INSTITUTO NACIONAL ELECTORAL MEXICO CREDENCIAL PARAVOTAR “ Bion panetast iii ounrno cenearsstt Frage Lown be, VALLE 2 2503 a0 RUPE, COM neocon GDGRCHBIOETHD ee QUGCELeNSMUCORAO ocean 189008 we 05 mRe EAT etn 52 Crounso O01 aon 2018 ac 228A ORDEN DE ADMISIONMEDICA N2& 121041 Segu ros Atlas. Valido inleamente por 48 horas a partir de su emision eae eit o.0e sess; MALML IA SPA Wo. tw camacon: "= ___ No se pote: DLE SE Po? "No defo DUA (Declaracon universal de aciente) —_ * recta 2 OG | Fa? roe: LP! 5 ZF ote enioso:_—_——S No. de incisa: __ LP Nombre del asegurado (Denominacién social) aE RY, OAM Rieogo afectado:_RC(_) OM ( 44 Causa de ein Nene oitanryeon eDeerne Vebrace Lrecrmerc lene, [Nombre det médica designado: : fbhss fUASSZIA2 Oeccion Nombre dl sapgtorio u hospital: Direccie: MV — SB tab yas 4) 7 pecuniary nascar pow =a 7 capers Co” reccon: Ws Wh Lesiones: ARAL /ZQV/ERER ‘Suma asegurada mésime por ocupante ato volante ampara inicamente al lesionado que s@cita, con una vigencia de 3 das apartr dela fecha de expedicién. ROTA: Laslesiones antes mencionadas serén pagadas por cuenta de esta Compafiay con cargo al siniestrode referencia, Gueda entendide que s| por cualquier causa no estuviere vigento ol contrato de seguro que debiere amparar este riesgo, Seguros Atlas, .A.no suguiried ninguna tesponcebilided por la presenta orden de admisién y que la responsabilidad de las lesiones y gastos causados por esto Sinlestro sera exclusivamente del Asogurado. Sf'br le recordamos la Importancia de enviar un informe médico dentro de las 24 hrs, siguientes al accidente a nuestras oficinas en Paseo de Tas Tamarindos No. 60 Corporativo Arcos Norte B - Planta Baja Col. Bosques de las Lomas, detallando gastos y honorarios que originen la [Menclon de estas lesiones, mismos que quedaran sujetos ala aprobacion de Seguros Alls, 8... Zi justadordectara, bajo protesta decir verdad, ue los datos aribaindicados son correctos y que secercioré de lestones aqui dascritas En caso de acudir aun servicio diferente, este se cubrird alos costos determinados por la compahia de seguros. ‘AVISO DE PRIVACIDAD SIMPLIFICADO PARA CLIENTES. {Proponentesysolictantes,conratantes, asegurados, beneficiaros,fdeicomitentes, fdeicomisaros y proveedores do recursos) (ercompimicnte con lo cispuesto parla Ley Federal de Proteccion de Datos Personales en Posesion de los Paticulares, Seguros Alas, S.A. (Seguros [Race] "con domcilo en Paseo de los Tamarindos No. 60- PB, Col. Bosques de las Lomas, 05120 México, D.F. Tel: (65)9177-50-00, hace de su Aes nionts que tatara los datos personales generals y sensibles que Usted proporcione para la evaluacién de susolicitud de seguro y selection Gencegoe y,enieu caso, emision del contato. de seguro, ramite de sus solicitudes de pago de siniestros,admiistracién, mantenimiento yrenovacion $e ie SBhed co seguro, prevencion de raude y operaciones lca, pare informacién estadistica ast como para todos fos fines relacionados con ‘Complmiento de nuestras bligacones de conformsdad con [0 establecido en el propio contrat, la Ley sobre el Contratode Seguro yenanormatvidas apicable Para mayor informacion ponemos a su disposicion, nuestra pagina de intemet www segurosatias.com mx en donde usted podré consultar nuestro ‘Aviso Ge Privacidad Integr asl como le mecanismos para hacer vale suderecho ARCO. verdad delsiniestroy