El raquis. eje ma El raquis, eje del cuerpo y protector del eje nervioso. Las curvas del rq La aparicion de las curvas Constitucion de la vértebra Las curvas raquideas, Estructura del cuerpo vertebral. Las divisiones funcion: Los elementos de unidn interverte Estructura del dise Elnicleo compa Elestido de precompresién del disco y | La ign, Variaciones del disco segiin el nivel Comportamiento det disco intervertebral en los movil Rotacidn auton Amplitudes slobales de ta flexoextensi Amplitudes slobales de ta inilexién Amplitudes globailes de ti rotacién del ra La eintura pélvica en el hombre y en la mujer Arquitectura de ta eintura pélviea i Las superticies articulares de la articulucién sacroiliac® jou. Lanutacin y te contranutacién Las diferentes teorias de Lasinfisis piibiew y ta a Influencia de la posieién sobre las Elia Constitucién de las vértebras lumbares..... Elsi fuerzas de comp 4. TRONCO ¥ RAQUIS 7 INDICE EL RAQUIS EN CONJUNTO, tenido, sen conjunto, Jes del raquis intervertebral 6n discovertebral i6n de ag esidn sobre el disco. jientos elementals a del raquis durante fa inflexiGn lateral... n del ragui leral del raquis en conjunto, Juis en Conjunto . 1 de las amplitudes globales del raquis. VICAY LAS ARTICULACIONES SACROILIACAS illa auricular del Sacro. mura pélview ... EL RAQUIS LUMBAR juis lumbar en eonjunto na ligamentoso en el raquis lumbar 12 4 16 18 20 24 2% 28 30 32 M 36 40 76 78 80,8 HISIOLOGIA ARTICI Flexoextensidn ¢ inflexidn del raquis lumbar... 82 Rotacién en el raquis lumbar... oo &4 La charnela lumbosacra y la espondilolistesis ....ssssnnsemanenesen 86 a Ig Iola 3 te TREN Ch LGN T MANNOSE. 88 Loy muisculos del tronco en un corte horizontal . 0 Los muisculos posteriores del tronco . oy Papel de la tereera vértebra lumbar y de la duod oO Los misculos laterales del tronco . . 96 Los musculos de la pared abdominal: el recto abdominal y el transverso... 98 Miisculos de la pared abdominal: el oblicuo menor y el oblicuo mayor. 100 Maisculos de la pared abdominal: el contorno del talle 102 Miisculos de ka pared abdominal: la rotacién del tronco 104 Miisculos de la pared abdominal: la flexién del tronco .. : 106 Siocin deta pared abdominal, ch eiderctaeninnis ds a loedoris inabae 108 El tronco como estructura hinchable no Estatica del raguis lumbar en Dipedenain m 2 Sedestacisn y deeabito . 14 Amplitud de flexoextensién del raquis Lumbar... 116 Amplitud de inclinaci6n del raquis lumbar 118 Amplitud de rotacién del raquis dorsolumbar... 120 El agujero de conjuneién y el cuello radicular, 122 Diferentes tipos de hernia discal .. 124 Hernia diseal y mecanismo de compresién radicular. 126 El signo de Laségue 128 EL RAQUIS DORSAL ¥ LA RESPIRACION La vértebra dorsal tipo y la duedécima dorsal .. Flexoextensién ¢ inflexién lateral del raquis dorsal.. 134 Rotacién axial del raquis dorsal . 136 Las articulaciones costovertebrales . 138 Movimientos de las costillas en torno a las articuluciones costovertebrales.. 140 Movimientos de los cartilagos costales y del esternén . 142 Las deformaciones del t6rax en el plano sagital durante la inspiraci6n 144 angular del esternén. 146 148 tia . a 150 Relacién de antagonismo-sinergia entre el diafragma y los museulos abdominales 152 La circulacién agrea en las vias respiratorias.. 1s Los volimenes respiratorios . 156 Fisiopatologéa respiratoria-Los tipos respiratorios 158 El espacio muerto La complianza toricica " Movilidad elistica de los cartflagos eostales.ATRONCOY KAQUIS 9 Mecanismo de la tos-Cierre de la glotis Los mtisculos de la laringe y la proteccién de las vias aé BL RAQUIS CERVICAL EL raquis cervical en conjunto Constitucicin esquemitien de las tres primeras vértebras cervicales Las anticulaciones atloidoaxoideas La flexoextensién en las articulaciones atloidoaxoideas y atloidoodontoideas Rotavidn en Las articulaciones atloidoaxoideas y atloidoodontoidess Las superficies de la articulacién oceipitoatloidea La rotacion en las articulaciones occipitoatloideas La inclinaciGn lateral y ba fle Los ligamentos del raquis suboceipital tension en kt articulacién occipitoatioide Los ligamentos suboccipitales Constitucién de una yértebra cervical Los ligamentos del raquis cervieal inferior Flexoextensidn en el raquis cervical inferior Los movimientos en las articulaciones uncoverebrales La orientacién de las carillas articulares-El ee mixto de rotacion-inelinacion Los movimientos combinados de inelinacidn-rotacién en el raquis cervical inferior Determinaciones geomeéiricas de los componentes de inclinacién y de rotacién Modelo mecinico del raquis cervical Los movimientos de inclinacidn-rotacién en el modelo del raquis cervical Comparaciones entre el modelo y el raquis cervical durante los moyimientos de inelinacién-rotacién, Las compensaciones en el raquis suboccipital Amplitud articular en el raquis cervical Equilibrio de ta cabeza sobre el raquis ce lo estermocleidomastoideo. Constitucion y accién del ints Los mtisculos prevertebrates: el largo de! cuello Los muisculos prevertebrales: los rectos anteriores mayor y menor de la cabeza y el recto lateral Los miiscuos prevertebrales: los escalenos tisculos prevertebrales en conjunte La flexién de ta cabeza y el cuello. Los Los miiscufos de ki nuca. Los muisculos suboecipitales Accidn de los misculos suboccipitales: inclinacién y extensién. Accidn rotadtora de Ios miisculos suboccipitales. 1 nucat el primer y el euarto planos 1 nucat el Segundo y el terver planos La extension del raquis cervical por los miisculos de kt nucit Sine Los musculos de ia-anlagonismo de loy masculos prevertebrales y del esternocleidomastoideo. as amplitudes globales del raquis cerviel Nexos entre ef eje nervioso y el raquis cervical Nexos entre fas raicey cervieales y el raquis, 166 168 i 74 176 178 10. Is Is 186 Is 190 to. 196 los, 200 202 204 200 208 210 212 212 216 2810 FISIOLOGEA ARTICULARa hes SS12 HSIOLOGIA ARTICULAR El raquis, eje del cuerpo, debe conciliar dos imperatives mecanicos contradictorios: la rigi- dez y la flexibilidad. Esto lo consigue gracias a su estructura mantenida, De hecho (Fig. 1), se el raquis en conjunto como el maistil de un navio, Dicho mastil. apoyado sobre la pelvis, continua hacia la cabeza y at la altura de los hombros soporta una gran verga transver- sal: La cintura escapular, Existen en cada nivel, vores figamentosoy y musculares dispuestos a modo de maromas, es decir, uniendo el maistil no a su base de implantacién, la pelvis. En Ja cintura escapular se haya un segundo sistem: de maromas que constituye un rombo de mayor vertical y de eje menor transversal posicion simetrica, las tensiones estin equilibra- das en ambos lades y el mistil es vertical y ree uilineo, puede consid En la posivion de carga unilateral (Fig. 2). cuando el peso del cuerpo reeae sobre un solo. “L, RAQUIS, EIE MANTENIDO miembro inferior, la pelvis bascula hacia el lado opuesto y el raquis se ve obligado a seguir un trayecto sinuoso: en un primer momento, conve- xo en ta zona lumbar hacia el lado del miembro en descary 1, a continuacion, cGneavo en La zon dorsal y por tiltimo, eonvexo. Los tensores mus- res regulan de forn utomiiti para restablecer el equilibrio: y esto bajo la influencia del sistema nervioso central. Por lo tanto, en este caso, se trata de una adaptacion activa merced al ajuste permanente del tono de los distintoy misculos de la postura por el siste~ ma extrapiramidal, La flexibilidad del eje raquideo se debe a su configuracion por multiples piesas superpuestas, unidas entre Si mediante elementos ligamentosos y musculares, De este modo, esta estructura puede deformarse atin perm la influeneia de tensores musculares1 HSIOLOGIA ARTICULAR EL RAQUIS, EJE DE La columna vertebral constituye realmente el pilar central del tronco (Fig. 3). De hecho, si en su porcidn dorsal (corte b) el raquis se aproxi- ina al plano posicrior que se localiza a un custo del espesor del térax, en su poreién cervical (corte a), el raquis ya se sitéa mis central, en el tercio del espesor del cuello. En su porcién fum- har (corte ¢), el raquis es totalmente central, ya que se localiza a la mitad del espesor de! tronco. Esta diferencia de local se debe a distintas rizones que varian segtin el nivel. En su poreion soporta el criineo y debe situar- préximo posible a su centro de grave- cuanto a su poreidn toriciva, los érga ialmente el corazén, desp! Sin embargo en su por- cervical, el raqui selon dad. B del medi zan el raquis ba nos stino, espe al |. CUERPO Y PROTECTOR DEL EJE NERVIOSO. ci6n lumbar, el raquis, que soporta entonces el peso de toda la parte superior del tronco, recupe- Fa una posici6n central, constituyendo una promi- nencia en ka cavidad abdominal, Ademids de la citada funcién de soporte det tronco, el raquis desempeiia un papel protector del eje nervioso (Fig, 4): el canal raquideo gue comienza a la altura del agujero oceipital, alberga el bulbo y 1a médula, de medo que constituye un protecior Flexible y eficaz del citado eje nervioso. 1 protecciGn no deja de tener su contrapartida, ya que, en ciertas condiciones y en determinados puntos, tanto el eje nervioso como los rag deos que emanan del mismo pueden entrar en. conflieto, tal como se podr vis deka su capa protectora raguide:J FISIOLOGEN ARTICULAR LAS CURVAS DEL RAQUIS EN CONJUNTO Considerada en conjunto, ka columna verte- bral es rectilinea vista de frente 0 de espaldas ig. 5). No obstante, en algunos individuoy puede darse una eur por ello, se pueda afirmar que se trate de una curva lransversal sin qui patologica, evidentemente siempre y cuando per- manezca dentro de estrechos limites. En cambio. en ef plano sagital (Fig. 6) la columna vertebral presenta cuatro curvas. que son, de abajo arriba: 1 ‘curva sacra, fija debido a la sold definitiva de las vertebras sacras. Esta curva es de concavidad anterior; {i Lordosis Lumbar, de concavidad poste- rior: 3. la cifosis dorsal, dle convexidad posterior: Ja lordosis cervieal, de concavidad poste- rior Cuando el individuo est en equilibrio nor: mal, en bipedestacién, la parte posterior dec neo, ka espalda y los ghiteos son tangentes aun phino vertical: una pared, por ejemplo. Lat impor- tancia de las curvas queda patente por las flechas, distancias entre este plano vertical y el vértice de las curvas. Estas fechas se definirin més adelan te en relacidn a cala segmento raquideo,aIs FISIOLOGIA ARTICULAR LA APARICION DE LAS CURVAS RAQUIDEAS Durante la filogénesis, es decir en el trans- curso de fa evolucién de ta especie haan a par tir de los prehominidos, cl paso de ka cuadrupedia a la bipedestacién (Fig. 7) indujo al endereza~ miento y después a la inversin de La curva lum: ja dela modo aparecis la lordosis lumbar eéwne: alrds. De hecho, la retroversion pélvis no “absorbio” en su totalidad el dingulo de endereza- miento del tronco; persisic cierto dngulo que la curva del raquis jumbar debe anular. Asi se expli- ca esta lordosis lumbar que, por otra parte, varfa segtin los individues, dependiendo del grado de anteversion o de retroversion de la pelvis. bar, inicialmente edneava hex de este hacia Durante la ontogénesis, es decir en el iranis: curso del desarrollo del individuo (Fig. 8, segin