wsp DECLARACION JURADA DE BENEFICIARIOS SEGURO VIDA LEY - D.L.N° 688 Poliza N° 6101010100252 Paucar Core to Lod Ars bien CCONSTE POR EL PRESENTE DOCUMENTO POR EL CUAL, YO con —_NbON2356 DoMICLIO IR LARRABLWE Y UHNSYE FRO PLAICE oISTRITO _TESS HRCA TELEFONO §—_aRiBANABG DDECLARO BAJO JURAMENTO, QUE EN CASO DE Ml FALLECIMIENTO LOS BENEFICIARIOS PARA EL COBRO DEL MONTO CORRESPONDIENTE AL SEGURO DE VIDA LEY, A QUE SE REFIERE EL ARTICULO 1* DEL DL. 688 Y SEGUN LAS DISPOSICIONES LEGALES VIGENTES SOBRE El. PARTICULAR, SON LAS SIGUIENTES PERSONAS: PRIMER BENEFICIARIO(S) Cényuge e Hijos (A falta del Hoes neat Serer . 326" Cédigo Civil) nero DNt_ | Nombres y Apellidos | F.Nac. | Parentesco /—- > Domicilio YOHSBT [AME waAD [efor go] ES0s0. eal ‘Solo a falta del primer beneficiario(s) se podré nombrar como beneficario(s) ‘OTRO(S) BENEFICIARIO(S) Padres y Hermanos Menores de Edad ~ Art. 1° D.L. 688. DN iacsiniea ese’ | F-Nac. | Parentesco |—— Domicitio STAN = oR [arfoulsa| raove See ea ele Roses SSR oat cise lorjorfey] veerana | >4 eee eh STH. es te Ses RAN SENSE laujorles| Henn | >] [Ena a seh POA [islosfo| weonana | > BRS & Pas Set }TENGO, QuE_X_NOTENGO OTRAPOLIZA DE VIDA LEY COMO EXTRABAJADOR, DO, EN SENAL DE LO CUAL RMO EL PRESENTE DOCUMENTO, ANTE NOTARIO Atos__24 ou demes OB oeLaio, 202.2 Escaneado con CamScanner