dolas CONSENTIMIENTO ep NSreplimiento con lo dspuesto por le Ley Federal de Proteccién de Datos Personales en Posesién de los Partcuares, autorizo a Seguros Alas, Sa a Peary. en su caso, transterit mis dalos personales, los sensible y Ios patimoniaes o financieos, para todos Ios fines vinculados con la relagnjridica quo tengamios calobrado oque en su caso, o calebre, asi como para os indicados en elAviso de Privacidad, cuyo contenido conozco {yque previamento seha puesto ami disposicin, ER Gabo se havor proporconado datos personales, sensibes, patrimoniales offnancieros de otros ttulares, me oblio a hacer del conacimiento de ‘dohos Hulares que fe proporcionado tales datos a Seguros Alas, SA. y afnacer de su conocimiento os lugares en donde se encuentra a su ‘sposicin areterido Aviso de Privacidad. Fra do ajstade Fam del asegurado conductor Fima del lasionad 0 representanta FSA-008107/2013 cs Seguros Atlas, S.A. Paseo de los Tamarindos No. 60 Planta Bala, Col. Bosques de las Lomas, Médico (05120, Ciudad de México Tel.: (55) 9177-50-00 Fax: 9177-51-10 www.segurosatlas.com.mxOficinas Corporativas ‘Sinan Sree PCOS rites 1eS55 ans oss SSeS Contecoles, Ver Te 9012152087 Gal Contr: 01800 831 0541 rn. medicstcmn Informe Wedico Este documento debera ser llenado y firmado por el médico tratante, con letra leaible, No. ‘Aseguradora No. de Sinestro No. de Poliza Plaza Tipo de Tesionado. Tipe de Cobertura, TD Ambulatorio [LIGMO (Gastos Médicos Ocupante: ERC (Responsabilidad Civib 1 Hospitalario [GMC (Gastos Médicos Conductor {CV (Responsabilidad Civil Viajero) Perce me Nombre del Asegurado (Apellido paterno, apellido materno, nombre(s)) Pens) Nowibre del Lesionado (Apellido paterno, apelido materno, nombre(s) Sexo Edad Cintas Guadanwanie “Gav duns Mase oT Direccion (Calle, Namero, Colontad Ciudad Fsjado ‘Telefono eves Sarhtle cosh Eee Teena y hora del ses Meatencion Tetencion eaencon Se atencion [aa Sos ae mgs ato | da pes, ata, lames ao. lames ano to Lo® ©] 2AoO Lot 2e¢2|7o 0%) Zod, 1 fl l L [ri DD Tobillo [) Columna GF Roditla C) Fracturas Diagnostico, tratamient (ten en ke y fechas) Neo cdo ep Gla EEE ee Yicwm Pac WCmer el Bcc da fe Capomo STIG x AICS Caciagnds Gur Se afore __ hk 7} (wo _ 8 OIG Cor ci Fes Gey fer fu pic pr C oa fyelds bbe! (om a den oe ety, Cf farmed kos Ie C (c kGus [29 C cads aug bade Caen FE GG dds : 1acuGa__f~ (Ahio. Tec mo luyatien ck fes de eee rere =o Tos ee Gf An“ JEGMTOS SER eseend TeléfonoOFicnas Conportvas finas Sues Tncuosta de Seno asegundors fas. Fecha:_/O-99-20E2 Piaza (Ciudad? No, de Sinestr Por favor déjenos conocer au opinion respect a la calidad de lor servicios que recbia durante su atencion medica Muy MEDIO. PoCO samisrecno SATBFECHO sarissecho SaTISrECHO El servicio de admision en el hospital y/o consultori « Calidad de las instalaciones del hospital y/o consultorio Trato del médieo que le atendié Presentacién del médico que le atendié Informacin de sus lesiones y tratamiento por parte del médico tratante Servicio de Urgencias Servicio de Rayos X Servicio de Hospitalizacion o Seances ae pay pein sy red Aasede QQQNNAOOO 000000000 000000000 000000000 Nombre del médico tratante: Nombre del hospital o clinica de red Nombre del paciente: Teléfone:CHRISTUS MUGUERZA HOSPITAL SALTILLO. ‘CARRETERA SALTILLO-MONTERREY KM 4.5, SIN NOMBRE, SALTILLO MEXICO, COA RFC CMS051026K6A