T.A. Willis), se puede comprobar como, en el caso del raquis lumbar, se Heva a cabo la misma evolucién. EL primer dia de vida (a), el raquis lum avo hacia delante. Con meses (b), la curva sigue siendo ligeramente e6n- cava hacia delante; no es hasta los trece meses que el raquis lumbar se hace rectilineo, A partir de los tres aos (d) se puede apreciar una ligera lor- dosis lumbar que se consolidara a los 8 aos (e) y adoptara su curva definitiva a los 10 aos (1). De este modo, la evolucién del individuo es. paralela a la evolucién de la especie.20) FISIOLOGIA ARTICULAR CONSTITUCIOD Cuando se descompone una vértebra tipo n sus diferentes paries constitutivas (Fig. 9): se puede constatar que esti compuesta por dos par tes principales: el cuerpo vertebral por delante y el arco posterior por detras. En una vista “desarmada” (a), el cuerpo ver tebral (1) es la parte mas gruesa de la vertebra: por lo general tiene una forma cilindrie menos alta ‘que ancha, con «a posterior cortada. Fl posterior (2) tiene forma de heradura. A ambos ados de este arco posterior (b) se fij el macizo de las apofivis articulases (3 y 4): de modo que se delimitan dos partes en el mismo (c); por un lado. se localizan los pediculas (8 y 9) por delante del macizo de las articulares: y por otto, se sitiian las Jdininas (Wy 11) por dettais del macizo de las arti- culares: por detris, en a linea media, se fija la pdfivis espinosa (7). Este arco posterior asi cons tituido. se une (d) a la cara posterior del cuerpo vertebral mediante los pediculos. Adem. la ver tebra completa incluye las apéfisis transversas (5 ¥y 6) que se unen al arco posterior casi a la altura del macizo de las articulares, Esta vértebra tipo se localiza en todos los niveles del raquis con, claro esta, importantes modificaciones que pueden darse tanto en el cuer- ‘DE LA VERTEBRA PO. po vertebral como en el arco posterior. y mente en ambas partes a la vez. Sin embargo, es importante sefialar que estas distintas partes constitutivas se coresponden en sentido vertical. De este modo, a to largo de todo el raquis, se establecen tres colummnas (Fig. 10): ~ por delante, una column principal forma- da por el apilamiento de los cuerpos ve tebrales por detris del cuerpo vertebral, dos columnas secundarias constituidas por el apikumiento de las apéfisis articulares. Los cucrpos vertebrates estin unidos entie Si por el disco intervertebral: mientras que las apdifisis articulares Lo estén por articu laciones del tipo de fas artrodias. En cada nivel existe un agujero vertebral delimita- do por delante por el cuerpo vertebral y por deuris por el arco posterior. La suce- sién de todos estos agujeras v conform nebrales alo todo el eje raqui- deo, el canal raguidea, formado alterati- vamente por partes dseas, en cada vérte- bra, y por partes ligamentosas, entre las vértebras a la altura det disco interverte- bral y de los ligamentos del arco posterior22 FISIOLOGIA ARTICULAR LAS CURVAS RAQUIDEAS La existencia de curvas raquideas aumenta la resistencia del raquis a las fuerzas de compre- sion axial, Los ingenieros han podido demostrar (Fig. 11) que la resistencia de una columna con curvas es proporcional al cuadrado del nimero de curvas mds uno. Por lo tanto, si se toma como referencia una columna rectilinea (a), cuyo ntime- ro de curvas es igual a 0, y se considera su resis- tencia como unidad; en una columna con una sola curva (b), su resistencia es el doble de la primera, En una columna con dos curvas (c) su resistencia es cinco veces mayor que la de la columma recti- linea, Por tltimo, en el caso de una columna con tres curvas méviles (d) como la columna verte- bral con su lordosis lumbar, su cifosis dorsal y su lordosis cervical, su resistencia es di ‘mayor que la de la colunna rectilinea. Se puede medir Ia importancia de las curvas raquideas mediante el indice raquideo de Del- mas (Fig. 12), Este indice no puede medirse més que en un modelo anatémico: consiste en la rela- cin existente entre la longitud alcanzada por el raquis desde la meseta de la primera vértebra sacra hasta el atlas y la altura entre la meseta superior de S, y el atlas. Un raquis con curvas normales (a) tiene un indice de 95%; los limites maximos del raquis normal son 95 y 96%. Un raquis con curvas acentuadas (b) posee un indice de Delmas inferior a 94%. Esto significa que su Jongitud es claramente mayor que su altura. Sin embargo, un raquis con curvas poco pronuncia- das (c), es decir casi rectilineo, posee un indice de Delmas superior a 96%. Esta clasificacién anaté- mica es muy importante puesto que existe una relaciGn entre la misma y el tipo funcional. De hecho, A. Delmas demostrs que el raquis con cur- vay promunciadas es de tipo funcional dindmico, mientras que el raquis con curvas poco acentua das es de tipo funcional estéticoant 12 Melt CNN CMe ed BURR cinimico intermedio —estitico Indice requideo de beLNas MANCTOR ST {L (Longitud aicanzada) 3. TRONCO ¥ RAQUIS 2324 FISIOLOGIA ARTICULAR STRUCTURA DEL El cuerpo vertebral tiene la estructura de un hhueso corto (Fig. 14); es decir, una estructura en. cascarén con una cortical de hueso denso rode- ando al rejido esponjoso, La cortical de la cara superior y de la cara inferior del cuerpo vertebral se denomina meseta vertebral (m). Este es mas espeso en su parte central donde se halla una por- cion cartilaginosa, La periferia forma un reborde (Fig. 13), el rodete marginal (r). Este rodete pro- cede del punto de osificaci6n epifisaria que tiene la forma de un anillo y se une al resto del cuerpo vertebral hacia los 14 6 15 afos de edad. Las alte- raciones de osificacién de este micleo epifisario constituyen la epifisitis vertebral o la enfermedad de Schauermann. En un corte verticofrontal del cuerpo verte bral (Fig. 14), se puede constatar con claridad, a cada lado, corticales espesas, arriba y abajo, kt meseta tibial cubierta por una capa cartilaginosa y en el centro del cuerpo vertebral trabéculas. de hhueso esponjoso que se distribuyen siguiendo Iineas de fuerza, Estas Vineas son verticales y tunen la meseta superior y la inferior, u horizonta- Jes que unen las dos corticales laterales, © tam- bién oblicuas, uniendo entonces 1a meseta infe- rior con las corticales laterales. CUERPO VERTEBRAL n un corte Sagital (Fig. 15), aparecen nue- vamente las citadas trabéculas verticales pero, ademas, existen dos sistemas de fibras oblicuas denominadas fibras en abanico. Por una parte (Fig. 16), un abanico que se origina en la mesexa superior para expandirse, a través de los dos pedi- culos, hacia la apot wr superior de cada lado y la apéfisis espinosa, Por otra parte (Fig. 17), un abanico que se origina en la meseta infe- rior para expandirse, a través de los dos pedicu- los, hacia las dos apéfisis articulares inferiores y la apotisis espinosa, js articul El cruce de estos tres sistemas trabeculares establece puntos de gran resistencia, pero también un punto de menor resistencia, Y en particular un. tridngulo de base anterior donde no existen m: que trabéculas verticales (Fig. 18). Esto explica la fractura cuneiforme det cuer- po vertebral (Fig. 19): de hecho, ante una fuerza de compresion axial de 600 kg la parte anterior del cuerpo vertebral se aplast: fraciura por aplastamiento, Para aplastar mente el cuerpo vertebral ademas de “el muro posterior” ceda (Fig. 20), se preci fuerza de compresidn axial de 800 kg. se trata de una26 FISIOLOGIA ARTICULAR LAS DIVISIONE En uns vista lateral del raquis (Fig. 21, segtin Bruguer) se pueden distinguir con facilidad las distintas divisiones funcionales. Por delante (A) se localiza el pilar anterior, cuya funcion es prin- cipalmente de soporte. Por detris, el pilar poste- rior |B), donde se hallan, como se pudo v anterioridad, las columnas articulares, sujetas por cl arco posterior, Mientras que el pilar anterior desempeita una fincidn estitica, el pilar posterior (B) desempefia una juncién dindmica. r con En sentido vertical, la disposici6n alterna de lay piezas «seas y de los elementos de unidn liga mentosa permite distinguir segin Schmorl, un segmento pasivo (1) constituido por la. yértebra misma. yun Segmento motor (11) cuyo contorno, en la figura, esta representado por un grueso trazo negro, Este segmento motor comprende de delan: te atnis: el diseo intervertebral. el agujero de con- iuncidn, las articulaciones interapofisarias y. por iltimo, ef ligamento amarillo y el interespinoso, FUNCIONALES DEL RAQUIS, La movilidad de este segmento motor es respon- sable de los movimientos de la columna vertebral. ‘ste una relaciin juncional entre el pilar anterior v el pilar posterior (Fig. 22) que queda rada por los pediculos. vertebrales. Si_se ave considera la estructura trabecular de los cuerpos vertebrales y de los arcos posteriores, se puede comparar cada vértebra a una palanca de primer grado, denominada “interapoyo”, donde la articu- laciGn interapofisaria (1) desempena et papel de punto de apoyo. Este sistema de palanca permite amortiguar las fuerzas de compn én axial sobre la columna: anortiguacidn indirecta y pasiva en el disco intervertebral (2), amortiquacion indiree 1a y activa en los miisculos de las correderas v tebrales (3). todo esto mediante lay pakineas que forma cada arco posterior. Por lo tanto, la amorti- uacién de las fuerzas de compresion es a la vez pasiva ¥ activa.28 HISIOLOGIA ARTICULAR LOS ELEMENTOS DE UNION INT VERTEBRAL Entre el sacro y 1a base del crineo, la colum- na vertebral intercala veinticuatro piezas moviles numerosos elementos ligamentosos aseguran la unin entre estas diferentes piezas. I. el ligament amarillo (3), muy denso y resistente, que se une a su homélogo en fa linea media y se inserta, por arnba en la cara profunda de la kimina vertebral de la tebra suprayacente y, por abajo en el borde superior de la kimina vertebral de la vertebra subyacent el ligamento interespinoso (4), que se pro- longa por detrés mediante el ligamento supraespinoso (5). Este ligamento supra- espinoso est poco individualizado en la porcién lumbar; en cambio, es muy nitido en el tramo cervical; nun corte horizontal (Fig. 23) y en una vista lateral (Fig. 24), se pueden distinguir estos clementos fibrosos y ligamentosos: En primer lugar, los anexosal pilar anterio 1. el figamento vertebral comuin anterior (1). que se extiende de la base del criineo hasta el sacro en la cara anterior de los cucrpos vertebrale el ligamento vertebral comin posterior (2), que, en 1a cara posterior de los euerpos ver- tebrales, se extiende de Ia apéfisis hasilar del occipital hasta el canal sacro. Entre estos 3.en el exiremo de cada apofisis transversa se inserta, a cada lado, el ligamenta inter- transverso (10); dos ligamentos de gran extensién, en cada nivel, la unién queda asegurada por el disco intervertebral (D), que consta de dos partes, una, periférica, el anillo fibroso, constituido por capas fibrosas concéntricas (6 y 7), y ora, central, el nicleo pulposo (8), 4, por diltimo, en las articulaciones interapo- fisarias, existen potentes ligamentos inte- rapojisarios (9) que refuerzan ta cipsula de estas articulaciones: ligamento anterior y ligamento posterior. El conjunto de estos ligamentos asegura una Numerosos