sep-2020 rodo
46 8-Sep-2020 lia
47 8-Sep-2020 leni
48 8-Sep-2020 puput
49 8-Sep-2020 siti sulaufah
50 8-Sep-2020 eka
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

perempuan Blok G Marta jaya

perempuan Blok G Marta jaya
perempuan Blok G Marta jaya
perempuan Blok G Marta jaya
perempuan Blok G Marta jaya
perempuan Blok G Marta jaya
perempuan Blok G Marta jaya
perempuan Blok G Marta jaya
perempuan Blok G Marta jaya
perempuan Blok G Marta jaya
perempuan Blok G Marta jaya
laki-laki Blok G Marta jaya
perempuan Blok M Batuwinangun
laki-laki Blok L Batuwinangun
perempuan Blok L Batuwinangun
perempuan Blok L Batuwinangun
perempuan Blok M Batuwinangun
perempuan Blok M Batuwinangun
laki-laki Blok L Batuwinangun
perempuan Blok L Batuwinangun
perempuan Blok L Batuwinangun
perempuan Blok L Batuwinangun
perempuan Blok M Batuwinangun
perempuan Blok C Lekis Rejo
laki-laki Blok B Lekis Rejo
perempuan Blok B Lekis Rejo
perempuan Blok B Lekis Rejo
perempuan Blok B Lekis Rejo
perempuan Blok B Lekis Rejo
perempuan Blok B Lekis Rejo
perempuan Blok B Lekis Rejo
perempuan Blok B Lekis Rejo
perempuan Blok A Lekis Rejo
perempuan Blok A Lekis Rejo
laki-laki Blok B Lekis Rejo
perempuan Blok B Batumarta I
laki-laki Pasar Batumarta I
perempuan Pasar Batumarta I
perempuan Blok R Batumarta I
perempuan Blok R Batumarta I
perempuan Pasar Batumarta I
perempuan Blok R Batumarta I
perempuan Pasar Batumarta I
laki-laki Blok B Batumarta I
perempuan Blok B Batumarta I
perempuan Blok B Batumarta I
perempuan pasar Batumarta I
perempuan Blok B Batumarta I
perempuan Blok R Batumarta I
perempuan Pasar Batumarta I
ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah

Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi

Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi dan Buah Alkohol
Fisik
 IMT Pemeriksaan
Rujuk
Lingkar FKTP
Tinggi Berat Perut(CM) Benjolan
Gula Kolesterol
Badan(CM) Badan(Kg) Payudara
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA
Benjolan Riwayat Hasil
Pap
Abnormal Pemeriksa Periksa Smear Krioterapi
Payudara an IVA IVA Diagnosa 1 Diagnosa 2
TP
DIAGNOSA
Rujuk RS
Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1 11-Sep-2020 juminten
2 11-Sep-2020 ketut
3 11-Sep-2020 marjo
4 11-Sep-2020 narwo
5 11-Sep-2020 kasinem
6 11-Sep-2020 karimah
7 11-Sep-2020 maryati
8 11-Sep-2020 musiatun
9 11-Sep-2020 darojo
10 11-Sep-2020 rasmi
11 11-Sep-2020 painem
12 11-Sep-2020 semi
13 15-Sep-2020 galih
14 15-Sep-2020 siti f
15 15-Sep-2020 dewi cita
16 15-Sep-2020 vivi
17 15-Sep-2020 kusmiah
18 15-Sep-2020 jariah
19 15-Sep-2020 lina
20 15-Sep-2020 veni
21 15-Sep-2020 yuni
22 15-Sep-2020 yanti
23 15-Sep-2020 dyah
24 15-Sep-2020 suryani
25 15-Sep-2020 eka
26 15-Sep-2020 ismiyati
27 15-Sep-2020 raharjo
28 15-Sep-2020 sugiri
29 15-Sep-2020 wasidah
30 15-Sep-2020 sumarno
31 15-Sep-2020 matori
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

