FISIOPATOLOGIA DEL =DOLOR El dolor es algo a lo que nosotros nos enfrentamos diariamente en las consultas, el primer tema que inquieta al paciente a la hora de atenderse es el dolor. SHERRINGTON, en 1906, definia al dolor como "el acompafiante psiquico de un reflejo protector imperativo’, destacando el aspecto psicolégico y protector del dolor. Sino sintieramos dolor sufririamos dafios y no nos dariamos cuenta. Hay ciertas enfermedades en donde esta alterada la nocicepcién y los pacientes sufren lesiones, por ejemplo en diabéticos, en donde muchas veces no sienten los pies o las piernas por el problema de neuropatia que tienen. Tiene aspectos fisicos, pero también tiene aspectos que son cognitivos, es una sensacién, el dolor tiene una calidad, una intensidad, una localizacion, una duracién. Debemos comprender y evaluar las sensaciones emocionales y motivacionales. d = CE) Peer ecn eee re Lalo) DEFINICION: duracion El dolor es una experiencia sensorial y emocional aE NEE desagradable asociada o cee EMreleleN tc similar ala asociada con SD dajio tisular real 0 potencial. (IASP, 2020). IMPORTANTE: el dolor es una experiencia indi distinta manera. MOTIVACIONALES rere ora idual, subjetivo, es percibido por cada uno de xpertenca cores El dolor no es sélo un dolor fisico, sino también involucra un sentimientoFOBIA AL DENTISTA El paciente por lo general va a estar aterrorizado, lo que va a hacer que el dolor sea mucho mas intenso. El dolor se siente y se expresa como una emocidn que acompaiia al miedo y no cuando esa situacién te gusta, es decir, la magnitud del dolor esta relacionada a la experiencia one Pe ae Tenemos que entender que muchas veces los pacientes nos expresan un tipo de dolor mucho més grande de lo que realmente le estamos provocando nosotros, Tienen un componente afectivo con lo que es ir al odontélogo. La ansiedad y el miedo te aumentan el dolor, cuando el paciente entiende ese dolor, este disminuye FISIOLOGIA DEL DOLOR: PROCESO NEUROFISIOLOGICO Tenemos una primera etapa que esta transducci6n, esta transduccién es cuando los estimulos nocivos se vuelen potenciales de accion y luego ese dolor es propagado al sistema nervioso central (transmisi6n), se perciben en la corteza pero antes pasan por la modulaci6n (a diferentes niveles tenemos mecanismos llamados antinocicepcidén, que sonmoduladores, que atenuian la transmisién). Es por eso que decimos que si nosotros tenemos mucho miedo o malas experiencias, ese dolor se va a potenciar. Una persona que se esta haciendo un tatuaje o un piercing por ejemplo, va a percibir de manera diferente el dolor, dado que es una situacién que le gusta, esto se da gracias a la liberacion de esos factores encefalinas, endorfinas que van a hacer que el dolor se module y se sienta minimo. Estructuras que participan en la percepcién del dolor Estos nociceptores ubicados en la periferia (en la piel y las mucosas) por las vias aferentes van a llegar finalmente al cerebro a través de las fibras A delta y C. El cerebro va a procesar toda esta informacion, la ubicacion, la intensidad, la duraci6n, los aspectos psicoafectivos. Estos nociceptores son terminaciones nerviosas libres. Tenemos un nociceptor, un dolor real (pinchazo por ejemplo) y eso va a ir al SNC pasando por etapas que lo van a modular. Se va a transmitir por las fibras A delta (répidaz) y C (lentas) Por un lado tenemos la sensacién que es producto de la estimulacion y transmision nerviosa por esa via nociceptiva y por otro lado la percepcién que es la forma en la que nuestro cerebro lo abstrae y percibe. La percepcién del dolor entonces es una construccién que hace nuestro cerebro. Dolor PRINCIPALES NOCICEPTORES Nociceptores I Nociceptores I i s [MB polimodales Diferentes injurias. Esto va a hacer que esta informacién viaje hacia el ganglio del trigénimo y ahi se va a dirigir al nucleo del trigénimo a nivel central. SENSIBILIZACION PERIFERICA Se da en el caso de producirse una herida, en esta imagen por ejemplo, hay una herida de una incisién de una exodoncia, donde seproduce un trauma anestésico/quirUrgico, produciéndose una lesion celular, tisular y vascular, y se liberan un monton de factores que producen dolor (prostaglandinas), se desencadena una inflamacion (dolor, tumor, calor, rubor). Todos los productos microbianos