ligamentos anexos al arco pos- unin extremadamente sélida entre las vértebras, terior aseguran Ia unidn entre dos arcos vertebra- a la par que le confiere al raquis una gran resis les adyacentes: tencia mecanica.OY RAQUIS 29 3. TRON30) FISIOLOGEA ARTICULAR ESTRUCTURA DEL DISCO INTERVERTEBRAL La articulaci6n entre dos cuerpos vertebrales adyacentes es una anfiartrosis, Esta constituida por las dos mesetas de las vértebras adyacentes unidas entre si por el disco interveriebral, La estructura de este disco es muy caracteristica, De hecho, consta (Fig. 25) de dos partes, Una parte central, el micleo pulposo (N), sustancia gelatinosa que deriva embriolégica- mente de la cuerda dorsal del embri de una gelatina transparente, compuesta por un 889 de agua y por tanto muy hidréfila, y es quimicamente formada por una sustancia fun- damental a base de mucopolisaciridos. Se ha identificado en ella sulfato de condroitina mez- clado con proteinas, cierto tipo de dcido hialu- rénico y keratosulfato. Desde el punto de vista histol6gico, el nticleo contiene fibras colagenas y células de aspecto condrocitario, células con- juntivas y raras aglomeraciones de células car~ tilaginosas. No hay vasos ni nervios en el inte- rior del nicleo, Sin embargo, el niicleo esti tabicado por tractos fibrosos que parten de la periferia. Se wata Una parte periférica, el annulus fibrosus (A) © anillo fibroso, conformado por una sucesién de capas fibrosas concéntricas, cuya oblicuidad esté cruzada cuando se pasa de una capa a la contigua, tal como se ha representado en ka parte izquierda (a) del esquema; en su parte derecha (b), también se puede constatar que las fibras son verticales en la periferia y que, cuanto mas se aproximan al cen- tro, mas oblicuas son, En el centro, en contacto con el niicleo, las fibras son casi horizontales y descri- ben un largo rayecto helicoidal de una meseta a otra. De este modo, el nlicieo se halla encerrado en un compartimento inextensible entre las mesews vertebrales por arriba y por abajo, y el anillo fibro- so. Este anillo constituye un verdadero tejido de fibras, que en el individuo joven impide cualquier exteriorizacién de la sustancia del nucleo, Este esti comprinido en su pequeiio compartimento, de tal mente se puede apreciar como brota la sustancia gelatinosa del niicleo por encima del plano de la n. Este mismo fenémeno también se puede wr cuando se realiza un corte sagital de ka columna vertebral.32 FISIOLDGI JA ARTICULAR EL NOUCLEO COMPARADO A UNA ROTULA Aprisionado bajo presién en su comparti- mento, entre dos mesetas vertebrates, el nticleo pulposo tiene una forma parecida au Por lo tanto, en una primera aproximacién, se puede considerar que el nticleo se comporta come una canica intercalada entre dos planos (Fig, 27). Este tipo de articulacién denominada “de rotula” permite tres clases de movimiento. ia ester Movimientos de inelinacién: bien inclinacién en el plano sagital: © una flexién (Fig. 28) 10 se observa bien inclinacién en el plano frontal: infle xi6n Lateral, Movimientos de rotacién de una de las meselas en relacion a la otra (Fig. 30). Movimientos de deslizamiento 0 de Hamiento de una meseta sobre la otra a través de la esfera. Resumiendo, este tipo de articulacién offece pues una gran posibilidad de movimien- tos, exactamente seis grados de libertad: flexo- extensi6n, inclinacién a cada lado, desiizamiento sagital, deslizan cha y rotacién izquicrda; aunque cada mor a amplitud. Los mov de gran amplitud s6lo se pueden obtener a la suma de numerosas articulaciones de este tipo. mo transversal, rotacion dere mienio es de ese nientos3 FISIOLOGIA ARTICULAR ARTICL LACH Las presiones ejercidas sobre el disco intervertebral_son importantes, sobre todo cuanto mis Se apronimna all Sacro, Si se consideran en principio dnicamente las fuerzas de compresidn axial, se puede deter minar que cuando la meseta vertebral ej una fuerza sobre el disco intervertebra la pre: sion que recibe el nticleo equivale a la mitad de a carga aumentada en un 50% y la presion ejercida sobre el anillo equivale a la otra mitad disminuida en un 50%. El niicleo soporta pues el 75% de la carga y el anillo el 25%. De modo que, en el caso de una presion de 20 kg, ésta se distribuye en 15 kg sobre el niicleo y $ kg sobre el anillo. Sin embargo. el niicleo actiia como distri buidor de la presion en sentido horizontal sobre el anillo (Fig. 31). En simple bipedesta cidn, en el disco L-S,, la compresidn vertical que se ejerce sobre el nicleo se iransmite por periferia del anillo a raz6n de 28 kg por centi- metro lineal y de 16 kg por centimetro cuadra do, Estas fuerzas aumentan de manera conside rable cuanio se sobrecarga el raquis. En la flexion anterior del tronco, la presién por cen- timetro cuadrado asciende a $8 kg mientras que la fuerza por centimetro lineal aleanza los 87 kg. Durante ¢/ enderezumiento estas ¢ aumentan hasta 107 ky/em’ y 174 kg por centi- metro Lineal, Las presiones pueden alcanzar valores todavia mas alios si el enderezamiento se Hevit a cabo con 1 carga. En este easo. las citadas presiones se aproximan a los valores del panto de ruptura La presion en el centro del nticteo no es nula. incluso cuando el disco no soporta carga na. Esta presion se dehe al estado de hidro- . que hace que se hinche dentro de si com- partimento inextensible. De este modo se crea un estado de “pretension”, En la tecnologia de las estructuras de hormigén armado, se deno- mina pretensién (Fig. 32) un ex ud de tensién previa creado en una viga que debe soportar ga una viga homogénea (A) con un peso, se puede observar como adopta STADO DE PRECOMPRESION DEL DISCO Y LA AUTOEST ‘ABILIDAD DE LA. DISCOVERTEBRAL una incurvacion de valor {, denominada flecha. Si ahora se considera una viga (B), en cuya parte inferior se ha introducido un cable meti- ico tensado fuertemente entre los dos extremos de la misma. se habra constituido una viga pre- tensada que con el mismo peso se deformari una flecha f; claramente inferior a la fecha f, La pretension del disco intervertebral le permite, de igual modo, resistir mejor a las fuerzas de compresi6n y de inflexién, Cuando, con la edad, ef micleo pierde sus propiedades hidréfilas, su presién interna disminuye y el estado de pretension tiende a desapai ida de flexibilidad del que explica | is Cuando un disco esté expuesto « una pre- sién axial asimétrica (Fig. 33), In meseta ver- tebral superior sufre una inflexién hacia el lado con mas carga. desplazindose un angulo de oscilacién a. Asi, la fibra AB" estard tensa en la posicién AB, aunque, simulténeamente, la pre- sion maxima del nucleo del lado de Ia fecha va a ejercerse sobre esta fibra AB de modo que lit devuelva a su posicién inicial. Este meeanismo de autoestabilidad esti ligado al estado de pretensién. Obsérvese pues. que el anillo y el niicleo forman juntos una pareja funcional cuya eficacia depende de la integridad de ambos elementos. Si la presién imtema del nuicleo disminuye 0 si la capacidad de conten- cidn del anillo desaparece, esta pareja funcie~ nal pierde inmediatamente su ucia. E] esiado de pretensin explica también Jas reacciones elasti ‘as del disco, demostradas por el experimento de Hirsch (Fig. 34): cuando, sobre un disco previamente cargado (P) se ega bruscamente una sobrecarga (S), se puede observar emo el espesor del disco pas por un minimo y luego por un maximo, siguiendo una curva oscilante, que se amorti- gua al instante, Si ki sobreca intensidad de esta reace' les excesiva, la oscilante puede He gar a destruir las fibras del anillo, Asi se expli- ppetidas ca el deterioro del disco tras sufrir fuerzas violentas.JTRONCO Y RAQUIS 35 seguin HIRSCHM6 FISIOLOGIA ARTICULAK LA MIGRACION I EL niicleo repos en ta parte central de lat meseta Vertebral, parte cartilaginosa, pero. con numerosos poros microscopicos que comunican cl compartimento del miclco con el tejide espon- joso situado bajo la meseia vertebral. Cuando se cjeree una presién importante sobre el eje del Faquis. como es ef aso de ka influencia del peso del cuerpo en hipedestacién (Fig, 35), el agua que comiene la susiancia eartilaginosr del niicleo pasa a través de los orificios de fa meseta yerte yal hacia el centro de los cuerpos vertebeales. Si se mantiene esta presién estitica durante todo el ali, tin noche, el miicleo esti claramente menos hidratado que al inicio de la mafana: se puede entonces deducir que ef espe- sor del diseo ha disminuido sensiblemente. Para un individuo normal, esta péndida de espesor acu- mulado sobre ta altura total det horas de Por el contrario, en el transcurso de kt noche. en dectibito supiao (Fig. 36) los cuctpos vertebra les. 1 presién axial ejercid por ka no sulren accion de lu gravedad, sino tinicamente li del tono muscular, muy telajado asimismo por el sueiio, En este momento, la hidrofilia del niicleo ‘trae el agua que retorna de los cuerpos vertebr les a el citado nucleo, El disco recobra entonces su grosor inieial, De modo que somos mais altos por la manana que por la noche. Al ser el estado, de precompresion m: acentuado por la ma AGUA EN EL, NUCLEO que por la noche, la flexibilidad raquidea tambien es mayor al comienzo de la jornacda La presién de imbibicién del niicleo es considerable, ya que, segin Charnley, puede aleanzar los 250 mmHg. Con la edad, este estado de imbibicin disminuye al tiempo que a hidrofi lia. provocando una disminucién del estado de precompresidn, Esto explica la dism nucién tanto de estatura como de flevibilidad raquidea en los. Hirsch demostré que aplicando constante sobre un disco vertebral (Fi dis exponencial (primera parte de la curva), lo que sugiere un proceso de deshidratacién proporcio- nal al volumen del nicl. Cuando se retira la carga, el disco recupera su grosor inicial, pero, 1 curva no es lineal sino exponenciall inversa (segunda parte de la curva), y la restauracién total del grosor inicial det disco requiere cierto tiempo. Si estas cargas y descargas del disco se repiten con demasiada asiduidad, el disco no tiene tiempo de recobrar su grosor ini- cial. Igualmente, si las eargas y descarg, 1 carga, 37) la nucisn del grosor del disco no es lineal sino tambien en este caso, Is Se Fepi ten de manera demasiado prolongada, aunque se sspere el tiempo necesario de re cin, el disco no recupera su gresor inicial n este caso se constata an fenimeno de envejecimiento,3738 FISIOLOGIA ARTICULAR LAS FUERZ Las fuerzas de compresién sobre el disco son tanto mas importantes a medida que se aproximan al sacro, Esto es comprensible dado que el peso del cuerpo que se soporta aumenta con la altura suprayacente (Fig. 38). En el caso de un hombre de 80 kilos se calcula que la cabeza pes 3 kg, los miembros superiores 14 kg y el tronco 30 kg. Si se estima que a la altura del disco L.