eS Universidad Continental ASIGNATURA: PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA DOCENTE: Mg... Marla Padiila Florian GUIA DE VALORACION PARA EL PACIENTE ADULTO | POR DOMINIOS) DATOS DE IDENTIFICACION Fecha: _18 -0Q- 2022 Nombre: scsns CcYMche Sexo:_M fdad_A3 Domicilio actual: suancaoa oa Escolaridad__SvSuutlada: Fecha de ingreso: Servicio; 2 Cama: Enfermedad actual reas ad 4 oWlgounued stico médico deingreso: vocagcia. da tas qwalat opie Diagnéstico médico deingreso: Praca Was _ae_Sanete -% give, Causa principal que motivé elingreso: accu ogecas Tratamiento antes de Ingreso: Wwavautocks qusitbulfys Oo 1A eyncicly aeaat won HO inklodelaenfermedad:_25-08-90ga eConoce su clagnéstico? No___SI_><_ 4H sido hospitalizade por ef mismo padecimlento? No, Diagnéstico médico actual wa2eos ga 409 dt (Bais SF gucwnod, Acompangdo ¢ cl Eeccna mide * DOMINIO 1 PROMOCION DE LA SALUD pooner Clases: Toma de conciencia y manejo dela salud Tiene conocimiento sobre actividades para mantener su salu jento sobre actividades para mantener los sintomas de Tiene conoci Enfermedad dentro de los limites esperados_ eConsume alcohol? $!_No_X eDesde cudndo? eCon que frecuencia?, &Consume tabaco? Si__ No tesde cudndo? é€on qué frecuencia? Habitos higiénicos personales. inmunizaciones: (Anexar Cartilla de Vacunacién) Vivienda: Vive en casa Propla_x__ Rentada, Carece de algin serviciourbano, we Prestada, Escaneado con CamScannerConvive con agin animal oi DOMINIO 2 Nutricién Clases: Ingestion, digestién, absorcién, metabolismo e hidratacién. Habitos alimenticlos_o%a\ 30 soclony 4 oS gos oNtman igo A gate ok acu ct ina a Az fourier Dieta especial Tipo de dieta_qu\aich a Numero de comidas al dia. Apetito, ‘Aumenta/Pérdida de peso, Estado de la mucosa oral, Estado dental_ Dentadura Encias. Lengua, Labios Piel Presenciade: Anorexia Vérnito__Nauseas, Disfagia_ Polidipsia, Dolor gastrointestinal. Polifagia Problemas cutaneos (descripcién y local zacién) Edema Heridas, Apésitos Drenajes__ onda wasea Cantidad de liquides que toma al dia DOMINIO 3 EUMINACIGN Clase 1 Sistema Urinario Caracteristicas de la orina: Color, Olor Cantidad en 24 hr. Habitos de eliminacién urinaria. Agua. Medidas para facilitar la micci6n_gor) wa sica So wetor A somea tan Presenclade: Urgencia para orinar___Polaquiuria___ Disuria__ Hematuria__ Incontinenela urinaria__Globo vesical__Obstruccién___Glucosuria_Y_ Infeceién de V.U_><_Nicturla Goteo Sonda vesieal_x Clase 2 Sistema gastrointestinal Caracteristicas de las evacuaciones: Olor___Color___Consistencia__ Hébitos de eliminacién intestinal en 24 hrs Medidas para facilitar la defecacién Se Presencia de: Peristaltismo Distensién abdominal Incontinencia Flatulencias Dolor al evacuar Fisuras Hemorroides Halitosis Ostomias Actividad fisica insuficiente Debilidad de los misculos abdominales Malos habitos alimenticios Escaneado con CamScannerClase 3 Sistema Integumentario Temperatura__ Pérdidas insensibles (sudoracién) Clase 4 Sistema pulmonar Presenciade: Esputo___Rinorrea___Aumento del trabajo respiratorio, Secrecién pulmonar, DOMINIO 4 Actividad y reposo Clase 1 Reposo y suefio éCuantas horas duerme al dia?. Tiempo que t8rda en conciliar el suefio. eDespierta durante el suefio? St Despierta descansado?