perempuan Blok J Batumarta II

perempuan Blok J Batumarta II
perempuan Blok J Batumarta II
perempuan Blok J Batumarta II
perempuan Blok J Batumarta II
perempuan Blok J Batumarta II
perempuan Blok J Batumarta II
perempuan Blok J Batumarta II
laki-laki Blok J Batumarta II
perempuan Blok J Batumarta II
perempuan Blok J Batumarta II
perempuan Blok J Batumarta II
laki-laki Blok J lubuk banjar
perempuan Blok J lubuk banjar
perempuan Blok J lubuk banjar
perempuan Blok J lubuk banjar
perempuan Blok J lubuk banjar
perempuan Blok J lubuk banjar
perempuan Blok J lubuk banjar
perempuan Blok J lubuk banjar
perempuan Blok J lubuk banjar
perempuan Blok J lubuk banjar
perempuan Blok J lubuk banjar
perempuan Blok J lubuk banjar
perempuan Blok J lubuk banjar
perempuan Blok O Baturaden
laki-laki Blok O Baturaden
laki-laki Blok O Baturaden
perempuan Blok O Baturaden
laki-laki Blok O Baturaden
laki-laki Blok O Baturaden
ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah

Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi

Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi dan Buah Alkohol
Fisik
 IMT Pemeriksaan
Rujuk
Lingkar FKTP
Tinggi Berat Perut(CM) Benjolan
Gula Kolesterol
Badan(CM) Badan(Kg) Payudara
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA
Benjolan Riwayat Hasil
Pap
Abnormal Pemeriksa Periksa Smear Krioterapi
Payudara an IVA IVA Diagnosa 1 Diagnosa 2
TP
DIAGNOSA
Rujuk RS
Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1 7-Oct-2020 1601301009830001 mastur hadi

2 7-Oct-2020 3402166304840001 windi
3 7-Oct-2020 1601307004850003 asih
4 7-Oct-2020 1601300211790001 slamet
5 7-Oct-2020 1601301400740003 suyono
6 7-Oct-2020 1601304604800001 rina
7 7-Oct-2020 1601304606750001 basuki
8 7-Oct-2020 1601301010790007 faturroji
9 7-Oct-2020 1601302208930002 malik
10 7-Oct-2020 1601302404740003 sumaryadi
11 7-Oct-2020 1601304303820001 karmi
12 7-Oct-2020 1601300402850003 adzib setiawan
13 7-Oct-2020 1601301411820001 yeni r
14 7-Oct-2020 1608024707950002 m. Quwiyul amin
15 7-Oct-2020 3521112501850002 nahrowi
16 7-Oct-2020 160130695930002 siti marhamah
17 7-Oct-2020 1601300204730003 muarif
18 7-Oct-2020 1601305508810003 nurjanah
19 5-Oct-2020 160130 suratiem
20 5-Oct-2020 160130 darmo
21 5-Oct-2020 160130 anah
22 5-Oct-2020 160130 rakhimah
23 5-Oct-2020 160130 saniti
24 5-Oct-2020 160130 dalijo
25 5-Oct-2020 160130 rusinah
26 5-Oct-2020 160130 mistri
27 5-Oct-2020 160130 kabiyem
28 5-Oct-2020 160130 suriah
29 5-Oct-2020 160130 suningsih
30 3-Oct-2020 160130 khodijah
31 3-Oct-2020 160130 masiah
32 3-Oct-2020 160130 ratih
33 3-Oct-2020 160130 rastini
34 3-Oct-2020 160130 suyanti
35 3-Oct-2020 160130 ernawati
36 3-Oct-2020 160130 winarmi
38 3-Oct-2020 160130 kartinem
39 3-Oct-2020 160130 anik
40 3-Oct-2020 160130 susilowati
41 3-Oct-2020 160130 triwidarti
42 3-Oct-2020 160130 nuriati
43 12-Oct-2019 160130 naning
44 12-Oct-2019 160130 lamiyem
45 12-Oct-2019 160130 boniyati
46 12-Oct-2019 160130 mustini
47 12-Oct-2019 160130 nur khamidah
48 12-Oct-2019 160130 rasmi
49 12-Oct-2019 160130 binem
50 12-Oct-2019 160130 dami
51 12-Oct-2019 160130 darsih
52 12-Oct-2019 160130 narwo
53 12-Oct-2019 160130 tiyan
54 13-Oct-2019 160130 ismiyati
55 13-Oct-2019 160130 erwin gutama
56 13-Oct-2019 160130 sumarno
57 13-Oct-2019 160130 suasidah
58 13-Oct-2019 160130 sri indayah
59 13-Oct-2019 160130 sumarni
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

