Ertado Pharinavional de Belvia Marisoric do Galud ANEXO5: PR Aldy. Agulaa C. COORDINADOR DPTAL. PROGRAMA BONO JUANA AZURDUY REF. SOLICITUD ANULACION DEL FORMULARIO DEL SUBSIDIO NDI /ERSAL TAL P DA POR TI DEPARTAMENTO DE ORIGEN, Fecha: 12 de holio de 2022 De mi mayor consideracién Mediante la presente hago llegar un saludo cordial a su persona y desendole éxitos en las funciones que desemperia La misma tiene como objeto a peticién de la beneficiaria solictar la anulacién del formulario original del Subsidio Universal Prenatal por la Vida en su Departamento de Origen por motivo de transferencia y poder habilitarla en su nuevo destino: "DATOS GENERALES DE LA BENEFICIARIA esi [NOMBRESY | CI. | NUMERODE FECHADE ULTIMA | NUMERODE | NUMERODE APELLIDOS. FORMULARIO | HABILITACION PAQUETE REFERENCIA DEL SUPPV ENTREGADO payer vrotr met gosrgn | 14-00-22 1 37 fe. | aG?sOoes otro particular me despido atentamente PROGRAMA “BONO JUANA AZURDUY" Sa RSS a Ea Ea SO Pe tase at eek tars nai | chee #902ANLXO 1 & AES FORMULARIO DE TRANSFERENCIA Ova de SALUD |__SUBSIDIO UNIVERSAL PRENATAL POR LA VIDA isi \. PRENATAL POR LA VIDA DE UN Le prazente 65 para realizar la wolciinl chy TRANSFERENCIA DEL SUBSIDIO UNIVERSAL 10 NACIONAL «unity cenifiwlict ke pancunrddns ch ESTABLECIMIENTO DE SALUD A OTRO, DENTRO DEL TERRITORI Deneticio. por ky Cuat se ree of rogisie do chaos. tha Y Iu cl hats tweens canes cheno e aloha RESO TRAE NCA | lnresoeranranenra | | | imacerarramenrar| | 2. DATOS GENERALES DELA BENEFICLARIA SOLICTANTE [ NonBREs PRIMER APELUDO | SEGUNDO APELIDO | —_TERCER APELLIDO [Alejwrdra ols __| be yer seal deg | NUMERO DE TELEFONO DE REFERENCIA 6980065 3. DATOS DE ORIGEN DE LA BENEFICIARIA fo TO MUNICIPIO |" ESTABLEGIMIENTO.DE SALUD. habonbs — [Gcdhalwads [Cs Gccobamba 4. DATOS DE DESTINO DE LA BENEFICIARIA MUNICIPIO | ESTABLEGIMIENTO DE SALUD | Soaks CS. [e5. 18 de Mario GLTIMO PAQUETE HABILITADO EN EL LUGAR DE ORIGEN: Poon tore Herely numeral cus! ve dtm paquets habiade on ellugar de organ. him, Segundo, Tercero Cueto poqwets) Tera fyoele J | meas 5m DOCUMENTACION PRESENTADA (MARGUE SI NO, sogin conesponda) + Copia fotestética det formulario del Subsidlo Universal dota beneficial: 1 Sop otonéica do lo CEDULA DE DENTIOAD VIGENTE dela boneticiona: [S| Copia fotosttica del CARNET PERINATAL (CLAP) dela benoficara ea ‘Detd 6! Eximer control prenatal hartalc fecha actual jp Nombre y opelidos, fa y huella digital de la beneficlatia para los fines correspondlontes: ‘ lll. 2... a banca Leb. Lopee Kable. MBRE Y APELLIDOS DE LA BENEFICIARIA af" wesone formulario debe ser tlenado en 2 | 5 foplas, una paral beneficiaria y otra para archivo is 7 4! Médico Comunitario. Enambas opi8s debe tener sello y firma del Médico Comunitario que recepeiona el formularo,