__SY éAcostumbra algun método para conciliar el suefio? SSS Presencia de: Insomnio_¥_Bostezos Hipersomnio Pesadillas Alucinaciones Ojeras_Sonambulismo__ Ronquidos Terrores nocturnos —Fruresis____ Factores que Interrumpen su deseanso y suefo_WoScflavzacion Clase 2 Actividad/ejercicio Habitos de actividad elercicio wwoa, as Soncel hogae “4 Harte OdeRAL con gu aspoea, 2 55 AA as Efercicio que reas Sui Actividades recreativas, Sogac AGS calkas coq. Sus fn oS Me te malt . Umitaciones nate elmontinientb doth 5 hetividades que realiza east cuidado _> se\ze eatiac Y GoiMuae fea 3S Presencia de reflejos Sjulles Clase 3 Equilibrio de la energia Presencia de; Disnea Estertores Arritmias Clanosis Fatiga Espasmos Clase 4 Respuestas cardiovasculares/respiratorias Cifras Caracteristicas Tc FR Pulso BY oulsacionaS Llenado capilar 130/ £0 _ mm ~siealag Tensi6n arterial Pulsos periféricos Escaneado con CamScannerDOMINIO S Percepcién/cognlciin ase 1 Atencién Falta de atencién a los estimulos: Auditives__Visuales__Senseriales__ Presencia de: Hemiptej Ceguera unilateral. Enfermedad neuroldgica, Traumatismo Clase 2 Orientacién Falta de orlentacién respecto a: Tempo. Espacio Persona__ Desorientacién en amblentes; Conocidos, Desconocidos. Presencia de: Cefalea__Vértigos__Alteracién del lenguaje___Pareslas_Dolor_ Alteracién en la atencién _Descoordinadién de movimlentos Clase 3 Sensacién/percepcidn Presencia de problemas: Ojos/visuales. ‘Ayuda Oidos/auditivos Ayuda Nariz/olfatorios ‘Ayuda Lengua/gustativos Ayuda Piel/tacto Ayuda Entumecimiento, ‘Ayuda Observar si presenta: Falta de concentracin ‘Agitacién Cambios en el patrén de conducta Irritabilidad Alteracién de los patrones de la comunica Clase 4 Cognicin Observar si existen: Confusién aguda_Cambios transitorios __Actitud psicomotora_ Incapacidad para aprender Retener Recordar Alteracién en la interpretacidn o respuesta a los estimulos, Seguimiento inexacto de las instrucciones Interpretacién inexacta del entorno___Facilidad para distraerse Resultados de valoracién de la escala de Glasgow (Anexar Escala) Clase 5 Comunicacién ‘Atencién a mensajes verbales, Percepcidn correcta de mensajes verbales. Incapacidad para hablar___Negativa voluntaria para hablar. Expresién de mensajes: Claros Concisos__ Comprensivos_ DOMINIO 6 Auto percepcién ‘Auto descripdién MUSA _Agmgotade tabaves ao gos ada onnade con Su —____Savt_v atone a vets gs axplinadanss Que ga tt buada _hombie adn peadvanye Sob Sa ancamaadad Opinién de sfmismo___nombic Yada. Escaneado con CamScannerFactores que afectan suautoestima__ Alteraciones sensoriales / perceptuales: Visuales, Auditivas Cinestésicas. Gustatorias, Téctiles Olfatorias Estado de dnimo. se 6. Ariohs angus éCémo se siente en el ambiente hospitalario?. Conocimiento de sus necesidades de autocuidado, Labilidad emocional: Uanto Tristeza Emocién Conductas de evitacién, control o reconocimiento del propio cuerpo. DOMINIO 7 Rol/relaciones Personas con las que convivediarlamente__d&poSS ha Descripcién del ambiente familiar ha Quans comvaicacion Migorns calaticn a spatavh conghacds Lugar que ocupa en la familia No. De hermanos Caracteristicas de la retacién con susfamillares_ Ayuda que la enfermera puede darle vt \ndo0 oY petunvacion — ‘Ocupacién (rol) __Sbot adc Coherencia entre actitud cronolégica y: EdadSi___No___Escolaridad St___No__ Sexo Si No Comportamiento Si___No__ PesoSi___No___TallaSi__No___ Crecimiento y desarrollo Si_No__ DOMINIO 8 Sexualidad Mujer Menarquia Dias por ciclo FUM Telarquia Pubarquia Prcticas sexuales ISA No. De parejas Practica algun método de planificaci6n farniliar?