y las toxinas producen mas inflamacién y dolor. Estas son todas las sustancias que son algogéricas, proinflamatorias etc y producen dolor. Lo importante es que se produce una interaccién entre esas sustancias que se liberan, como la histamina. El dolor que produce una herida, esa es la hiperalgesia primaria, si te lastimaste y te tocan en ese lugar, te duele mas que el resto de la piel. Hay una sensibilizacion donde en el sitio de la injuria hay dolor. La secundaria por otro lado es cuando el cerebro esta percibiendo que hay una injuria en un lugar, entonces las neuronas que estan recibiendo estos impulsos dolorosos, Bradiquining rer ered Adrenang ate YL. Teatro eee ‘omplemento eed OW re mitines ae Ys Ce pos erated “mY pereers el rea aeraeed oneal eet eecene eins Sarees pa oer cs ery Deere si este es muy continuado y permanece mucho tiempo se activan més las neuronas y se empieza a sentir mas dolor. Estas neuronas quedan sensibilizadas. La primaria es la del lugar y la secundaria es cuando hay una sensibilizacién. ee ay Ciel err Ce) Hiperaigesia perry Serra ee eet) ee Cera) SNC, 008 que oourre ee aReflejo antidrémico (inflamacién neurogénica) Donde hay una lesién hay una inflamaci6n, entonces cuando el nervio lleva la informacion en este caso al ganglio de Gasser, hay axones que vuelven para atras con ew ese estimulo que van por este heen nervio y largan més sustancias inflamatorias en el lugar, eso se llama inflamacién neurogénica 0 reflejo antidrémico (porque va para atras). Se libera sustancia P, lo que activa de nuevo alas células inflamatorias. Es por eso que muchas veces al hacerle una exodoncia a un paciente, este paciente tiene un dolor mas de lo que en realidad nosotros esperamos que sea, ocurriendo dolor (es normal) y a su vez una ida hacia atras de sustancias que producen mas dolor, por eso es muy importante que ala hora de provocarle una herida al paciente le demos analgésicos para que esto se bloquee evitando que se provoque alin mas dolor. Una hora antes para que esté impedida la liberacion de todas estas sustancias asi evitemos o al menos disminuyeron esa probabilidad de dolor. Maciel Inflamacién neurogénica: i z En esta imagen se observa el axén que va hacia el sistema nervioso central, pero ademds se desprenden y liberan sustancias, como la sustancia P que estimula células en la zona y liberan mas sustancias inflamatorias y mas dolor. === eo — B= | La transduccién es cuando se transforman los potenciales = de acci6n, van a su centro y se liberan todos los —— mediadores. FENOMENOS CENTRALES - Asta posterior de la médula - Neurotransmisores - Segundas neuronas - InterneuronasTenemos neuronas en el asta posterior, las que equivalen al trigémino. Existen diferentes clases, clase |, clase Il, clase Ill interneuronas. eri Poepemeee an [ereererr ry) Cee OT) Pend Ineemeuronas Hay distintas laminas en el Asta posterior de la médula 0 en los nucleos del trigémino donde tenemos entonces las neuronas que PSS il Del eekesanemebanenaoe Ce eo Ts presintnnnnianaa Por sinaraieraereperipeet) Pro an Pee foetolalonpe potrop lol eerie neny rematamtaeaton Aca tenemos una terminacion nerviosa. Se liberan muchas sustancias como el glutamato 0 la sustancia P que se van a unir a receptores haciendo que se transmita el dolor. VIAS DEL DOLOR Sistema NEO y PALEO espinotalamico Estos sistemas son los que llevan las fibras A delta y C. El Neoespinotalamico va por las fibras A delta y el Paleoespinotaldmico (el mas antiguo) va por las fibras C. Estas fibras C pasan por la formacién reticular, por la corteza sensitiva y otras areas de la corteza que hace que se asocie a AF emociones, entonces si por ejemplo te clavas un alfiler (dolor agudo), no se asocia a un dolor que traiga tanta sensibilidad como lo es el dolor crénico. Aparte de aumentar con el miedo o la ansiedad, hay una sensibilizacién central cuando el dolor era muy largo, asociado a la fibra C, que pasa por la formacién reticular y va recopilando las emociones, el paciente cansado del dolor, con ansiedad, con angustia, mas atin si tiene miedo de tener alguna enfermedad 0 a algo que le esté provocando ese dolor, piensa que ese dolor no se le va a poder resolver o le provoca mucha angustia. Todo esto es responsable del pasaje por esas zonas del cerebro. Mecanismo de