rca oe eearoe Aven i & TU SSS eran Apellidos y Nombres: Fecha y lugar de nacimiento: __ eda Estado civil: ___ Tipo y N° documento: _ Domicili Cédigo Postal: Teléfono: CONSENTIMIENTO ODONTOLOGICO TERAPEUTICO Autorizo a los profesionsles odont6logos y alamnos de Ia Facultad Odontologia que son supervisados por sus docentes odontologes a realizar el tratamiento odontolégico de acuerdo a las necesidades que emergen det diagndstico realizado a partir de mi evaluacion odontol6giea. Facultiadolos a efectuar cualquier procedimiento dizgnostico y/o cerapéutico que a juicio de los nombrados se estime conveniente, babiéadoseme explicado y tomado conocimiento pormenorizado de cada uno de los eventuales rlesgos que padiesen sobrevenir con motivo del tratamiento y/o lutervencién mencionados ¥ notificdndome expresamente que, tal coma se me ha infarmado, no es posible garantizar el resultado © cura del tratamiento y/o Intervenciéu a que seré sometida, asumlendo sin objeciones para el caso que se produzcan, las conseeuencias emergentes de las eventuatidades aludidas. Autorizo a los Feferidos profesionales a diaponer y proveer (060 servielo adicional que crean necesario, ineluyendo Ja administracin de anestesia, medicamentos y Ia realizacién de estudios patoldgicos y radioldgicos, facultando asimismo a! patélogo 2 examinar todo tejido que ellos extraigan de la operacidn 0 biopsia que se me practique. Acepto cooperar en los culdados comprometiende mi concurrencis en los dias cltados para tratamiento y en los controles postratamiento. Asume Ia responsabilidad. de prestar colaboracién al odont6logo tratante destindando de Fesponsabilidades al mismo en el caso de abandono anticipade del tratamiento de mi parte, Asimismo, ENTIENDO que abonaré 2 la Facultad de Odontologia los montos arancelarios de as Prestaciones odontolégicas que reciba y que estas se ajustan a los prescriptos por el Nomenclador Unifieado de Prestaciones Odontoldgieas. En el caso de necesitar un tratamiento que no figure en el Nomencladar se formard wa tridunal con Profesores de ésta Facultad y un Miembro de la Secretaria Ge Hacienda y Administracion y que se me entregari un recibo por el monto que abone con el e6digo de la prestacién que se me reaitce, confeecionado por triplicado en los recibos oficiales de esta Facultad (Avalado por la de dos testigos euyas firmas y datas personales se consignan absjo) Usted da su confermidad para que la informacion brindada, ia documentacion obtenida, dientes, muestras bioldgicns derivadas desu atencién o resultados obtenidos del o de los tratamlentos que se le realicen, podria ser utilizados con fines académicos a cientificos por esta Racultad, preservando su identidad. Firma del paciente Apellido y Nombres..... . Tipo y N* de documento: Domicilio Teléfono: Apellido y Nombre: Tipo y N* documento: Domicilio Firma del Testig. Firma del Testigo: En el caso de no firmar el paciente por: ser menor de edad, estar incapacitado por. Firma del padre, madre, tutor (Tachar lo que no corresponda) Apellido y Nomb. Tipo y N° de documento: Domicilio: Teléfono:[ikea de arc Ares i= f& ee eeeeee te HISTORIA CLINICA UNICA N*: MOTIVO DE CONSULTA: ANTECEDENTES FISIOLOGICOS: HABITOS PERSONALES (alimentacién, diuresis, catarsis, t6xicos) Habito de fumar: SL___NO. Sifuma: qué fuma?, Cantidad diaria: ‘Tiempo que fuma (en afios): . ANTECEDENTES FAMILIARES Y HEREDITARIOS: SL NO. Antecedentes de eé de familiar: SI Antecedentes de ed gastrico: SI ANTECEDENTES PATOLOGICOS (anotar