-S, el raquis: soporta tan solo 2/3 del peso del tronco, atin asi se aleanza una carga de 37 kg, 0 sea aproximada- mente la mitad del peso del cuerpo (P). A esto se afade el tono de los misculos paravertebrales (M.y M,) necesario para mantener la estitica y la ade, e] sopor- arga (E) y la intervencién de una sobre tede ga brusca (S), se puede comprender perfectamen- te que los discos mas inferiores del raquis lumbar estén sometidos a fuerzas que sobrepasan & veces r su ‘iencia, sobre todo en las personas mayo~ AS DE COMPRESION SOBRE EL DISCO, La disminucién de Ia altura del disco no es la misma segtin el disco esté sano o lesionado (Fig. 39). Considerando un disco sano en reposo (A), con una carga de 100 kg, se puede observar como se aplasta 1,4 mm, al tiempo que se ensancha (B). Si ahora se aplica a un disco ya lesionado la misma carga de 100 kg, la altura disminuye 2mm (C), asi como se comprueba que tras haber retirado la earga Ja recuperacién de su grosor inicial es incompleta. Este aplastamiento progresive del disco lesionado no deja de repercutir en las articulacio- nes interapofisarias (Fig. 40); cuando el espesor de! disco es normal (A), las relaciones de las superficies cartilaginosas a nivel de las articula- ciones interapofisarias son normales: la interlinea es paralela y regular, Cuando la altura del disco disminuye (B), las relaciones articulares interapo- fisarias se alteran y la interlinea se cntreabre hacia atras. Esta distorsién articular es en sf misma y a@ Ja larga un facior de artrosis.@) DISCO sat EN REPOS! A NO 040 FISIOLOGIA ARTICULAR VARIACIONES DEL DISCO SEGUN E! | espesor del disco no es el mismo en todos Jos niveles raquideos (Fig. 41). Es en el raquis lumbar (b) donde ef disco es mas grueso puesto que mide 9 mm de altura. En el raquis dorsal (a), mide 5mm de espesor y en el raquis cervical (c), su grosor es de 3 mm, Pero mucho mds importan- te que su altura absoluta es Ia nocién de propor cidn del disco en relacidn a la altura del cuerpo vertebral. De hecho, esta proporcién da perfecta idea de la movilidad del segmento raquideo, ya gue se constata que cuanto mds grande sea may importante serd su movilidud: en owen decte~ ciente se puede constatar que el raquis cervieal (c) es el mais movil puesto que posee una relacidn, disco-corpérea de 2/5, a continuacién esti eb raquis lumbar (b) un poco menos mévil que et cervical y que posee una relaci6n disco-corporea de 1/3. Por Ultimo, el menos mévil de los tres seg- mentos del raquis es el dorsal (a); su relacion disco-corporea es de 1/5. En cortes sagitales de los diferentes segmen- tos del raquis. se puede observar que ef micleo no se localiza exactamente en el centro del disco: si se divide el espesor anteroposterior del disco en diez partes iguales el miicleo se sittia: + en el caso del raquis cervical (Fig. 42 4/10 del borde anterior y a 3/10 del borde: NIV posterior, ocupando él mismo el 3/10. Su situaci6n corresponde exactamente al eje de movilidad (fecha blanca); + en el caso del raquis dorsal (Fig, 43), la localizacién del micleo es 1a misma en relacion tanto al borde anterior como al borde posterior del disco. El nticleo en si ocupa 3/10, pero su situacién en rela al eje de moyilidad se desplaza hacia la flecha blanca que representa el citadlo je pasa elaramente por delante del nie! © en el caso del raquis lumbar (Fig. 44), el micleo se localiza a 4/10 del borde anterior del disco y a 2/10 del borde posterior, pero El s6lo ocupa 4/10; es decir una superficie mayor que comesponde a [uerzas axiales mas importantes. Como en el caso del raquis cervical, su situacion corresponde exactamente a la del eje de movilidad (fle- cha blan Para Leonardi, el centro del nticteo se locali- rat a igual distancia del horde anterior de la vér- tebra que del ligamento amarillo, Coresponde manifiestamente a un punto de equilibrio, como si la potencia de los ligamentos posteriores “alraje- se” al nticleo hacia atris.3. TRONCO Y RAQUIS 412 MSIOLOGHA ARTICLLAR, COMPORTAMIENTO DEL DISCO INTERVER EN LOS MOVIMI Sevan a considerar en primer lugar los movimientos en el eje del raquis (Fig. 45). Antes de cualquier esfuerzo (A) se ha podido comprobar con anterioridad que existe una ten- sion previa en kts fibray del anillo, bajo presion del micleo, definiendo ef estado de pretensi¢n. Cuando se ejeree sobre el disco una tuerzat de elongacidn axial (B). kas mesetas vertebrales ticnden a separarse. lo que aumenta el grosor del disco: al tiempo, su anchura disminuye y la ten- sidn de las fibras del anillo aumenta, El nicleo que en estado de reposo esta ligeramente aplasta- do, adquiere una forma mis estériea. La elonga- cin disminuye la presién en el interior del nucleo, lo que constituye ka base del tratamiento de lay hemias discales por clongacidn vertebral: tirando del eje del raquis, 1a sustancia gelatinosa de la hernia discal reintegra su compartimento en el nicleo, No obstante, no siempre se obtiene este resultado y se puede imaginar que. bajo el efecto de la contraccidn de las fibras cen- trales del anillo, la presion item: aumenta del_nuicleo Cuando se ejer axial (C).el disco se una tuerza de compresion plasta y ensancha, el nxickeo se aplana, su presidn interna aumenta de maner notable y jateralmente hacia fibras mas intemas del nticleo: de este modo. | presién vertical se transforma en fuerzas lates y la tension de las fibras del anillo aumenta, Se van a abordar a continuacién las com- presiones asimétrieas. Durante los movimientos de extension (Fig, 46) ka vertebra superior se des- plaza hacia atras, el espacio imtervertebral dismi- auye por atts y el micleo se proyeeta hacia adelante, de modo que se desplaza hacia las fibras anteriores del anillo aumentando ta tensién, de estas tirando de la vértebra superior hacia su posicidn inicial Durante la flexion (Fig. 47) la vertebra supe- rior se destiza hacia delante y el espacio inter vertebral disminuye en el borde anterior: el nuicleo se desplaza hacia atris de modo que se sitia sobre lay fibras. posteriores del anillo aumentando ka tensi6n del mismo. Aparece nue POS E LEMENTALES vamente el mecanismo de debido a la aecisn conju anillo. wtoestabilizacién ada de Ia pareja niicleo- Durante las fuerzas de inflexion lateral (Fig. 48) la vertebra superior se inclina hacia el lado de la inflexion, el nticleo se ve entonces despla- zado hacia el lado de la convexidad de la curva, de ahi fa autoestabilizaci6n, Durante los movimientos de roracion axial 49) las fibras del anillo, cuya oblicuidad se {rales cuyas fibras son las mis oblicuas; en este caso, el nticleo esta fuertemente comprimido y Su tensidn interna aumenta proporcionalmente con el grado de rotac que el movimiento que asocia la Mexién y la rotacién axial tienda a desgarrar el anillo fibro- so al tiempo que, aumentando su presisn, expul- se el nticleo hacia atras a través de las fisuras del anillo Se entiende entonces Durante las fuersas esidticas sobre una vér- tebra ligeramente oblicua (Fig. 50) la fuerza ver- tical (F) se descompone en: + una fuerza N perpendicular a ta meseta vertebral inferior + y una fuerza T paralela a esta meseta ver= tebral, La fuerza N encaja ka vértebra superior Sobre la inferior, mientras que ka fuerza T hace que se deslice hacia del tensando asi las fibras oblicuas altemativamente en cada capa fibrosa, Jane. Resumiendo, se puede constatar que, sea sea la compresi6n ejereida sobre el disco intervertebral. ésta se iraduce siempre por un incremento de la presion interna del micleo yun aunento de la tension de las fibras del anillo; pero merced al desplazamiento relativo del miicleo, la puesta en tension de las fibras es dife- rente. lo que tiende a situar cidn inicial, nt ext SU posi-ROTACION AUTOMATICA DEL RAQU Cuando el raquis se flexiona lateralmente. se puede constatar como los cuerpos.vertebrales giran sobre sf misinos de modo que su linea media anterior se desvia hacia /a convexidad de la curva. Esto se puede observar con claridad en una radio: grafia de frente tomada en inflexién lateral (Fig 51): las imagenes de los cuerpos vertebra den su simeiria y ka linea de las espinosas (a trazos gruesos) se desplaza hacia la concavidad. En el esquema, se ha dibujado una vértebra de acuerdo con su aspecto osteolgico para que se pueda entender su orientacion y permitir la interpreta- ion de Tos aspectos radiol6) superior (Fig. 52 A), se puede constatar como, en esta posivién de rotacién, la apéfisis transversa de la coneavidad se proyecta en todo su tamaio, mientras que la ap6fisis transversa de la convexi- dad se proyecta en tamaiio reducido, Ademiis, las interlineas apofisarias de la convexidad estén tomadas en hilera por el hav. radiolégico mientras que las apofisis articulares de Ia concavidad se proyeetan de frente, al igual que el pediculo verte~ bral les pier. {Cémo explicar esta rotacién automatica de los cuerpos vertebrales? Prineipalmente por dos ‘mecanismos: la compresién de los discos y la puesta en tensién de los ligamentos El efecto de I compresién de los discos se jencia gracias a un modelo mecénico facil de i (Fig, 53): se cogen unos cuantos tapones de corcho para cortar en forma de cuiia y caucho de espuma que tumbién se cortaré en cua para construit los discos intervertebrales: se pegan uni- dos y, sobre su cara anterior, se traza una linea media; basta entonees con inclinar el modelo hacia un lado para apreciar la rotaci6n de los euer- pos vertebrales del lado opuesto, perfectamente constatable merced a la separacién de los distintos segmentos de la linea media de una vériebra a otra, La inflexién lateral incrementa la presién en FISIOLOGIA ARTICULAR S DURANTE LA INFLEXION LATERAL el disco del lado de la concavidad; como el disco cen si mismo es cuneiforme, su sustancia compri- mida tiende a escaparse por el lado mas abierto; es decir hacia ta convexidad. de ahi la rotacion. Esta sobrepresién se materializa en la 52. Acon el signo + y la flecha indica el sent nismo inverso, los ligamentos de laconyexidad que se hayan en teusién debido a ka inflexiGn lateral tienden a desplazarse hacia a linea media buscando el camino més corto, Esto queda patente en la figura 52 A por el signo - a nivel de un ligamento intertransverso y la flecha indica la direcciGn del movimiento. Hay que recalear que estos dos mecanismos son sinérgicos y contribuyen, cada uno a su mane- ra, a la rotacién en el mismo sentido de los cuer- pos vertebrales, Esta rotacion es fisiologica, pero, en ciertos casos, determinadas alteraciones de la estitica Vertebral causadas tanto por una mala distribucién de las tensiones ligamentosas como por desigual- dades del desarrollo determinan una rotacién per- manente de los cuerpos vertebrales, En este caso, existe una escoliosis que asocia una incurvacién 0 una inflexién permanente del raquis a una rota- cin de los cuerpos vertebrales, El examen clinico puede revelar esta rotaci6n (Pig. 54). De hecho, en un individuo normal (A), la flexién anterior del tronco determina un perfil simétrico en relacién a la columna vertebral, En un individuo escoliético (B) la flexi6n anterior del tronco determina un perfil asimétrico con una joroba tordcica promi- nente del lado de la converidad de ka ineurvacion raquidea. Esto no representa mas que la rovacion permanente de los cuerpos vertebrales, De este el fenémeno fisiolégico transitorie de la n automiitica de los cuerpos vertebrales ha pasado a ser patoldgice al asociarse permanente- ‘mente a la incurvacidn del ragui:46 FISIOLOGIA ARTICULAR AMPLITUDES GLOBALES DE Considerado en conjunto entre el sacro y el criineo, el raquis constituye ef equivatente