「佛教心靈關顧課程 2017」報名表格

個人資料 Personal Particular

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先生 Mr. / 女士 Ms. / 太太 Mrs. / 小姐 Miss （請選擇 Please select） 請刪去不適用者
英文姓名 Surname Given Name 中文姓名 Chinese Name

通訊地址 Correspondence Address

聯絡電話 Contact Telephone Number 電郵地址 Email

出生日期 Date of Birth 年齡 Age

是否會說廣東話 會 □ 不會 □

學歷 Academic Qualification：中學 □ 預科 □ 大專 □ 研究院 □

學校： 主修學系：

曾否接受心理輔導工作的訓練？ 有 □ 沒有 □

如有，請說明：

有否當心理輔導機構或社會服務的義工經驗？ 有 □ 沒有 □

如有，請說明：

是否願意在課程完結後，參與弘法精舍社會服務義工小組： 願意 □ 不願意 □

希望從課程中獲得甚麼？

護法會員編號（如有）
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報名須知
 於特殊情況下，本苑有權更換導師、上課時間及地點。
 所有課程以收妥報名表及學費後，待本苑回覆作實。
 若因郵遞延誤而未能成功報名，本苑恕不負責。
 課程只准其本人上課，不准別人代替或帶親友旁聽。
 課室內不准吸煙及飲食、請愛護本中心各項設備，重視課堂秩序，尊重導師，遵守本苑各項規定，否則本苑
有權終止其上課權利，一切費用恕不退還。
 本苑不會為學員於活動／課程期間的損傷或疾病負上任何法律責任或作出賠償。

日期： 申請人簽署：