la‘percepeién del dolorVias nociceptivas Se encuentran todas las areas relacionadas con el afecto y las emociones. _MODULACION DEL DOLOR El dolor es modulado por sistemas de analgesia enddgenos. Cuando se provoca dolor en alguna parte del cuerpo Teoria del control de la puerta de entrada tendemos a frotar o apretar el lugar afectado, estimulando las fibras A beta, las cuales inhiben la transmisi6n del = - dolor. Son fibras gruesas que estimulan a una neurona inhibitoria haciendo que se inhiben la transmisi6n del + dolor. En cuanto las fibras finas A delta y C inhiben ala Fibras finas -nociceptores Rdehayc — neurona inhibitoria Fibras gruesas - mecano receptores produciendo de esta manera el dolor. Estas interneuronas modulan el dolor. Puerta de control: componentes ea eee ne a a ele sa ku haa (amielinicas) Pete tet ast eee Pre eee} NSD rzeoy eco)Hay que recordar que tenemos js ‘ neuronas que secretan Al Elementes del Sistema de nalgesia encefalinas, estas encefalinas nee Nien patente bloquean el dolor. Cuanto b menos nos afecte y mas alegria Dremmnrmmm —Q susan crereacuducaly nos de esa situacién liberamos freas periventrculares de mag encefalinas y se nos Ea Mesencéfalo bloquea ese componente malo @Niceo Magno deitafey _y el dolor se inhibe. Esto se esos comets Nacleo Reticular llama complejo inhibidor del Paragigantocelular. dolor en donde tenemos toda ro eee © complejo nhibidordel Dolor ea liberacién de sustancias gg (aster Posterioresde me) endogenas llamado sistema de = analgesia endégena. De aqui la 6 << importancia de lo afectivo con la percepcién del dolor. Acé tenemos las encefalinas que son receptores de la morfina “““°Sn'elcontret sel dolor en las neuronas presinapticas entonces se inhibe la ee transmisién del dolor. Son los efectos de las encefalinas y la morfina en el control del dolor. En el caso de la transduccion intervienen los AINES, opiniones, anestésicos locales bloqueando la transmisi6on transmision dolor donde se genera el potencial de accién. Luego en la : transmisién del dolor, la modulacién (algunos farmacos rood octane pueden actuar a este nivel también) y luego tenemos la ©. tei manny pena pr marten percepcién final en el SNC. Por ejemplo los anestésicos generales van a bloquear el dolor porque a bloquear la corteza. IN" LAS 3 NEURONAS ) azo. PRiNCIPALES EN LA VIDA ; a AFERENTE DEL DOLOR ie Neurone br inno i La primera neurona se encuentra en el ganglio de Gasser, la segunda va a estar en los nicleos del trigemino y la tercera va a estar a nivel central.= Wrrcczese Ssersttzacen perferice rneurogénica Hiperagesia peteren SENSIBILIZACION CENTRAL x Hiperexcitabilidad en el SNC donde se produce un incremento en el procesamiento de mensajes nociceptivos. x Dolor con amplificacién del campo receptivo con aumento del area de percepcién dolorosa y reacciones anormales a estimulos sensitivos (hiperalgesia, alodinia y desarrollo de dolor crénico). El SNC después de intensidades de dolor muy grandes puede empezar a incrementar el procesamiento de esos mensajes y dar una amplificacion del campo del dolor. Entonces el dolor se siente mas intenso de lo que es, muchas veces hay cosas que no nos tendrian que provocar dolor, pero atin asi lo hacen por esa hiperalgesia secundaria que también a veces se acompafia con una sensibilizacién a nivel central. Por ejemplo si nosotros no tiramos agua fria en una quemadura duele Igual porque tenemos una sensibilizacién en la herida. La alodinia es un dolor como las neuralgias que no es un dolor fisico producido por una herida o una nocicepcién por una inflamacion, es un dolor a nivel del nervio, un dolor neuropatico, cuando un nervio sufre un dafio y queda con un dolor, también pueden ser como las neuralgias del trigémino, es un dolor originado a nivel del sistema nervioso y no es un dolor fisico de los tejidos. La alodinia se puede observar en las personas que tienen neuralgias, donde por pasar una hoja de afeitar o un cepillo de dientes en una zona le desencadena un dolor. Entonces, la alodinia es un dolor producido por un estimulo que no es nocivo. Sensibilizacion a nivel central a se explica porque frente a esa campos receptores lesion en el nervio o estimulo | Seigpc en el mismo, las personas a nivel central empiezan a sufrir algunos cambios con esos impulsos