de una anticulacion de tres grados de libertad: permite movimientos de flexoextensi ral a izquierda y derecha y rotacién axial, Las amplitudes de estos distintos movimientos ele- mentales, aunque muy escasa en cad nivel del raquis, son globalmente muy importantes en raz6n del nimero de articulaciones vertebrales. icidn late Los movimientos de flexoextensién se efec- tdan en el plano sagital (Fig. 35). La referencia, a nivel del crdneo, es el plano masticatorio: se le puede imaginar con facilidad como una hoja de cart6n fuertemente apretada entre fas mandibulas. E] dngulo formado por el plano masticador entre las dos posiciones extremas (A,) es de 250°. Esta amplitud debe considerarse si se toma en cuenta ‘que el resto de las articulaciones del cuerpo no tie~ nen mis que 180° d= amplitud maxima. N mente, estos 250° representan una amplitud extre- ima en los individuos especialmente flexibles. Las amplitudes segmentarias pueden medir- se en radiografiay de perfil A FLEXOEXTENSION DEL RAQUIS el raquis lumbar: — la flexién (F,) es de 60° — la extensidn (E,) es de 35°: Para el conjunto del raquis dorsolumbar: la flexion (Fp,) es de 105°: la extensién (Ey,) es de 60°; el raquis cervical: n (F,) es de 40°: ~ la extensién (E,) es de 75°: la flexi Por lo tanto, la flexion total del raguis (Fy) es de 110°. Mientras que Ja extension total del raquis es de 140°. Estas cifras son a titulo orientativo: los autores todavia no se han puesto de acuerdo sobre La amplitud de los distintos segmentos det raquis. Por otra parte, estay amplitudes. varfan considerablemente segtin los individuos y la edad. De modo que aqui se han expuesto las amplitudes miximas.3. TRONCO Y RAQUIS 4748 HISIOLOGIN ARTICULAR AMPLITUDES GLOBALES DE LA INFLEXION LATERAL DEL RAQUIS F EL movimiento de inflexién fateral también Uenominadlo inclinacién del raquis se realiza en ef plano jroneal (Fig, 56), Dicho movimiento es facil de medir con previsién frente: bl n las radiografias de Jindoxe hien en el eje de las vértebras biew en la direccion de la meseta superior de la vertebra implicada. En el crineo se puede tomar como punto de referencia [a linea bimastoidea, que pasa por el vertice de ambos mastoides, CONJUNTO La inflexin Lateral del raguiy: habar es de 20°. La inflexicin lateral del raguis dorsal es de 20° La inflexién la ast a dS eral del raguis cervical es de La inflexi6n © inclinacion total del raguis enire ef sacto y el erineo es entonces de 75 a 85°.50 HSIOLOGHA AKTICULAR AMPLITUDES GLOBALES DE LA ROTACION DEL RAQUIS EN CONJUNTO Las amplitudes de rotacién son dificiles de apreciar, ya que resulta imposible hacer radiogra- as en el plano transversal y las tomogratias axia- les realizadas para el estudio de los 6rganos no son lo bastante precisas para apreciar la rotacién de las vériebras, Se puede medir la rotacién total del raquis fijando la pelvis y contando el grado de rotacién del ersineo. Recientemente, los autores americanos, Greggersen y Lucas, han podido medir de mane- ra muy precisa las rotaciones elementales toman- do como puntos de referencia agujas metilicas insertadas mediante anestesia local en las ap6fisis espinosas. Se volvera a tratar este tema a propési- to del raquis dorsolumbar. La rotaci6n axial en el raguis lumbar (Fig, 57) es muy poca: 5°. Mas adelante, se expondran las causas de esta limitacién del movimiento de rotacién axial La rotacién axial en el raguis dorsal (Fig, 58) es mucho mis acentuada: 35°, puesto que se ve favorecida por la disposicion de las apofisis articu- lares La rotacion axial en el raquis cervical (Fig. 59) es muy amplia, ya que alcanza de 45 a 50°. Se puede constatar como el atlas efectia una rotacién uproxi- mada de 90° en relacidn al sacro, La rotacién axial entre la pelvis y el erdneo (Fig. 60) alcanza o sobrepasa ligeramente los 90°. De hecho, existen unos cuantos grados de rota- cidn axial en Ia occipitoatloidea, pero, dado que con frecuencia la rotacién axial es menor en el raquis dorsolumbar, la rotacién total apenas alcanza los 90°.3.TRONCO Y RAQUIS SI52 HSIOLOGIA ARTICULAK APRECIACION CLINICA DE LAS AMPLITUDES GLOBALES En el caso de la flexoestensidn y de la infle Ai6n lateral, fas medidas exactas de la amplitud llobal del raquis s6lo se pueden tomar sobre radio- agrafias del conjunto del mismo. No obstante, la amplitud mientos del raquis se puede apres mediante movimientos “tests”. shal de los movi- Para apreciar la flexidn del raguis dorsotum- bar (Fig. 61), se puede bien medir el singuloa entre la vertical y la linea que une ef borde anterosuperior del trocsinter mayor (1) y el singulo del aero- mion (2) este dngulo incluye tambien una implitud de flexign de la cadet bien localizar el nivel aleanzado por el borde de los dedos (d) al realizar una fle- xin de tronco en bipedestacién con las rodillas extendidas; en este caso, la flexién también incluye una amplitud de flexi6n de la cadera, Esta locatizacion se puede llevar a cabo midiendo en centimetros la distan cia d de los dedos hasta el suelo, o bien situando el nivel de los dedos en relaci alos miembros inferiores: rétula, mi Ja pierna, garganta mismo: de del pie 0 dedos del bien midiendo con una cinta métrica flexi- ible a distancia que separa la expinosa de C de la primera espinosa sacra, primero en extension y luego en flexion. En el esqui ma, este alargamiento de la distancia C, es de 5 em, Para medir fa exiensién del raquis dorsolum: har (Fig. 62) se puede evaluar el dingulo a entre ls vertical y la linea que une el borde anmterosuperior del trociinter mayor y el dngulo del acromion en maxima extensiGn, Pero esta medida, integra de nuevo cierto grado de extensi6n en las ealeras. metodo un tanto nis preciso consiste en medir el ingulo b de extensiGn total del raquis: ya conti- uacidn restarle ef singulo de extension del raquis cervical aislado (esta diltima amplitud se mide con el tronco vertical y la cabeza echada hacia atris): en el individuo un buen test de extension y de fe- Aibilidad raqufdea es el movimiento denominade “del puente”; pero éste, evidentemente, no es un movimiento test que se pueda utilizar en cualquier caso, Para apreciar fa inclinacién lateral del raquis dorsolumbar (Fig, 63): se: mide en el individuo visio de espaldas, el singulo a constituide por ta vertical y la linea que une el extremo superior de! surco intergliteo y la apstisis espinosa de C embargo, serfa mis exacio medir el singulo B for mado por la vertical y la tangente a Ta curva raqut dea ala altura de C.. Un medio prictico mis sen- cillo, mais inmediato, consiste en localizar el nivel aleanzado por los dedos de la mano del lado de te inelinaci6n: por encima de fa rouilla, al nivel de Esta © por debajo de fa misma. Para apreciar comectamente el mov rotacién axial del raquis, se debe observar al indi viduo desde arriba (Fig. 64); par inmovilizar fa pelvis, el suicto debe sentarse en una silla de res palddo bajo. con la pelvis y las rodillay bien sujetas, el plano de referencia es el plano frontal (F). que asa por la parte superior (O) del craineo. Lat rota- cidn del requis dorsolumbar se aprecia por el Angulo a formado por la linea de fos hombros F cl plano frontal La amplitud total de rotacion del raquis se mide por el ingulo de rotacién (b) del pkano biau: ricular y del plino frontal. También se puede medir el dngulo de rotacién (h") constituide por el plano de simetria de la cabeza (S") y el plano sagital (8).54 FISIOLOGIA ARTICULARSo FISIOLOGIA ARTICULAR LA CINTURA PE La cintura pélvica forma ta base del tronco, Asimismo, constituye el sostén del abdomen y Heva a cabo la union entre toy miembros interio- res y el tronco, Se trata de un anillo osteoartion- lar cerrado compuesto por tres piezas Gseas y nes articulaciones. Las tres piezas éseus son: Jos dos huesas iliacos. pares y simétricos; — el saero, impar y simétrico, bloque verte: bral constituido por ka unidn de cinco vé tebras sucras, Lay tres articulaciones, de escasa movili- dad, son: cu las doy articulaciones sacroiliacas que nen el sacro a cada uno de los huesos ilincos; la sinfisis pibiea, que une ambos huesos iliacos por delante, La cintui pélvica tiene, cn conjunte, la forma de un embudo con una gran base superior que conecta a cavidad abdominal y la pelvis a través del estrecho superior, En el easo de la cin ura pélvica, ef dimorfismo sexual se aprecia con claridad; de hecho, cuando se compara la pelvis masculina (Fig. 1) con la femenina (Fig. 2), se puede constatar como esta tltima es much mas VICA EN EL HOMBRE Y EN LA MU, ancha y mucho mas extensa: el triingulo en cuyo interior se inscribe pose una base may amplia que el de la pelvis masculina. Por otra parte, también es menos ala que la pelvis masculina: la aliura del trapecio inscrito es menor. Por iltimo, proporcionalmente, el estrecho superior (linea gruesa continua) es mis ancho y mis abierto en la mujer que en el hombre Eta diferencia en la morfologia de la cint ra pélvica esté relacionada con ta funcién de gestacisn y. sobre todo, con ta del parto. puesto que el feto y, en particular su cabera, que consti- tuye la parte mis voluminosa del mismo, en un primer momento est situada por encima del estrecho superior a través del cual debe pasar en el momento oportuno para encajarse en una exca- vaciGn y a continuaciGn abrirse camino por el estrecho inferior. Por lo tanto, las articulaciones de la cintura pélvica desempenan no sélo una fun- cin en la estitica del tronco en bipedestacién, sino también un papel importante en el mecanis- ‘mo del parto, como se podra ver mas adelante a propdsito de la fisiologéa de ta articulacidn sacroi- Tica.98 HISIOLOGIA ARTICULAR, ARQUITECTURA DE ada en conjunto, transmite fuerzas entre el raquis y loy miembros infeviotes (Fig. 3): el peso (P) que soporta la quin- ta vértebra lumbar se reparte en dos partes iguales. hacia los alerones del sacro, para através de las espinas citi as, dirigirse hacia la idad cotiloidea, En este punto se recibe la resistencia del suelo al peso del cuerpo (R) que transmite el cuctlo del fémur y la cabeza femoral; una parte de esta resistencia queda anulada por la resistencia opuesta a fa altura de la sinfisis pabica tras haber atravesado la rama horizontal del pubis. EI conjunto de estas Iineas de fuerza consti- tuye un anillo completo representado por el estrecho superior, Existe todo un sistema trabecte lar para dirigir estes fuersay a través det anille pélvico (véase tomo II, pig. 30). Virtud de su anchura, que abajo en su parte articu tar el Sacro como una cua (tr amplia arriba se puede conside \ulo rayado en oscuro) que Se inerusta verticalmente entre las dos alas iliacas, Unido a ellas por figamentos, el sacro esti tanto mis sujeto entre las citadas alas cuanto mayor es el peso ejercido sobre él: se trata de un sistema de autobloqueo. A CINTURA PELVICA Ademids, el sacro est eneajado entte las dos alas iliaeas en ef plano transversal (Figs. 4 y 5), De hecho, se puede considerar cada ala iliaea como un brazo de palanea (Fig. 4) cuyo punto de apoyo (O, y O:) se localizarfa en las articulacio- nes sacroiliacay y cuya resistencia y potencia estarian situadas en los extremos superiores inferiores. Por detris, los potentes. ligamentos ) representarian la resistencia y. por delante. la potencia de cada uno de los bra os de pulanea estaria representada por la sinfisis puibica desarrollando una fuerza de aproximacion SiyS Cuando se produce una dislocacién de ta sinfisis piibica (Fig. 5), la diastasis de los. dos pubis (S) permite la separacidn de las superticies, iliacas de las articulaciones sacroiliacas, y como el sacro ya no esta sujeto puede desplazarse hacia delante (d, yds), sacroiliacos (1. y L De este modo, se entiende la fofal intente- pendeucia de los distinios elementos del anillo pélvico, cualquier ruptura de continuidad en un punto repercute en ta totalidad det anillo compro- metiendo su resistencia mecinica.A TRONCOY RAQUIS 5960 FISIOLOGIA ARTICLLAR ARTICULARI articulacién suc! como si de un libro se trat piezZas oseas pivoten en tomd b, 6) se pu Si.se abre una piliaca (Fig. 6) de modo que lay dos un eje vertical (a. Je Comprobar con claridad la corres pondencia de las dox superficies articulares: carl situada ei ura intern auricular del hueso coxal (A), lu parte posterosuperior de del hueso ifiaco, justo. por detris de la linea innominada, que consti tuye una parte del estrecho superior, Esta superficie tiene forma de media tuna de coneavidad posterosuperior; esti recub ta de camtfago y, en conjunto, basiane inne ular, pero Parabeuf afirmé que pare~ cia un riel eeupado: de hecho, en el eje mayor de esti superficie discurre una cresta alargada que separa dos depresio- nes: esta crests est incurvada sobre sf misma siguiendo un arco de efreulo, cuyo centro esta situado aproximadamente en la iuberosidad itiaca 0 pirimide (marcada con una eruz) que, como se podri com probar mis adelante, constituye la inser- cién de potentes ligamentos de la articula- cin sacroiliacay la superficie auricular del alerén sacro (B), cuyos bordes se superponen at los de DE LA ARTICUL la carilla auricular del hueso coxal y cuya superficie tiene una conformacién inverse: En la linea axial de esta superficie existe una depresidn berdeada por dos crestas alarga- das, e] conjunto esta incurvado siguiendo un areo de circulo cuyo centro se localiza at la altura del primer tubércule sacro (marcado cruy) en el que se inserian potentes Tigamentes de la articulacién. Farabeuf afir- 1m que la superficie auricular del Sacro esta- ba conformada como un riel hueco, que comesponde exactamente at a superficie del riel ocupado del hueso iliaco, Sin embargo, estas dos superticies estin lejos de tener la regularidad descrita y si se reali- ran trey coriey tworicontaley (Fig. 7) correspon dientes a los niveles a, by ¢ de la figura 6, se puede eonstatar que, silo en ta parte media (b) y cen la parte superior («) de la carilla auricular del sacro exisie una depresidn central. En cambio, en stl parte inferior (c), 1a caurilla auricular del sacro es mas bien convexa en su parte central, De todo esto se puede deducir la diticultad que existe para realizar una proyeccidn radioligiea de ta interli nea Saeroiliaca, dependiendo de la parte que se desee explorar, la proyeccién debera ser oblicu de fuera adentro, o de dentro afuera.3, TRONCO Y RAQUIS 612 FISIOLOGIA ARTICULAR LA CARILLA AURICULAR DEL SACRO 1a carilla auricular del sacro puede presenta grandes variaciones morfoldgicas segiin indivi- duos, A, Delmas ha demostrado la existencia de una correspondencia entre el tipo de raguis ¥ ta morfologia del sacro y de su carilta auricular (Fig. 8) Cuando fas curvas raquideas estin nuy acentadas (A), Jo que corresponde a un tipo dindmico, el sacro es muy horizontal y \a carl auricular, muy ineurvada sobre si misma y a la par may cOncava, La articulacién sacroiliaea es pues dotada de una gran movilidad que recuerda ala de una diartrosis. se trata de un tipo especial- mente evolucionado, “sobreadaptado™, que comesponde a un grado extremo de aduptacién a la marcha bipeda. Cuando Las curvay raquideas estin poce acentuadas (B), 10 que corresponde a un tipo esuitico, el sacro esti entonces casi vertical y la r muy alargada verticalmente y muy poco avodada sobre si misma: por otra parte su Superficie es casi plana. Esta morfologia de arilla auricular, muy distinta de a descrita por Farabeut, corresponde a una articulacion de poca movilidad que recuerda a la de una anfiartros este aspecto que se observa a menudo en los hallado en los primates. niNos Se aproxim: Sea como fuere, A. Delmas ha demostrado que la evalucién de los primates hasta el hombre se acompana de un alargamiento y un ensaneha- miento del segmento caudal de la carilla aur importancia rebasa, en el hombre. la del seg= mento craneal, ka angulacion de ambos segmen- tos puede alcanzar en e] hombre el angulo recto, mientras que en los primates esta earilla esta mur poco incurvada sobre si misma Weise! ha analizado a través de alzados car- tograficos cl relieve de la carilla auricular del sacro, demostrando (Fig. 9) que la auricula es generalmente mis larga y estrecha en el sucro que en el hueso iliaco y que se observa constante mente una depresién central en la unidn de los dos segmentos (marcados con el signo —) y dos elevaciones cerca de los extremos de cada seg- mento (marcadas con el signo +). Enel hueso ilia co, la disposicidn es reciproca pero no exact mente simétrica, De este modo, existe una elev cidn en la unidn de los dos segmentos que corres ponde al tubérculo de Bonnaire. Weisel también ha desarrollado una teoria personal sobre la disposicion de los ligamentos de esta articulacion sacroiliaca en relaciGn a las fi zs que recibe, Clasifiea estos ligamentos en dos gmupos (Fig. 10): — un grupo craneal (Cr), de direcei6n lateral y dorsal, que se opondria al componente F, del peso det cuerpo (P) ejercido sobre la cars superior de la priment vértebra sucra, Estos ligamentos aetuarian durante el desplazamiento del promontorio hacia delantes un grupo caudal (Ca), de direcci6n erane- al, que Se opondria al componente F: per- pendicular al plano de la cara superior de la primera vertebra sacra.ee : i al) te My, I Si) = g~ Abf FISIOLOGIA ARTICLLAR LOS LIGAME Los mimeros de leyenda son comunes at las tees figuras. Fn una vista posterior de la pelvis (Fig. 11). se pueden observar, por una parte, los ligamentos ilio- lumbares: el haz superior del ligamenta iliohumbur (1; el haz inferior det ligamento iliolumbar 2) En el lado derecho de fa figura se distingue el plano medio de los ligamentos iliosacros. De arri- ha abajo: — ef ligamenta iliotranyverso sacro BY: Jos figamentos iliotransversos. conjugados (4) descritos. por Farabeul, divergen del extremo postenor de la crest ifiaca y termi- nan en Jos tubérculos conjugados. EL primer ligamento iliotransverse conjugado se exticnde desde la tuberosidad iliaca, situada por jee de la pirimide, al primer tubéreu- fo conjugado, FL seguindo ligament iliotransverso conjuga- do, de Zaglas, se fija en el segundo tubérculo conju gato. Lys ligamentos iliotransverses conjugados ter- cen y cuarto se extienden desde ta espina iliac posterosuperior Jos tubérculos conjugadas tercero y cuato. En el lado izqitiento esta representado el plano ligamentoso superficial (5), abanico fibroso que se extiende desde el horde superior del hueso itiaco hasta los tubgrealos posterointemos, nferior del horde extemo del dos Entre fa parte sacro y la gran escotadura cidtica se extiende nporiantes ligamentos: los ligamentos sacto os mayor y menor ¢l ligamento sacrovidtico menor (6) oblicuo hacia arriba, hacia adentro y hacia alras. se extiende desde la eypina Cidtiew al borde fateral del sacry y del esiccin: — ef ligamento sacrociétice mayer (7) atravi si oblicuamente la cara posterior del pre dente. Se insesta por arriba a lo largo de una linea que va desde ef borde posterior del hueso iliaco a Jas dos primeras vértebras coccigeas. Sus fibras oblicuas hacia abajo, hacia delante y hacia fuera, estin retorcidaay ‘OS DE LA SACRO! TACA sobre sf mismas y se insertan por abajo en la tuberosidad isquidtica, asf como en ef labia interno de [a rama ascendente del isquidn. La gran escotadura ciatica se halla ast divi: dida por estos dos Ii cen dos orificios: un orificio superior, por el que Sile de la pelvis el muisculo piramidal. y un orifivio inferior, orificio de salida del obturador interno, amenios sacrocistivos En una vista anterior (Fig. 12), se hallan de nuevo los ligamentos iliolumbares (1 y 2), 10s ti mentos sacrociticas mayor (7) y menor (6), aunque tambign se encuentra el ligament sacroiliace anterior. constituide por dos haces todavia denomi- nados frenos de nutacion superior e inferior: = un haz enterosuperiar (8): un has antervinferior 9). La figura 13 muestra ka articulaci6n sacroiliaea derecha., con sus ligamentos, abierta por la rotaeisn en torno a un eje vertical: de este modo, se puede observar el hueso iiaco (A) por su cara intema y el ro (B) por su cara externa. Asi se puede entender: ~ cl envollamiento de los ligamentos alrededor de la articulacién sacroiliaca y las condicio- nes en las que se tensan durante fa nutacion y la contranutacions — la direccion oblicua hacia abajo, hacia delamte y hacia denire de los frenes de la amutacidn (8 y 9) a partir del huese iliseo (A) A partir del sacro (B) son oblicuos hucia arriba. hacia delante y hci fu — del mismo modo se hallan de nuevo los liga: mentos itiotransversos conjugudos (5): ~ los ligamentos sacrociiticos menor (6) y mayor (Ty; cl ligamento axial (representado por una zona Dlanea en las dos mitades det dibujo) constituye el plano prifiunde de Ws. li mentos saeroiliacos y se fija por afuera en ha tuberosidad iliaea, sobre todo en ka pirimi de. y por dentro en las dos primeras. fosas cribosas del sucro, Tambign se le denomina intensco 0 ligamento vago, y part los autto- res ehisicos representa el eje en tore al cual se gjeeitan los movimientos del siero; de ahy su nombre.3, TRONCO Y RAQUIS 65 13(4 VISIOLOGIA ARTICULAR LA NUTACION Y LA CONTRANUTACION Antes de analizar fos movimientos de la sacroiliaca conviene recordar que su amplitud wo es mucha y, ademiis, es variable segiin circuns tancias e individuos, lo que explica las contradic- ciones existentes entre diferentes autores en cuan- to a las teorias de funcionamiento de esta articu- laci6n y a fa importancia que estos movimientos pueden tener en a fisiologia del parto, Estos movimientos fueron deseritos por primera vez por Zaglas en 1851 y por Duncan en 1854. mY mecanismos segtin la teoria cl site el movimiento de nutacién (Fig. 15), el sacro gira en torno al eje representado por la cruz negra y constituido por el Ge tal modo que el promontorio se desplazat hacia abajo y hacia delamte (S:) y el vértice del sa el extremo del cdceix se des] an hacia atras: (d.). Asi, ef diimetro anteroposterior del estrecho superior disminuye una distancia $,. mientras que el didmetro anteroposterior del estrecho inferior aumenta una distancia d., Simultineamente (Fig, 16). las alas iliaeas se aproximan mientras que las luberosidades isquisticas se separan, EL movi- micnto de nutacién esta limitado (Fig. 13) por la tension de los It sor (7), in, a saber: Mentos Sacrocidticos 1 y menor (6) y de los frenos de nuta los haves anterosuperior (8) y ant del ligamento sacroiliaco anterior. ferior (9) | movimiento de contranutacion (Fig. 14) Hleva a cabo desplazamientos inversos: el sacro, al pivotar en torno al ligamento axial se endereza de modo que el promontorio se despla- za hacia arriba y atris (S,) y el extremo del sacro y el vértice inferior del e6ecix se des plazan hacia abajo y hacia delante (d). El didme- tro anteroposterior de! estrecho superior aumenta entonces una distancia S,, mientras que el di tro anteroposterior del estrecho inferior dismi ye una distancia d), Por otra parte, las alas iliacas se separan y las tuberosidades isquiditicas se apro- ximan, EL movimiento de contranutaci limitado (Fig. 13) por la tensidn de los tos saeroiliacos, distribuidos en el plano superti- cial (5) y el plano profundo (4). A titulo informativo, la variacién del diime- ro anteroposterior del estrecho superior puede variar de 3 mm para Bonnaire, Pinard y Pinzani, a 8a 13 mm para Walcher. La amplitud de variacién del diimetro anteroposterior del estrecho inferior puede variar de 15 mm para Borvel y Fernstrom a 17.5 mm pata Thoms. Weisel confirm recien- n esta amen- temente el desplazamiento transversal de las alas il cas y de las tuberosidades isquii cas.68 FISIOLOGIA ARTICULAR LAS DIFERENTES TEORIAS DE LA NUTACION En la teorfa ekisica de Farabeuf (Fig. 17) que se acaba de describir, el movimiento de biis- cula del sucro se efeetiia en torno al eje constitui- do por el figamento axial (), e1 desplazamiento es angular y el promentorio se desplaza hacia abajo y hacia delante en torne reo de lo de centro O retroauricular. En la teoria de Bonnaire (Fig, 18), el movi- miento de bascula del sacro se efectiia en toro a un eje O", que pasa por el tubérculo de Bonnaire, en la uni6n de los dos segmentos de In auricula sacra, El centro de este movimiento angular bas- culante del saero es pues auricul Sin embargo, los estudios de Weisel permi- ten proponer otras dos teorias: — una teoria de traslacién pura (Fig. 19). segiin la cual el sacro se deslizaria a lo largo del eje de la poreién interior de la auricula, Se tratarfa entonces de una fray Jacién signiendo una distancia d que afec- tara del_ mismo modo al promoniorio sucro y a el vértice del sacro: — otra hipstesis retomaria li idea de La rota- n (Fig. 20), pero esta vez en tome a un eje preauricular O" situado por debajo y por delante del sacro. La localizacion de este centro de rotacién variarfa de un indi- viduo a otre, y, en el mismo i segiin el tipo de movimiento realizado. dividuo, La variedad de estas teorias hace suponer ka ficultad para analizar Loy movimicntos de poea iplitud asi como la posibilidad de diferentes tipos de movimientos segtin los individuos, No obstante, estas nociones no tienen el cardcter ubstracto que podria atribuirseles, ya que adel estos movimientos intervienen en la fisiolog parto.1 FISIOLOGLY ARTICULAR LA SINFISIS PUBICA Y LA ARTICULACION SACROCOCCIG! La sinfisis piibiea es una anfiartrosis, de poca movilidad, casi mula, Sin embargo, al final del embarazo y durante el parto, la imbibicién acuosa de las partes blandas permite pequenos movimientos de deslizamiento y la separacion de un pubis respecto al ott, En los roedores. estos movimientos son de gran amplitud, En un corte horizontal (Fig. 21), se distin- guen los extremos dscos de los pubis a cada lado de la linea media, cuyas superficies axiales por un cartilage y unidas por un tikago denominado ligamento interdseo. estin tapizad: fibroc: En una vista interna (Fig, 22), la articular del pubis aparece ovalada con un ¢je mayor oblicuo hacia arriba y hacia delante. reeu- bierta por el tendén de insereién del miisculo recto abdominal (1): ka articulacion esta bloque- ada por delante por un ligamento anterior 3). inuy grucso, formado por fibras wansversales y reforzado por fibras oblicuas, perfectamente visibles en una vista anterior (Fig. 25): ex sidn de las aponeurosis de insercién del miiseu- lo oblicua mayor (8), expansién de los muisculos recto anterior (7) y piramidal (2), expansién de los tendones de inserci6n del recto intemo y del aductor mediano (9); todas estas fibras entreeru vadas forman wn tejido dense en ka cara anterior de la sinfisis, n= En la cara poste observar el ligamento poste pibica (5), membrana fibrosa que se contintia con el periostio. En un corte verticofrontal (Fig, 23) se puede apreciar la constitucion de las superficies articulares con la capa cartilaginosa (10) de las supertivies pabicas, el fibrovartilago (11) y la fina hendidura (12) exeavada en eb fosor del mismo, El borde superior de la sinti- i reforzado por el ligamenta superior (6), haz fibroxo grueso y denso. y el borde inferior 1 (Fig. 24) se puede or de la sinfisis esti reforzado por el ligamenta inferior (4) 0 ligamento arqueado subpdbico en prolongacién con el ligamento interdseo, formando un arco de borde cortante que redondea el vértice de lat arcada puibiea. El grosor y ta solidez del liga- mento arqueado subpabico se puede obyervar 22), La con facilidad en un corte sagital (F medios de unién hacen de la sinfisis piibica una articulacién muy solida, dificil de distocar. En traumatologia, esta altera~ cidn es poco frecuente, pero su tratamiento es generalmente dificil, 1o que se trata de un h sorprendente tratindose de una articulac que, en condiciones normales, curece de movi fuerza de estos lidad. La articulacién sa sacro al cOceix es u fgea que une el a anfiartrosis. Sus superti culares son elipticas de eje mayor trans- Croce una vista lateral (Pig. 28), se puede observar que kt superti es convex, mientras que li superficie coccigea es concava. Los medios de unin estan constituides por un liganento interdseo, anilogo a un disco inter- vertebral y por ligamentos periféricos que se clasifican en tres grupos: anteriores, posteriores, y laterales. En una vista anterior (Fig. 26), se puede observar el edceix (1) formado por tres 0 cuatro piezits dseas Soldadas entre sie! sacra (2) y et ligumenty anterior: en la cara anterior del sacro, los: vesti- yebral comin ante n por el ligamen. ior (4); jos del liga or (3) que se prolong to sac geo ant mbit tos sacrococcigeos laterales (5.6 y 7). a se pueden apreciar tres digamen En una vista ps observar vest terior (Fig. 27). 5¢ pueden mentosos sobre ka crest a (8) que se prolongan por los ligamentos sacrococcigeos posteriores (9), La sacrococe doiada de movinien tox de flexoextension (Fig, 28). que son princi- palmente pasivos y que intervienen en la defe~ cacidn yen el parto. De hecho, en el movimien- to de nutacion, la extensidn del eéceix (despla- zamiento hacia arriba y hacia atris) que aumen- ta el didmetro anteroposterior del estrecho infe- rior en el momento de a salida de la cabeza fetal, puede amplificar y prolongar ta biscula hacia atnis de la punta del sacro.72 FISIOLOGIA ARTICULAR -UENCIA DE LA POSICION OBRE LAS ARTICULACION DE LA CINTURA PELVICA \$ articulacio- nes de la cintura pélviea estin solicitads por et peso del cuerpo, smo de estas presiones se puede analizar en una vista lateral (Fig. 29), en {a que ef hueso iliaco, supuestamente transparent, porinite ver cl fémut, El conjunto formado por el luis, sacro, hues iliace y miembros inferiores constituye un sistema articwlado: por una pare, en Ia anticulacién coxofemoral y, por otra. en la articu- ion sactoiliaca, El peso del rronco (Hecht P), al recaer sobre la cara Superior de la primera vertebra sacra, tiende a desplazar hacia abajo el promonto- rio. Por lo tanto, el sacro se ye solicitado en el sen- tido de la nuticién (N,), Este movimiento esti ripi- damente limitado por los figamentos. sacroiliacos anteriores, 0 freno de autacién, y sobre todo, por Jos dos ligamentos sacrocidiicos que impiden ka separacion de el vértice del sacro respecto a la tube rosidad isquititica Simultineamente. la reaccion del suelo (Ne- cha R), transmitida por los fémures y ejercida a nivel de las articulaciones coxofemorales, forma, con el peso del cuerpo sobre el sacro, una pareja de rotacién, que tiende a bascular el hueso ifiaco hacia utrds (flecha N). Esta retroversiGn de la pelvis acentiia mas Ja nutacién en las articulaciones cron Aunque este aniisis trata de fos movimientos, en realidad, deberia referirse a las fuerzas que los provoean, ya que los movimientos son casi nulos, se trata mis bien de tendencia a movimientes que de movimientos propiamente dichos. puesto que Jos sistemas ligamentosos son. extremadamente potentes ¢ impiden inmediatamente cualquier des- plazamiento. En apoyo monopodal (Fig. 30), y en cada paso durante la marcha, la reaceion det Suelo (fle cha R), transmitida por cl miembro portador, eleva \6n coxofemoral eorrespondient on el otro lado, el peso del miembro en sus- opuesta, Esto provoca una compresién en cizallamiento de la sinfisis puibica que tiende a elevar el pubis del lado portador (A) ya descender el pubis del lado en. suspens te, la Solidez de la sin- fisis pabica impide cualquier desplazamiento en esta articulacién, pero cuando ésta esti dislocada, se puede ver cmo efectivamente aparece un desni vel (d) en el borde superior de cada uno de los pubis durante La marcha. De igual modo, se puede concebir que las articulaciones sacroiliacas se soli- citen de forn 4 opuesta en © alos movimientos se debe a la fort mentos, pero cuando tna de fas sacroliaeas resulta lesionada por una dislocacion traum movimientos que causin dolor con cada paso, La solide7 -mecanica del anillo pélyico condiciona pues, tanto la bipedestacién como a marcha, En dectibito, las articulaciones sacroiliacay se solicitan de distinta manera (Fig. 33) segin las caderas estén en flexién (A) 0 en extensidn (B). Cuando las caderas estiin extendidas (Fig 32), la traccién sobre fox miisculos flexores (flecha blanca) hascula la pelvis en anteversién, al tiempo que ef vertive del sacro se_ve impulsada hacia delante. Asi se produce una disminucién de la dis- tancia entre el venice del Siero y ka tuberosidad isquidtica y, simulkincamente, una rotacién en la saczoiliaca en el sentido de la contramuacién (Is fecha 2 indica el movimiento del hueso iliaco en iomno al eje de nutacién). Esta posicidn corresponde «a inicio del parto y la contranutecién, que ensancha cl estrecho superior de la pelvis, favorece el descen- vo de la cabeca fetal hacia ka excavacidn pélvica Cuando las eaderas estin flexionadas (Fig 31), fa traccidn de Jos muisculos isquiotibiales (Mle- cha 1) tiende a bascular ka pelvis en retroversién respecto al sacro, Esto constituye pues un movi- miento de mutacin (la flecha 1 indica el movi- miento del hueso iliaco en relaciGn al sacro): dicho movimiento disminuye el didmetro anteroposterior del estrecho superior y aumenta los dos didmetros del estrecho inferior. Esta posicién adoptada du te el momento del expulsive del parto favorece la salida de la cabeza fetal durante su paso por el estrecho inferior. an Durante el cambio de posicién entre la exten- sién y la flexién de les muslos, la amplitud media del desplazamiento del promontorio es de 5.6 mm, Los cambios de posieidn de los muslos modifican nnotablemente las dimensiones de la excavacion p vViea para facilitar ef paso del feto durante el parto,3. TRONCO Y RAQUIS. 