___¢Cual?. Fecha de la tiltima toma de Papanicolaou y resultados. oe oe Autoexploracién de mamas No. De embarazos, Partos, Cesdreas. No. De hijos___ Presencia de dismenorrea Hombre Desarrollo delos genitalesexternos___ Pubarquia Cambios en el timbre de voz Escaneado con CamScannerPracticas sexuales. Problemas de identificacién sexual, DOMINIO'9 Afrontamiento/tolerancla al estrés Clase 1 Respuesta postraumatica Reacciones tras un trauma fisico psicoldgico Falta deatencién__Agresién_Alteracién del estado de humor __ Hipervigilancia____Vergienza____Desesperanza__ Culpa___Temor __Negatividad _ Respuesta fisica: Deterioro funcional___Dermatitis__Trastarno del suefio__ Cambio del rol social__Cansancio_ Clase 2 Respuestas de afrontamiento Afrontamienta personal: Inefectivo Defensivo, Inadaptacién Duelo Negacién Ansiedad Afrontamienta familiar: Aceptacién famniliar__Integracién familiar__ Clase 3 Estrés neurocomportamental Presencia de: Movimiento exagerados Mavimientos descoordinados Irritabilidad: Temblores. Contracclones Bradicardia Taquicardia Arritmias Bradipneas Taquipnea Apnea Color pdlido Ganético Moteado Enrojecido__ Cefalea Escalofrios Sabor metalico en la boca DOMINIO 10 PRINCIPIOS VITALES 2Cudles son las creencias sobre enfermedad?, &Cudles son tas creencias para el cuidado dela salud Qué creencias tiene sobre la terapéutica empleada?. 25us practicas religiosas 0 ideas culturales interfieren con su enfermedad? Sus practicas religiosas 0 Ideas culturales Interfieren con su tratamiento? éRelaciona su enfermedad con alguna creencla? DOMINIO 11 SEGURIDAD/ PROTECCION Presencia de rlesgos de sufrir alguna lesién 0 dafo en: Mucasa oral Integridad cuténea Org Sonia wastcat Denticién, Integridad tisular Presencia de riesgos de sufrir: Asfixia__Umpiezade vias aéreas___Cafda__Traumatismo. Escaneado con CamScannerProteccién: Efectiva {nefectiva DOMINIO 12 CONFORT Clase 1 Confort fisico Dolor: Agudo Crénico Localizacién, Caracteristicas, Presencia de: Diaforesis Agitacién Gemidos Uantos Palidez____Aumento de [a salivacién Taquicardia_ Posicién antidlgica para evitar el dolor Dilatacién pupilar, ase 2 Confort ambiental Caracteristicas: Opinién del usuarlo Opinién del entrevistador Ventitacién, Mluminacién Amplitud Privacidad Clase 3 Confort sociat Personas significativas de soporte (familiares, grupos, amigos) Si__No__ Retraimiento, Mutismo. Busqueda de la soledad. Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo, DOMINIO 13 CRECIMIENTO/DESARROLLO Clase 1 Crecimiento - Peso Talla Edad_34_ dacs Congruencia entre edad, pesoy tallaSi__No__ Desnutricién Si No_X_ Aumento/pérdida de pesoSi__No__ Anemia Si___No_x__ Trastornos congénitos o genéticos Si__No___ Obesidad Si__ No.” Enfermedades crénicas Si__No__ Anorexia Si__No_X Prematuridad Si__No__ Clase 2 desarrollo Alteracién del crecimiento fisico Si__No_>< Retraso o dificultad para realizar las actividades: Motoras. Sociales Expresivas Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado Si__No_ Incapacidad para realizar actividad de autocontrol propio de su edad Si__No_y Estado nutricional: Sobrepeso Leve. Moderado Severo Presencia de: Violencia___Malostratos___Enfermedad mental___Pobreza__ DATOS COMPLEMENTARIOS A LA VALORACION Examen de laboratorio Escaneado con CamScanner