nerviosos repetidos, cambios quimicos, fisiolégicos, aumenta la actividad neuronal Hay cambios anatémicos también, pérdida de algunas neuronas inhibidoras y también expresion de genes que van cambiando.Presentan dolores inexplicables, lo sienten, pero nosotros no le encontramos nada que le esté doliendo, estos ahi nos vamos més alld de lo que era el dolor post operatorio y todo lo que tiene que ver con la quirUrgica para enfrentarnos a dolores neuropaticos, buscamos la causa, pero no existe. El cerebro esta percibiendo un dolor en un lugar en donde ya no tiene lesién, eso se llama sensibilizacién central. Hay pacientes que ya tuvieron algtin evento traumético, alguna cirugia complicada o una lesion que paso hace mucho tiempo en donde el nervio queda sensibilizado y el cerebro sigue sintiendo el dolor. Por ejemplo, en el caso de un Herpes, este se cura, pero el dolor queda en el lugar por mucho tiempo, el cerebro sigue sintiendo dolor en ese lugar, pero en ese lugar no hay nada. Hay un cambio a nivel de las neuronas, donde estas siguen sintiendo dolor y en realidad ya no hay una causa. También existe el dolor del miembro fantasma, cuando una persona sufre una amputacién, el paciente sigue sintiendo dolor en un lugar que ya no esta, son impulsos que llegan al SNC donde en realidad ya no hay una causa. PLASTICIDAD NEURONAL + Capacidad de las neuronas de cambiar su estructura, perfil quimico o funcién con respuestas diferentes a estimulos repetitivos que se traducen como un aumento de la reaccion al mismo con mas dolor finalmente. + Aumento de excitabilidad de la eficacia sinaptica o disminucién de inhibicién. Por eso un dolor de largo plazo, un dolor crénico se vuelve mas intenso con una sensibilizacién central. + BOMBARDEO DE PORTENCIALES + ACCION DE MEDIADORES INFLAMATORIOS liberados en la periferia con efecto central + Procesos inflamatorios cronicos, lesién nerviosa tisular. DOLOR HETEROTOPICO Dolor percibido en un area distinta a su verdadera fuente. Se percibe en la periferia porque muchas veces no se origina en la DOLOR HETEROTOPICO zona del diente, pero el paciente lo percibe en la zona del diente. tomografia porque puede llegar a * Se siente en la « Area inervada * Percibido en la distribucién or un nervio ser un dolor central causando un periferia periférica del distinto al que tumor cerebral. media el dolor primario Fi Un dolor proyectado se percibe a pe ofecth nivel del todo el nervio, por Rare) acompafiarsede ejemplo, si le duele un molar va a * Puede sensibilizaci6n P acompajiarse de central sentir dolor en todos los demas hiperalgesia 2a también.El dolor referido se da por ejemplo en un paciente que siente dolor en los dientes superiores, pero los que le duelen son los inferiores. Pasa mucho en el dolor pulpar, este dolor pulpar es un dolor visceral, no sabes muy bien lo que te esta doliendo. A veces este dolor pulpar se refiere a otros lados y es muy dificil saber cual diente es el que le esta doliendo. A veces el dolor muscular también es referido, puede que al paciente le duela la cabeza y sea un dolor referido de la parte de los musculos. DOLOR PRIMARIO: La localizacién del dolor y la fuente del dolor es la MISMA porque es muy facil de localizar. DOLOR HETEROTROPICO La localizacion del dolor y la fuente son DISTINTAS. Ejemplo: DOLOR CARDIACO Fuente del dolor: miocardio Localizaci6n del dolor: mandibula, hombro, brazo izquierdo, molares inferiores. A veces también le duele la parte del pecho, pero a veces se han descrito infartos con dolores solo a nivel de la mandibula o solo a nivel del brazo. ORIGEN EN EL CUELLO - cefaleas frontal y temporal ORIGEN ECOM ~ dolor de oidos y ATM es el sitio donde realmente duele y el origen del dolor esta en un mtisculo abajo. Esto va al sistema nervioso central y sube hacia una zona central. Las neuronas que perciben el dolor tienen aferencias de distintos lados, entonces aca el dolor se percibe de un lugar donde no es y esa es la explicacién. Tenemos varios receptores que van hacia una misma neurona central, entonces esa convergencia neuronal hace que el cerebro no pueda discriminar el lugar exacto de la fuente del dolor porque est recibiendo de otras estructuras anatémicas inervacion, entonces el dolor lo puede percibir de un lado distinto. Si anestesiamos al paciente