Nombre de la escuela: ect: Fecha de la entrevista Datos familiares y personales del aprendiente, Nombre del aprenciiente: Edad: Fecha de. Grade y Grupe: Género:_ Masculine () Femenine ( 1} Domicitio: ‘ure NIA Nombre dei padre/madre/iuter/cuideder Eda ‘Geupacion' Grade de o: ‘estudio: Nombre del padre/madre/tuter/cuideder: eda ‘Ccupacién: Grade de Ss estucios infearar los nombres y nUmeros de contacto de TRES ramillores del menor con los que se pueda establecer Comunicacion en caso de emergencia: 'SENO convive con Ia madre o el padre pregunt st | No informacién/Observaciones eVive el padre/madres Si NO acuando falleci6? sen qué circunstancias? 2come afecté al nine/ae Sivive eVe con requiaridad al nino/ae Si SI, @Mantiene una buena relacién con el padre/madre: Sino lo ve reguiarmente gDescie cuando dejé de Por qué motivee tener contacto con el paare/maare? Informacion Familiar det Aprendiento Bon quien vive SI nino® {IncIGUS el NEMBrS En donde y Gon quien duerme oF nine (a) Barontosee Gon todas las personas que vive, }eMmplo: Sibusia soniah ue ie rodean on Un dia SU hilo dispone de tliempe pore jugar. SI (No { ). en caso afimative. mencione cuantas horas al ie! STione Getiviclactes adicionales como! Deportes © Aree. SIC) No ( }. Mencione cudles Evolucion del embaraze (breve descripeion) Emparaze de alto rlesae: Si 1.NO( ) Amenazadeaberto: sit) Not) aha macro juve que fecibir culdados medicos especiales durante ef embarazo#. SI ( } No ( }. En caso SEI nacimienta del nino 22 pradulo prematuramente’. Si( ) No ( ). mencione las causa cuanto pese el nine at nocers Leetancia metema:si( ) NO} Aieraico: Si() Not )Noze | ) A qué et alérgicc® Padece alguna enfermedad: Si() No( ) Nosé( ) Necesiia aigon culdade especial si( Ne ( ) Cancer () Qbesicac Merbida () Hipertension (_} Diabetes Metitus () ‘Anatiionia Grave ( ) Asma) EPOCK ) VIN () sHa estado Internado en Hospitals. St(_ ). NO ( }- 8Cuante lampoe. aor quesSe queja de dolore: de cabeza o estmage con Focus “STiene problemas de digestion o constipacion® GTiene problemas on Ia Vista® ‘aTiene problemas en Ia auaicion= Recursos bie: ‘eDkponen de un teléfone mévil en casa® SI) No( Jer CUentan con equine de computes SIC) No) ences stiene acceso a interet¥. SI.) NOC) sDipone de espacio para el estudio?: Sf( } No ( }. en ca: 2@uien apoyara en las actividades de aprendizale al apre rondionto# Datos socioeco: \omicos: familia 'o iarentans a La vivienda dispene de agua y bane propie (no compar idoyeSi( ) NOL) Elagua 6 e! Bano es compartide con otras personas. St ( y Ne () Siha respendide NO, conteste a las siguientes preguntas: Elbahe est fuera del inmuebie® si{ ) No() (Ctras situaciones: SH) NO) Hay libros infantiies en casa @ disposicion del nino® st Sub! los Yeuaids: ——— t Fl contexte en el que se encuentra ia vivienda de io Visloneidt incendioss © ” Si{) No | ), en cata de aceptacian, deserina Gus hesgot diisten: 2Ha vivido Ia familia alguna situacion especialmente: Siidu'S Ssrozante durante la panciennia’ Si{) No), 51 ha respondico si que seg deserter ida por favor aa onto! de esfivier Se vile 10 Se alimenia solo Suerme solo sy we Praimeaoren Eranieran Se Noe) $e co1sca repatar toe | Deraootona #0 ob eke oe sey Net} Sy Net} sey Net) Bese FS St) sow) Gabe w nombre complete aniiga,. @ wa | se chupael deco: sit) Not) raeanire sil} NOC) Sit) NOL) Reconoce avs perienencios: Toenomiver dows | Gongce ww eet : SERS BC yoAutorregulacién Comportamientos 0 conductas que muestran algunos nifos, por lo anterior deberé solicitar al padre/cuidador que piense en el comportamiento habitual del alumno para responder. Marque con x Si en caso de estar presente la conducta o NO, si no existe tal manifestacién. En el apartado de comentarios, incluir informacién adicional que se precise: Indicadores Si No ‘Comentarios 28u hijo se enfada excesivamente o se muestra resentido? 3Su hijo se muestra rigido sobre cémo deben hacerse las cosas? 28u hijo fiene TICS repetifives como carraspear, hacer muecas, mover los hombres, etc.? 25u hijo se inferesa por su salud, por las enfermedades, etc.? BSu hijo ha vivid Gigun suceso fraumalico © extremadamente estresante? 25u hijo tiene periodes de suerio largos? 2Su hijo lora con faciidad o es demasiado sensible? 2S8u hijo tata de evitar cierlas situaciones © Actividades porque le dan miedo? 3A su hijo le cuesta ser empatico de los sentimientos de los otros? 2Su hijo 65 incapaz de conversar con oles nifios O tiene muchas dificultades para hacerlo? muestra menos interés que olros nifios en idades, los objetos o los sucesos? @8u hijo habla de una forma continua sin tener en) cuenta a la otra persona? 28u hijo establece lazos de amistad con otros nis? 2Su hijo es capaz de cuidar y consolar a aiguien que se ha hecho dano® gParece que su hijo siempre esta buscando Gctividades arriesaadas y excitantes?,_ por ejemplo: Saltar de lugares excesivamente altos y se pone en riesgo. 2Parece que su hijo actua Impulsivamenie®, (Pasa dle una actividad a otra, sin destinar mucho tiempo, a ninguna)