73 3274 FISIOLOGIA ARTICULARTy FISIOLOGIA ARTICULAR EL RAQUIS LUMBAR EN CONJUNTO Vivo de frente (Fig. 1) en una radiogra raquis lumbar es rectilinea y simétrico en relacién a kt linea de fas espinosas (mn); la anchura de los cuerpos vertebrales al igual que la de las apo regularmente de abajo arriba. La linea horizontal (i) que discurre por la pare nis clevada de lay dos crestas iliacas. pasa entre Ley Le Las verticales (a y a’) trazadas dese el borde lateral del alerdn siero van a caer aprox madamente en el fondo del cotito, Visto de perfil (Fig. 2) en una radiogratia, se puede constatar ka caracieristica de ta lonlosis fumbar y de ta estitica raquidea descritas por De Sen transversas decrees el dnguto sacro (a) esté constituid por la inclinacidn de la meseta superior de la pri mera yértebra sacra sobre la horizontal. Su valor medio es de 30°; el dnngulo tumbosacro (b), formado entre el eje de ka quinta vériebra lumbar y el eje del sacro. tiene un valor medio de 140°; el dngulo de inclinacién de lo pelvis (cy constituido por la inclinacion sobre la hori~ zontal de la linea que se extiende entre el promontorio y ef borde superior de la sinfi- sis ptbica, tiene un valor medio de 6(P: la flecha de lordosis lumbar (f) puede t1a- zaise a partir de la cuerda de ka lordosis lumbar que une el bore posterosuperior de la primera vértebra lumbar al borde poste- roinferior de Ja quinta vertebra lumbar. La flecha representa el punto m: curva, generalmente ala altura de la tercera Vértebra lumbar. Fs tanto mis pronunciads cuanto mis acentuada sea la lordosis: puede ser nula cuando el raquis lumbar es reet neo; incluso puede invertirse en ciertos casos, aunque no es frecuente: a reversion posterior (r) representa la dis- Lancia entre el horde posteroinferior de ka quinta vertebra lumbar y ka vertical que deseiende del borde posterosuperior de ka primera vértebra lumbar, Esta distancia puede ser nua si la vertical se confunde con Is cuerda de Ia lordosis lumbar. Puede ser positiva si el raquis lumbar se despla- is: puede ser negativa si el raquis lumbar se desplaza hacia delante.78 FISIOLOGIA ARFICULAR CONSTITUCION DE LAS V) En una vista posterior de 3/4 de una vértebra lumbar (Fig, 4) se pueden apreciar los elementos constitutivos de Ia misma: en la figura 3 estan dis- puestos en “piezis”: — el cuespo vertebral (1), reniforme, es mis extenso en anchura que en sentido antero- posterior: también es mas ancho que alto y su contorno, profundamente excayado, tiene la tio na de un diabolo, excepto por detris, donde es casi plano: Jas dos Kdininay (2) son muy altas y se diti- y hacia adentro, pero su plano es oblictio hacia abajo y hi se unen por detris para constituir ka apdft gen ha sis espinosa (3) muy gruesa, rectangular, que se ditige directamente hi engrosit en st extreme posterior, fis y se jente las upéfisis: costoideas (4) incorrect: denomi ffisis transversas, ya que en realidad se trata de restos de cosillas, se implantan a ta altura de las articulaciones y se dirigen oblicuamenie hacia auras y hacia fuera. En ka cara posterior de la base de implantacion de las apotisis costiformes, se localiza el tubércul determi tn accesorio, que segin clos autores seria el homalogo de ifisis transversa de las vértebras dor. el pediculo (5). porcidn ésea corta que un el arco posterior al cuerpo vertebr implanta en I cara posterior del cuerpo vertebral en su dngulo superoexterno, Fomma el limite superior y el limite inferior de los agujeros de conjuncién; por detr constituye la insereién del macizo de las articulares: EBRAS LUMBARES. la apofisis articular superior (6) se origina en el borde superior de la kimina en st. uni6n con el pediculo: su plano es oblicuo hacia atris y hacia fuera y presenta una carilla articular reeubierta de cartilago orientada hacia atris y hacia adenteo: a apofisis articular injerior (7) se desprende del borde inferior del arco posterior, proxi- mo a la unin de la kimina con ka espinosa. Se dirige hacia abajo y hacia fuera y una carilla articular recubienta de ‘que mira hacia fuera y hacia dekant entre la y el arco posterior esta delimitado ef aguje~ ro vertebral, que forma un tridngulo casi equilitero, 1 posterior del cuerpo vertebral Algunas vértebras lumbares presentan ciertas especilicidades: la apsfisis costiforme de la pri- mera vertebra lumbar estd menos desarrollada que Ja de las otras lumbares. La quima vértebra lumbar posee un cuerpo vertebral may alto por delante que por detris, de tal modo que, visto de perfil, es cuneiforme 0, mejor, format un trapecio de base mayoranterior. to a lay apofisis articulares inferiores de la qui vértebra lumbar, estin mais separadas cntee si que las de kas restantes lumbares. ‘Cuando se separan verticalmente dos vert bras lumbares entre sf (Fig. 5A), se puede enten: der emo las apéfisis articulares inferiores de la Vértebra superi por dentro. y por denis de las apsfisis articulares superiores de la \értebra inferior (Fig. 5B). Cada vértebra lumbar estabiliza pues kuteralmente La vértebra contigu superior, merced a loy topes que representan las apotisis articulares, se encaja\.TRONCO Y RAQUIS 7980 FISIOLOGLA ARTICLLAR SIS EMA LIGAME) E] sistema de uni6n ligamentosa se puede analizar correctamente mediante un corte sagital (Fig, 6), en este caso, fas kiminas del lado izg) dlo se han seecionado; bien mediante un corte fron- (Fig. 7) a ka altura de los pediculos, con ka mitad antctior incluyendo la cara posterior de los cuerpos veriebrales; nto a kt mitad posterior del core, tras haberle hecho realizar u iin de 180°. Incluye ka cara anterior de los arcos postetio- res de kas vértehras lumbares (Fig. 8). Se ha sepa- rado una vértebra hacia arriba. Obsérvese que en ambos lados (Figs. 7 y 8) se pueden ver los comtes corresponilientes it Los pedictlos; los ntimeros de referenicia son comunes atlas tres figuras, Ea el corte sagital (Fig, 6) se pueden distin- tir claramente dos sistemas ligamentoso por un lado, lo largo de toxlo el raquis, los ligamemos. vertebrales comunes anterior (Cy posterior (3) y por otro, un sistema de ligamentoy seg mentarios entre los areos pros cviores El gran ligamento vertebral comin 3 rior (1), ¢s una larga cinta espesa de color 1 do que se extionde desde ta pital al sacr wifisis basilar del occi- terior del raguis. Esti constituide por i de un ext a otro del ligamenio. y de fibras cortas arciformes que van de una vértebra a otra, De hecho, se inse ten la eara anterior de! disco intervertebral (3), A ta altura de los hordes anterosuperior y anteroinfe- rior de cada cuerpo vertebral, existe tin espacio Ues- pegable (4) en el que se forman osteofitos cuando se instaura ka espondilosis vertebral EI gran ligamento vertebral comin poste- 5) constituye una cinta que se extiende de ka apofisis basilar hasta el canal sacro. Sus dos bor ads, yai que a fa altura de la e Ja disco intervertebral, las fibray arciformes (6) se insertan muy lejos lateralmente. En cambio, el ligamento no tiene ninguna inse Jin en la cara posterior de! cuerpo vertebral, del que permanece separado por un espacio recorride por los pleaos venosos perirraquideos. La parte céncavar de cack festin corresponde a los pedicw los (10). ryas fibre emo, des estin festoni posterior de ¢: ‘OSO EN EL RAQUIS LUMBAR Entre estos cuerpos vertebrates, el corte sai- tal (Fig, 6) muestra el disco intervertebral con el anillo fibroso (8) y el nticleo pulposo (9) En el arco posterior La unin esta asegurada por los ligamentos segmentarios: ~ cada kimina esta unidet 3 la siguiente por un samenio espeso, muy resistente, de colora- cidn amarilla, se trata de! ligamento amari- Ho (11), cuya seccién (12) puede observarse a la figura 6 Por abajo, se inserta en eb borde superiorde la kimina subyacer nternai dle ft kiminsi Conti gua superior, Su borde interno se une al de su homologo contralateral en la fines medi (Fig. 8) y cierra totalmente por detriiy el por fuera, unteroin- icrapoisa jas. De esie modo, el bore anteroesterno ley por arriba en ka cara recubre la cpsula y el ligamento terno (14) de las articulaciones del ligamento amarillo rozael c terior del aguiero de conjuncicn; nlomo pos contre cada we extiende el potente ligamento interespinoso (15) que se profonga hacia atris mediante el li spinoso (16), cordan fibioso se inserta en el vértice de las apslisis espinosas; en [at zona lumbar apenas se dis: tingue del cruce de las fibras de insercicn de los miisculos dorsolumbares: pafisis espinoss entte los tubéreulos accesorios de katy aps sis transversay se extiende a cada lade um igamento intertransverso (17), bastante desarrollado en la porcién lumbar. En una vista anterior del arco posterior (F 8). se ha desprendido la vériebra superior gracia in del ligamento amarillo (13). por el con- trario, entre la segunda y la tereera vertebras, se ha resecado el ligamento por completo, dejando apa- recer la caipsula y el ligamento anterointerno Ge la ticulacion interapofisaria (14) y de la apotisis espinosia, EL conjunto de estos dos sistemas ligamento- sos constituye unt unidin ext no sélo entre dos euerpos verte! para el conjunto del raquis, uidamente solida les. sino tambignFISIOLOGEA ARTICULAR FLEXOEXTENSION Durante el movimiento de Mexién (Fig. 9) el cuerpo vertebral de la vertebra suprayacente se inclina y se desliza ligeramente hacia delante en el sentido de la flecha sor del disco en su parte anterior y lo aumenta en su parte posterior. De este modo, ef disco inter- vertebral toma forma de cua de base posterior el niicleo pulposo se ve desplazado hacia atrés, Asi pues, su presion aumenta en las fibras poste- riores del anillo fibroso; simultineamente las ap arcs inferiores de la vértebra supe- rior se deslizan hacia arriba y tienden a sep: de las apsfisis articulares superiores de la vérte- bra inferior (flecha 1); la edpsula y los ligamentos de esta articulacién interapofisaria estin pues ten- sos al maximo, al igual que todos los ligamentos del arco posterior: el ligameato amarillo, el liga- mento interespinoso (2), el ligamenta supraespi- nose y el ligamento vertebral comtin_ posterior. Esta puesta en tensién limita, en definitiva, el movimiento de flexién. Du miento

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  Brené Brown

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• Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  

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  Chris Voss

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  Jeannette Walls

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  Margot Lee Shetterly

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  Phil Knight

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• The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  

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  Ben Horowitz

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• Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  

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• The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  

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  Sarah M. Broom

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  Gilbert King

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