en el lugar donde siente el dolor, no le va a calmar el dolor. Tenemos que tener cuidado en anestesiar a un paciente que viene con dolor, porque si damos la anestesia y vemos que el dolor no estd calmando tenemos que ver para otro lado y no continuar con el tratamiento. Punto dolordéo {dolor heterotpco) Sitio del dolor > (tigen det doior (dolor primario)El test de anestesia es ir a la fuente del dolor (por ejemplo una caries profunda) y anestesiar alli, calmando también la localizacién del dolor. DOLOR REFERIDO | DOLORREFERIDO Sious bs dommatomas elder aome lleva el dolor a la misma neurona central Sree Raramente cruza la linea media, a menos Une is nervios®« RARAMENTE ssepencie que sea en los dientes de adelante. Yypesa de una CRUZALALINEA —” CRANEALAL ee MEDIA EN EL NERVIO “ishaceenforma)| | AREA Lo nace en aa Los dolores inferiores por lo general se sigiendo los perciben arriba. DERMATOMAS. Dolor DeNTARIO CONVERGENCIA NEURONAL Una neurona aferente primaria con otra va a una neurona de segundo orden y lo que sucede es que el ela » ee Sela paciente tiene un dolor en el nervio inferior, pero en wa realidad le esté doliendo el de arriba o al revés. SEGUNDO CoN] Organizacién del nucleo espinal del V par Acé tenemos la piel y una viscera. Se puede percibir a nivel de la piel un dolor que en realidad es de una viscera. El dolor referido es lo mismo que heterotépico, la fuente del dolor no es la misma que la localizacion. 4 dolor percibido en una parte ee | OLORREFERIDO + Depende del origen REAL del dolor * Estimulos en la localizacién del dolor no lo aumentan, nila anestesia en la localizacién lo suprime + Estimulos en el sitio de origen lo aumentan, y la anestesia en el suprime el dolorHIPERALGESIA - Aumento de la sensibilidad a la estimulacion en la localizacion del dolor. Aumento de la sensibilidad en la periferia por sustancias algogénicas. Hay inflamacion importante Aumento de la respuesta a la estimulacién en ausencia de causas locales. Aumenta con la estimulaci6n de la localizacion del dolor A DIFERENCIA DEL DOLOR REFERIDO. Puede percibirse tanto superficial como profunda. Las neuronas centrales ya quedaron estimuladas, entonces cualquier cosa que te toque ese lugar produce un dolor mas grande del que realmente es. El lugar queda crénicamente sensibilizado y el cerebro lo esta percibiendo. - Por sensibilizacién de neurona de segundo orden, por sensibilizacion central. Puede producirse Alodinia. - Por inflamacion neurogénica Se bloquea por anestesia en el rea OTROS EFECTOS DE LA SENSIBILIZACION CENTRAL @ Efecto en neuronas eferentes (motoras) - Cocontraccién protectora. - Puntos gatillo miofasciales: los musculos afectados son inervados por el mismo nervio que media el dolor profundo (relacién segmentaria). @ Efecto en neuronas auténomas - Mismo segmento que el dolor primario - Efectos vasomotores y glandulares (cambios en el color de la piel, secrecion nasal, lagrimeo). Conceptos relacionados * El dolor resulta de estimulos que normalmente son inécuos; por ejemplo un ligero roce sobre la piel quemada por el sol. En ausencia de * Sensacién anormal desagradable, estimulo no hay dolor. El dolor no es constante. ya sea espontdnea 0 evocada * Es una respuesta excesiva frente a estimulos «Sensibilidad aumentada a la nocivos, en la cual a menudo se producen estimulacién dolores de forma espontaneael alveolar inferior en una exodoncia y queda el paciente con el Disestesia: ejemplo: se da labio dormido. [ melee Dolor agudo (IASP) nfermedad moderna y respon dolor agudo es bien conocido eeeietieearetenccrantn Clasificacién del dolor orofacial Dolor orofacial mae Eje Il: condiciones Pacer ees i Perea Dolor somtico Pee Per El dolor orofacial no es solo fisico, sino que también hay un eje de dolores psicogenos, siempre vamos dejarlos como ultima posibilidad. No hay dajio fisico. Eje 1: condiciones fisicas - Dolor somatico: de piel, mucosas, de senos maxilares, gléndulas, visceras, de la pulpa, del periapice, de los mtsculos, de las articulaciones. - Dolor neuropatico: nervios en si mismos, neuralgias, neuritis.Nociceptivo Neuropatico {Resultado de una lesién y/o alteracion de la transmisi6n Consecuencia de una lesion somatica 0 a acceeptve en SNC on Procesos de ( recat, — ee Coratrtin: cade ee [ J Dolor somatico superficial