ESTADO DE CUENTA DETALLADO. NUMERO PACIENTE 1000144638 EPISODIO 1400310463 AMBULATORIO. FECHA 120092022 HORA 1122-10 PACIENTE GUADARRAMA GARDUNO CHRISTIAN” ADMISION/ ALTA. DOMICILIO HABITACION ‘ciuDAD, NO INFORMADO MEDICO TRATANTE LUIS MARTIN VARELA DE HOYOS ESTADO. TIPO PACIENTE —-CONVENIO TTELEFONO. s4a4asnsas CODIGO DE PAGADOR 13097 FECHA NACIMIENTO 05/09/1981 EDAD 41 ANOS PAGADOR SLIMEDICALS. DE RL DE CY. FACTURA (9000000001 CONTRATO 152.GENERICO FECHA PRESTAGION DINCRPCION ‘CANTIDAD PRECIOUNITARIO PRECIO FOR CANTIDAD WA TOTALCONTA PAT. MEDINTERCANIBIABLE Yoa2m2 104867 ONEMER SL str) mg Tat So 10 m6 set an 3a 10092022 160398 —_ORDEGAN (Tramadol Ketorolac) 25mp!10mg 10 peas pean an 160 QUIRERGICO MATERIAL oo2m2 6822 __COLLARCERVICAL GRANDE REF. CC.010 (ORTH in 23000 280.00 10 480 RAYOS x, 19992022 113515 RXCOLUMNA CERVICAL 1 P08 tr 3.39 3.39 mae ase URGENCIAS 10082022 19852 CONSULTA VALORACION INCIAL i 206 2806 was Mast TOTAL DE CARGOS ¥ 37685 ‘TOTAL 8 457643 SUBTOTAL ¥ 3985.20 IVA. 63133 TOTALAPAGAR s 457643 Limresion 1210972022 11:22:10, Plgina 1 de 1 ste documento no ten ningune valid oficialCHRISTUS MUGUERZA Hospital Saltillo DEPARTAMENTO DE RADIOLOGIA E IMAGEN Paciente: Guadarrama Gardufe, Christian Fecha de Nacimiento: No, Historia:7143631 Fecha:9/10/2022 Cuarto: Expediente: 9003008246853, No. Registro: 9003008246863 Captura: Dr. (a): Martinez Guerrero, Norma Elizabeth RX COLUMNNA CERVICAL 1 POSICION Motive del estudio: policontundido. ‘Técnica: radiografia de columna cervical en proyeccién lateral Hallazgos: Tejidos blandos de caracteristicas normales. Estructuras seas con adecuado patrén de mineralizacién. Alineacion cervical con rectificacion de la lordosis fisiologica. Cuerpos vertebrales de altura y morfologia normal, procesos transversos y espinosos integros. Espacios intervertebrales con adecuada apertura, No se observan datos de lisis 0 espondilolistesis a este nivel Lo visualizado de la base del créneo y la unién crdneocervical sin alteraciones. Conclusion: 1. Rectificacién de la lordosis cervical en relacién a espasmo muscular. 2. Resto de los hallazgos dentro de los parametros normales. Atentamente, Carretera Saltllo- Monterrey Km 4.5, Saltilo, Coahuila C.P. 25204 www.christusmuguerza.com.mxCHRISTUS MUGUERZA DEPARTAMENTO DE RADIOLOGIA E IMAGEN Paciente: Guadarrama Garduo, Christian Fecha de Nacimiento: No, Mistoria:7143631 Fecha:9/1012022 Cuart: Expediente: 9003008240844 No. Registro: 9003008246844 Capture: Dr. (a): Martinez Guerrero, Norma Elizabeth RX DEDOS DE MANO MULTIVISTA Motivo del estu: contusi6n tras choque automovilistico. ‘Técnica: radiogratia de mano izquierda en proyeccién anteroposterior y oblicua, Hallazgos: Como hallazgo mas relevante se identifica incongruencia de las a dedo en relacion a luxacién. ulaciones interfalangicas proximales del tercer y cuarto Edema de los tejidos blandos del tercer y cuarto dedo, Estructuras 6seas conservan su morfologia y densidad mineral normal. El aspecto radiocubital distal sin trazos de fractura y con adecuada relacién articular. Huesos del carpo, metacarpo y falanges integros. CONCLUSION: Luxacién interfalangica proximal del tercer y cuarto dedos izquierdos asociado a edema de los tejidos blandos adyacentes. ‘Atentamente, Carretera Saltilo- Monterrey Km 4.5, Saltillo, Coahuila C.P. 25204 www.christusmuguerza.com.mx