datos positives y especificar) Hipersensibilidad y reaceién adversa a drogas: sI___NO. Antecedentes quirargicos: SI___No. Internaciones: motivo y fecha SI____NO. Realizé tratamiento odontolégico en los tiltimos 10 afios? ~— SI__NO. Otros antecedentes patolégicos: Respiratorio: sI__NO Digestivos: sI___NO. Cardiovasculares si_NO_ Nefrourinari SI_ NO. Dermatolégicos: SL NO. Ginecoligicos: sl__NO. Infecciosos: ‘SI NO,uUBA é€ Ripa Seontalsgioe Universtane HISTORIA CLINICA UNICA N* Gepatitis, tipos; HIV, TBC, Chagas, candidiasis, HPV) Especificar: Endocrinos: SL NO. SI NO. SL NO. Hematolégicas (en caso de referir hemorragias interrogar sobre la forma de aparici6n, duracién, tipo): SL NO, SI NO. SL NO. SL NO. Problemas nutricionales: SI NO. Otros (especificar): Medicacién actual (no omitir interrogar sobre Ia toma de aspirinas, anticoagulantes, antitrombéticos, tranquilizantes, antidepresivos, hormonales, anticonceptivos) : PROBLEMAS (mencionar a modo de resumen los datos positivos, las enfermedades prevalentes que condicionen © contraindiquen el tratamiento odontoldgico electivo, consideraciones especiales, recomendaciones, interacciones medicamentosas, precauciones, recomendaciones): RIESGO MEDICO (ASA): RIESGO SOCIAL: INTERCONSULTA MEDICA: EXAMENES COMPLEMENTARIOS (en caso de presentar estudios complementarios, especificar): FIRMA Y SELLO DEL ODONTOLOGOHISTORIA CLINICA UNICA N°: ANTECEDENTES ODONTOLOGICOS (especificar en ef caso de respuesta afirmativa) Concurre habitualmente al odontélogo? SL NO. ‘Terminé el tratamiento? st NO, Tiene miedo a algin tratamiento? Cul? SI NO, Recuerda haber tenido alguna mala experiencia? SL NO. acu? Recibe atencién odontol6gica en (marque con una X segiin comesponda): Obra Social Consultorio privado Hlospital Recibié mensajes de salud bucal? SI De quién? (marque X segin corresponds): Médico ___Odontélogo Radio Periédico Copilla sus dientes? SI NO, Cudntas veces al dia? ae eat +de3__ ‘ : ae Cuindo cepilla sus dientes Fae [Femas Desayuno Almuerzo Merienda Cena Qué cepillo usa? (marque con una X segiin corresponda) Con cerda de nylon Blendo __ Semiduro___ Qué elemento interdentario usa (especificar)? Duro__ Pequefio___ Con cerda natural Mediano Grande Usa dentéfrico? Si__ NO, Cual? Usa enjuagatorio? sI___NO__ Cual? HITORIA DE DIETA AZOCAR Toma y/o come En ef desayuno? st___No, nivel desayuno ye almuerea? st___ NO. Enel amier2o? st___ NO. Entre el almveczoy la merienda? st__No! Ena meriends? st___No) Entre la merende la cena? st___No! Después de conary antes de seostarse? si___No| Cepitla sus dents antes de acotrse? si__No, Quétoma, come o mastica si se despieta durante la noche? ANALISIS DE LA DIETA Total de momentos de aziicar bebidas acidas almidones, Tipo (marque con una X) Sélidos Liquidos Oportunided de comida: En las comidas Entre las comidas Después de las comidas Durante la nocheTre aa ce sien Ate wen & SIRS were HISTORIA CLINICA UNICA N°: ESTADO ACTUAL Examen fisico basico Determinacién del pulso arterial radial: Determinacién del pulso carotideo: Determinacién de la presidn arterial: __ mm Hg. Impresién general: Constitueién (biotipo) __ Coloracién de la piel: Facies: _ Compuesta: SI___NO___ Especificar: ESSE eee eee cee eeee eee ere Hr Ee eee ee eee eee INSPECCION: PALPACION (consistencia, sensiilidad, deslizamiento EXAMEN DE LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR: Auscultacién (auscultacién de los ruidos articulares en movimiento, apertura, cierr, lateralidad derecha ¢ izquierda) SI