blok e marta jaya

blok e marta jaya
blok e marta jaya
blok e marta jaya
blok e marta jaya
blok e marta jaya
blok e marta jaya
blok e marta jaya
blok e marta jaya
blok e marta jaya
blok e marta jaya
blok s marta jaya
blok s marta jaya
blok s marta jaya
blok s marta jaya
blok s marta jaya
blok s marta jaya
blok s marta jaya
Blok M Batuwinangun
Blok L Batuwinangun
Blok L Batuwinangun
Blok L Batuwinangun
Blok M Batuwinangun
Blok M Batuwinangun
Blok L Batuwinangun
Blok L Batuwinangun
Blok L Batuwinangun
Blok L Batuwinangun
Blok M Batuwinangun
Blok C Lekis Rejo
Blok B Lekis Rejo
Blok B Lekis Rejo
Blok B Lekis Rejo
Blok B Lekis Rejo
Blok B Lekis Rejo
Blok B Lekis Rejo
Blok B Lekis Rejo
 Blok A Lekis Rejo
Blok A Lekis Rejo
Blok B Lekis Rejo
Blok B Batumarta I
Pasar Batumarta I
Pasar Batumarta I
Blok R Batumarta I
Blok R Batumarta I
Pasar Batumarta I
Blok R Batumarta I
Pasar Batumarta I
Blok B Batumarta I
Blok B Batumarta I
Blok B Batumarta I
pasar Batumarta I
Blok B Batumarta I
Blok R Batumarta I
Pasar Batumarta I
Blok R Batumarta I
Blok R Batumarta I
Pasar Batumarta I
ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah

Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi

Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi dan Buah Alkohol
Fisik
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 110 80
 IMT Pemeriksaan
Rujuk
Lingkar FKTP
Tinggi Berat Perut(CM) Benjolan
Gula Kolesterol
Badan(CM) Badan(Kg) Payudara

TIDAK
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA
Benjolan Riwayat Hasil
Pap
Abnormal Pemeriksa Periksa Smear Krioterapi
Payudara an IVA IVA Diagnosa 1 Diagnosa 2
TP
DIAGNOSA
Rujuk RS
Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1 10-Oct-2020 juminten
2 10-Oct-2020 ketut
3 10-Oct-2020 marjo
4 10-Oct-2020 narwo
5 10-Oct-2020 kasinem
6 10-Oct-2020 karimah
7 10-Oct-2020 maryati
8 10-Oct-2020 musiatun
9 10-Oct-2020 darojo
10 10-Oct-2020 rasmi
11 10-Oct-2020 painem
12 10-Oct-2020 semi
13 14-Oct-2020 galih
14 14-Oct-2020 siti f
15 14-Oct-2020 dewi cita
16 14-Oct-2020 vivi
17 14-Oct-2020 kusmiah
18 14-Oct-2020 jariah
19 14-Oct-2020 lina
20 14-Oct-2020 veni
21 14-Oct-2020 yuni
22 14-Oct-2020 yanti
23 14-Oct-2020 dyah
24 14-Oct-2020 suryani
25 14-Oct-2020 eka
26 15-Oct-2020 ismiyati
27 15-Oct-2020 raharjo
28 15-Oct-2020 sugiri
29 15-Oct-2020 wasidah
30 15-Oct-2020 sumarno
31 15-Oct-2020 matori
32
33
34
35
36
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

perempuan Blok J Batumarta II

perempuan Blok J Batumarta II
perempuan Blok J Batumarta II
perempuan Blok J Batumarta II
perempuan Blok J Batumarta II
perempuan Blok J Batumarta II
perempuan Blok J Batumarta II
perempuan Blok J Batumarta II
laki-laki Blok J Batumarta II
perempuan Blok J Batumarta II
perempuan Blok J Batumarta II
perempuan Blok J Batumarta II
laki-laki Blok J lubuk banjar
perempuan Blok J lubuk banjar
perempuan Blok J lubuk banjar
perempuan Blok J lubuk banjar
perempuan Blok J lubuk banjar
perempuan Blok J lubuk banjar
perempuan Blok J lubuk banjar
perempuan Blok J lubuk banjar
perempuan Blok J lubuk banjar
perempuan Blok J lubuk banjar
perempuan Blok J lubuk banjar
perempuan Blok J lubuk banjar
perempuan Blok J lubuk banjar
perempuan Blok O Baturaden
laki-laki Blok O Baturaden
laki-laki Blok O Baturaden
perempuan Blok O Baturaden
laki-laki Blok O Baturaden
laki-laki Blok O Baturaden
ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah

Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi

Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi dan Buah Alkohol
Fisik
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 110 80
 IMT Pemeriksaan
Rujuk
Lingkar FKTP
Tinggi Berat Perut(CM) Benjolan
Gula Kolesterol
Badan(CM) Badan(Kg) Payudara

TIDAK
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA
Benjolan Riwayat Hasil
Pap
Abnormal Pemeriksa Periksa Smear Krioterapi
Payudara an IVA IVA Diagnosa 1 Diagnosa 2
TP
DIAGNOSA
Rujuk RS
Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1 sri welas
2 sukarmi
3 sudi
4 supriati
5 kartinem
6 5-Nov-2019 yuni miswanti
7 rusinah
8 dalijo
9 rokhimah
10 saniti
11 jonada
12 subardi
13 kaena
14 yatim
15 suriah
16 yatim
17 6-Jan-1900 euza
18 nani
19 rumiyati
20 rada
21 yulita
22 martiningsih
23 kiki
24 risnawati
25 zainap
26 liawati
27 9-Jan-1900 naning
28 10-Jan-1900 kasno
29 darmini
30 narwo
31 juminten
32 rasmi
33 waloh
34 binem
35 painem
36 casini
37 darni
38 tintin
39 12-Jan-1900 sugiono
40 sumarno
41 ponidi
42 ismiyati
43 hindun
44 13-Jan-1900 nadin
45 nento
46 sus
47 ariah
48 sukirno
49
50
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Terakhir Pekerjaan Status Darah
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT
Kurang
Kolesterol Kurang Sayur Konsumsi Tinggi
Tinggi Merokok Aktivitas dan Buah Alkohol Sistol Diastol Badan(CM)
Fisik
IMT Pemeriksaan
Rujuk Benjolan
Lingkar FKTP
Berat Perut(CM) Benjolan Abnormal
Badan(Kg) Gula Kolesterol Payudara Payudara
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA
Riwayat Hasil Pap
Pemeriksa Periksa Smear Krioterapi
an IVA IVA Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
 Rujuk RS
Diagnosa 5
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No
Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1 kartinem
2 sriwekis
3 sukarto
4 suprihatin
5 sukarmi
6 3-Jan-1900 warsiyah
7 suratiem
8 darmo
9 anah
10 saniti
11 rokhimah
12 subardi
13 dalijo
14 hadi
15 sunenti
16 jonada
17 rusinah
18 yatim
19 kaena
20 sumardi
21 marsiah
22 kabiyem
23 samji
24 suriah
25 kusmiati
26 9-Jan-1900 naning
27 sariem
28 yanti
29 irawati
30 joko
31 huda
32 ahmadi
33 abdullah
34 11-Jan-1900 narwo
35 kasno
36 parmini
37 juminten
38 waloh
39 rasmi
40 painem
41 darni
tintin
binem
casini
ponidi
12-Jan-1900 sugiono
sumarno
indun
ismiyati
acep s
42 24-Jan-1900 rohayati
43 siti faizah
44 siti fatimah
45 yanti
46 mariah
47 h
48 dyah indar
49 mistiyanti
50
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi Tinggi

Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi Fisik dan Buah Alkohol Badan(CM)
IMT Pemeriksaan
Rujuk Benjolan
Lingkar FKTP
Berat Benjolan Abnormal
Perut(CM) Gula Kolesterol Payudara
Badan(Kg) Payudara
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Riwayat Hasil Pap

Pemeriksa Periksa Krioterapi
an IVA IVA Smear Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
 Rujuk RS
Diagnosa 5
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMU HIPER KOLESTROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
NIHL
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL