FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN ce becbegal hata et _ UR, ap aes fi Umur Berat badan gram ‘Suhu badan sc Sirianni ai eprint deen aie ne [remain an en ois soa uasirnasi | pTMDAIA MEMERIKSA KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT ATAU INFEKSI BAKTER! * Bayi tidak mau minum atau memuntahkan semuanya «Ada riwayat kejang + Bay! bergerak hanya jka dirangsang, + Hitung napas dalam 1 ment kali ment, lang jika 2 60 kali / meni, hitung napas kedua ___kalv meni. Napas copat = Napas lambat ( < 30 kali/ menit ) + Terkan dinding dada ke dalam yang sangat kust + Bayi merintin # Suhu tubuh 2 37,5°C ‘» Suhu tubuh < 35,5°C ‘+ Mata bemanah : apakah sedikit atau banyak ? ‘= Pusar komerahan moluas sampai dinding porut. ‘= Pusar kemerahan atau bernanah, ‘= Ada pustut i kul. | APAKAH BAY! DIARE ? Ya Tidak | + Sudah dare solar __ har | + Keadaan umum bay! Lot atau ak sacar ~ Golsan rove. + Mota chung, + Cuban Kult port rmbatinya ~ Sangatlambel (> 2 dat) + Lambat MEMERIKSA IKTERUS. «+ Bayiiuning, tmbul paga hati pefama sotolah ii < 24 jam) + Kuning dterukan pada umdr 24 jam sampals 14 han + Kuring dtemukan pada umur lebih da 14 ha. ‘+ Kuning sampai telapak tangan atau telapak kaki + Ti borwarna pucat pln an Camscaner| PENILAIAN (Lingkan semua gejala yang ditemukan) MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH DAN/ ATAU MASALAH PEMBERIAN ASI. © Apakah inisiasi menyusu dini diakukan? = Ya _ Tidak ‘= Berat badan menurut umur | - geu s-28D aah Z | - peu >-28d _ | + tu mengalami kesulitan pemberian ASI? Ya _ Tidak _ ‘= Apakah bayi diberi AS! 7 Ya Tidak = Jika ya, berapa kali dalam 24 jam? __ kali = Apakah bayi diberi minuman selain AS|? Ya _ Tidak —_ = Jika ya, berapa kali dalam 24 jam? _ kal = Alat apa yang digunakan ? | «Ada luka atau bercak putin (thrush) di mulut '» Ada celah bibi /langi-langit JIKA BAY: ada kesultan pemberian ASI, diberi ASI < 8 kali dalam 24 jam, diberi makanarv minuman lain selain ASI, atau beral badan rendah ‘menurut umur DAN tidak ada indikasi di ryjuk ke Rumah Sakit | LAKUKAN PENILAIAN TENTANG CARA MENYUSU! '* Apakah bayi diberi ASI dalam 1 jam terakhir ? + Jika TIDAK, minta ibu menyusui bayinya, = Jika YA, minta iby memberitahu jika bayi sudah mau menyusu lagi ‘Amati pemberian ASI dengan seksama. Bersinkan hidung yang tersumbat, jka menghalangi bay! menyusu ‘= Lihat apakah bayi menyusu dengan baik. ‘= Lihat apakah posisi bayi benar. ‘Selurun badan bay) tersangga dengan baik ~ kepala dan tubuh bayilurus - badan bayi menghadap ke dada ibu ~ badan bay: dekat ke ibu Posisi salah - posisi bonar ‘= Lihat apakah perlekatan benar. ‘Dagu bayi menempel payudara ~ mulut bayi terbuka leba — bibir bawah membuka keluar — areola bagian alas tampak lebih banyak Tidak molekat sama sekali ~ tidak molokat dengan baik ~ ‘melekat dengan baik ‘= Lihat dan dengar apakah bayi mengisap dalam dan efektif ‘Bayi mengisap dalam, teratur, diseling istirahat ~ hanya terdengar suara menetan. Tidak mengisap sama sekali — tidak mengisap dengan ofektit ‘mengisap dengan efektif KLASIFIKAS! TINDAKAN/ | PENGOBATAN MEMERIKSA STATUS. VITAMIN K, tandal rumput () Jka sudah cberkan segerasetelah lair MEMERIKSA STATUS IMUNISASI {(Ungkariimunisasi yang dibutunkan hart ini) 8.0 BCG __ Palio) _ MEMERIKSA MASALAH / KELUHAN LAIN MEMERIKSA MASALAH / KELUMAN IBU pln an CamscanerPUSKESMAS MUARA JAWA JlieSoekaeme Kel Muara Jawa Ulu ‘elp.0541-691389 & 0S41-692668, Kode Pos 75261 FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT Namo KK | Umur BulanTahun ; Jk L/P* | UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN eas, Tanggal kunjungan BB: kg; TB: em; Suhu:°C Kunjungan Pertama ° Kunjungan Ulang Anak sakit apa? T PENILAIAN _ TINDAKAN MUASIFIKAS! | peNGODAT (Lngkani semua gejala yang ditemukan) (MEMERIKSA TANDA BAHAYA UMUM 4 Tidak bisaminum /menyusu — Letargis 4 Memuntahkan semuanva 4 Ada stridor rojane Biru(eyanosie) 4 Ujung tangan & kal pucat & dingin APAKAH ANAK BATUK ATAU SUKAR BERNAFAS? Ya. Tidak Berapalama? han ‘© Hitung nafas dalam 1 menit ‘ali/menit,nafas cepat? 4 Ada tarikan dinding dada ke dalam 4 Ada wheezing 4 Saturasi oksigen 1 dak 5 APAKAH ANAK DIARE? Ya. Tidak ¢ Berapa lama? hari Keadaan umum anak ‘ Adakah darah dalam tinja? —_~ Letargis atau tidak sadar -Gelisah atau rewel + Mata cekung ‘Beri anak minum Tidak bisa minum atau malas minum = Haus, minum dengan lahap 4 Cubit kult perut, apakan kembalinya = Sangat lambat (> 2 detik} i Lambat (masih sempat terihat ipatan kulit) APAKAH ANAK DEMAM? Ya Tidak | (anamnesis ATAU teraba panas ATAU suhu2 37,5°C) | Tentukan Daerah Resiko Malaria :-Tinggi -Rendah —-Tanpa Resiko | Jka daerah tanpa resiko tanyakan riwayat bepergian ke daerah resiko malaria dalam 2 minggu terakhir dan tentukan daerah resiko sesuat empat yang dikunjungi | 4 Sudah berapa lama? hari ¢ Lihat dan penksa adanya kaku kuduk | fea lebih dari 7 hari, pakah ¢ Linatadanya plek | demamteriadisetiap han? Lihat adanya penyebab demam oleh | | ‘Apakan pernah sakit malaria bakter | | au minum obat malaria? & Lihat adanyatanda-tanda carmpak saat ini: | 4 Apakah anak sakit_campak —- Ruam kemerahan di kul yang dalam 3 bulan terakhir? smenyeluruh DAN -Terdapat aish satu tanda berikut | Batuk,pilek, mata merah dan atau diare | | Lakukan TES MALARIA jika tidak ada Kasifias! penyakit erat | | | @ Pada semua kasus demam di daerah resiko tings’ ‘© Pacia daerah resiko rendah jka tidak ditemukan penyebab past! demam ra a anak sah cammpak saat i atau dalam 3 bulan terathir | ‘ Unatadanyaluta di mulut ) Jika va, apakah dalam atau luas | | Uhat adanya nanah di mata 5; hat adanya kekeruhan kornea, bis pln an Camscaner* Apakah demam men dan terusmeneray no * Apakah ada bintk merah eh tau pendarahan hidungusy Apakah anak sering munteh? “ Apakah muntah dengan darah atau sepert kop? + Apatah berak berwarn ita? + Apakh nyenuluhat atu gleah? kutit APAKAH ANAK MEMPUNYAI MASALAH TELINGA ‘ Apakah ada nyeri telinga? * Adakah rasa penuh di telinga? # Adakah cairan / nanah keluar dari + Rabaadanya _pembengkakan yang telinga?Jika ya, berapa han? hari MEMERIKSA STATUS GIZi “Lihat adanya cairan atau nanah keluar * Periksatanda-tanda syok jung ekstremitasteraba dingin DAN Nadi sanga ema atau tak teraba, | hat adanya—pendarahan dari | hhidung/gusi atau bintk pendarahan di | ult (petekie) $Jika petekie sedihit dan tidak ada tanda fain dari DBD lakukan yi torniquet,jka mungkin Hasil uy torniket: posit negatif ika petekie sedikit tanpa tanda fain | DBD DAN uj torniquet tidak dapat dilakukan, kalsfkasikan sebagai 08D dari telinga? yer di belakang telinga Lihat & raba adanya pembengkakan di kedua punggung kaki “# Tentukan Berat Badan (BB) menurut Panjang Badan (PS) atau Tinggi Badan (TB) = 88 menurut PB atau TB :-3 = BB menurut P8 atau TB ;-3 5D sampai - BB menurut PB atau TB =-2 5D “Tentukan Lingkar Lengan Atas (LiLA)( untuk Anak umur > sama dengan 6 bulan) = LiL 11.5.¢m LILA 11.5em - 12.5 em -LLA = 125m 250 ‘> Jika BB menurut PB atau TB <-3SD ATAU LILA < 11.5.¢m Periksa komplikasi medis ‘Apakah ada tanda bahaya unum - Apakah ada klasifikasi berat? sika tidak ada Komplikasi medis,nilai pemberian ASI pada anak umur <6 bulan | ‘Apakah anak memiliki masalah pemberian ASI | MEMERIKSA ANEMIA 4 Lihat adanya kepucatan pada telapak tangan, apakah tampak MEMERIKSA STATUS HIV ‘Tentukan daerah resiko HIV Jika daerah epidemi meluas 4 Apakah anak atau ibu pernah diperiksa HIV? Ya Tidak Jika ya, tentukan status HIV Ibu: Positif Negatif ‘Anak: Tes Virologis : Positif Negatit | Tes Serologis Positif Negatif ‘ka ibu HIV posit: Baru berhenti < 6 minggu pada s Sangat Pucat? ‘Agek Pucat? ‘anak tes serologis negatif ATAU tidak diketahui, tanyakan: - Apakah anak masih mendapatkan ASI pada saat dites? Ya Tidak ATAU t dilakukan tes? Ya Tidak - Apakah anak mazih mendapatkan AS|sampaisaatini? Ya Tidak Jika Ya, Tanyakan apakah anak mendapatkan ARV profilaksis? Ya Tidak ‘+Apakah anak ada rivayat TB atau pemberian OAT berulang, pneumonia berulang, diare kronik atau berulang + buruk berulang, tau persisten? Ya Tidak ‘apakah anak memiliki orangtua kandung dan atau saudara kandung yang | terdiagnosis HIV atau yang meninggal oleh sebab yang ti ‘masih mungkin karena HIV? Ya Tidak k diketahui tetapi pln an Camscanersika Oaerah Epidem| Terkonsentrasi ‘Uhat Kiasifkasi anak , apakah erat, pneumonia berat, diare pers buruk dengan komplikasi) Avakah ada bereak putih di mulut? Scatah anak pernah menderita tuberculosis tau OAT bea Sapa onan Dermah mengalamsvayat bur rung? SB apatan anak Pernah mengalam pneumonia berlang? Saban anak Mangala mat Dire Kron ata Ore Berulang? fats rang lt ang tu kandung atau sauder and yang erdiagoss igs ingzal oleh sebab yang tidak diketahul tetapi masih munglin ‘*Apakah anak pernah dites HIV? Ya Tidak Jia Ya, bagaimana hasilnya? Tes Virologis : Positif Negatit Tes Serologis Positif Negatif erat (penyakit sangat enyabit berat dengan demam, git Jika Tidak, lakukan MEMERIKSA STATUS IMUNISASI Uingkari imunisas! yang dibutuhkan hart Ini, berl tanda \jika sudah diberikan ecg 80 Poliod —Polio2_-~—=s~Palio3 «== «Polio DPT-HE-Hib 1 DPT-HB-Hib 2 DPT-HB-Hib 3 iy Campak DPT-HB-Hib (lanjutan) Campak (lanyutan) (MEMERIKSA PEMBERIAN VITAMIN A Dibutuhkan Vitamin A? Ya Tidak MENILAI MASALAH ATAU KELUHAN LAIN LAKUKAN PENILAIAN PEMBERIAN MAKAN Jika anak berumur < 2 TAHUN atau GIZi KURANG atau GIZ) BURUK TANPA KOMPLIKASI atau ANEMIP DANanak tidak akan dirujuk segera 4+ Apakah ibu menyusui anak ini? Ya Tidak sika Ya, berapa kali sehari? Kali Apakah menyusul juga di malam hari? Ye Tidak Apakah anak mendapat makanan / minuman lain? Ye Tidak Jika Ya, Makanan atau Minuman apa? Berapa kali sehani? Kali ‘lat apa yang digunakan untuk member minum anak? | ska anak G2! KURANG atau GIZI BURUK TANPA KOMPLIKAS! | ‘Berapa banyak makanan atau minuman yang diberikan pada anak? ‘Apakah anak mendapat makanan tersendiri? Ya Tidak Siapa yang memberi makan dan bagaimana caranya? 4 Selama sakit ini apakah ada perubahan pemberian makan? Ya Tidak | sika Ya, bagaimana? Nasihati kapan kembali segera ‘Kunjungan ulang: hari