NO. Especificar: —___ Palpacién de la ATM e identificacién del dolor (ubicacién de la regién y sus relaciones) SI NO. Especificar PALPACION DE LOS MUSCULOS E IDENTIFICACION DEL DOLOR: SL NO. Especificar: eee ee Eee eee ee reece rere ree Pee EXAMEN DE LOS GANGLIOS LINFATICOS (localizaci6n, nimero, tamafio, forme, consistence, sensibilidad, adberencia, pel que lo eubre). Anotar hallazgos positives: EXAMEN DE LAS GLANDULAS SALIVALES (submaxilares, parotideas, sublinguales). Anotar hallazgos positivos: EXAMEN DEL CUELLO (inspeccién y palpaci6n). Anotar hallazgos positivos: EXAMEN DE LA CAVIDAD BUCAL (¢xo—endobucal), Anoiarhallazgos positives: Examen de los labios: Revestimiento cuténeo (piel): Borde libre (semimucosa): ‘Mucosa:uBA Universited co Buenas Aires HISTORIA CLINICA UNICA N°: ‘Examen de la mucosa yug: Anterior o retrocomisural: __ Posterior: Examen de paladar duro: Anterior: Posterior: Examen de paladar blando Examen de istmo de las fauc Examen de la lengua: Cara dorsal: _ Cara ventral, Examen de piso de bi CAVIDAD BUCAL LOCALIZACION - ESQUEMA Inspeecién (Jeriones clevas color, superficie. Lesiones plana Lesignes deprimidas: localizaci6 gos, positiy 16m, nimero, aspecto, contorno, de Ia base, tamado, altura, Izacibn, nimero, contoruo, tamake, color, superficie, berde. fimero, coatorao, tamaao, profundidad, fonds, borde). AnotacHISTORIA CLINICA UNICA N°: Palpacion (consistencia, sensibitidad, destizamiento, base). Anotar hallazgos positives: INDICE DE PLACA (Silness y Léc) e INDICE DE PLACA OCLUSAL 38 1/ 36 15 14 13 12 tt al Ba 23 24 i = 27 28 KZ 5 eS ae - ; 4B 47 46 45 44 43 42 4]. 91 92 33 34 35 36.37 38 ESTADO GINGIVO PERIODONTALiret ce Suenos Atee a. a Seaman HISTORIA CLINICA UNICAN?: ws. sseseees ESTADO DENTARIO: examen clinico ee ee ix jz 73 7s Ts MSEEOOBHE HO eae ae cPOD ESTUDIOS SOLICITADOS: Radiografias (tipo): Interpretacién: _ Otros estudios solicitados (salivares u otros): Interpretacion: Estudios anatomopatolégicos: Diagnéstico:_ INDICE PERIODONTAL DE NECESIDAD DE TRATAMIENTO DE LA COMUNIDAD (IPNTC) SEXTANTE 1 (14-17) SEXTANTE 2(13-23) SEXTANTE 3(26-27) SEXTANTE 4 (44-47) SEXTANTE $ (43-33) SEXTANTE 6 (34.37) FECHA COpIGo DIAGNOSTICO TRATAMIENTO 0 ‘No sangra al sondaje Sin necesidad. Educacion para le salud T Sangrado al sondaje 152 Thstrucéionee para el control de ientes place z Boles > 3 ma Raepaje y al Control de 3 Bola entre Ty 5 wi Raspaje y al Presencia de placa y célcvlo sub- | Control de placa ingivates 4 [Bolsa > 6 mm Raspaje y alivado | Ciruaia Periodontal Control de placa& EA co mverce Aree Sem fi HeOMRE SLATE HISTORIA CLINICA UNICA N°: INTERPRETACION DIAGNOSTICA TIPO DE RIESGO BAJO MODERADO ALTO MEDIC ESTOMATOLOGICO GINGIVO-PERIODONTAL CARIOGENICO PLAN DE TRATAMIENTO SECUENCIA ACTIVIDAD DURANTE EL TRATAMIENTO: INDICE DE PLACA (O'LEARY) y OCLUSAL SIMPLIFICADO Fecha; BS OWS Aree oa 25 26 27 28 XX EE Es BTREHRRYA EH BETS Fecha. UWB EET 24 25 26 or 2 Fa BEERDOM 3 RREEREKKXKEREREEE Sy BOGS RODEN BEB TH DAVE OENEO Ea f 12] W297 a4 AM HO Woe 7. a= Qu. oo 10 HISTORIA CLINICA UNICA N°: .. AL FINALIZAR EL TRATAMIENTO INDICE DE PLACA (Silness y Lée) e INDICE DE PLACA OCLUSAL ie 17 16 15 U4 13 12 M Bl Ba-23 24 25 26 27 28 4B 47 46 45 44 43 42 4{. 31 32 33 34 95 96.37 38 MONITOREO MEDIATO INDICE DE PLACA (Silness y Lie) e INDICE DE PLACA OCLUSAL 1817 16 a a SRE ry 4B 47 46 45 44 43 42 4). 31 92 33 34 95 36.37 38 =, ! MONITOREO MEDIATO ESTADO DENTARIO: examen elinico | TITTLE Boye Bw Be we | ao Bak as as ye REACODDA a @ a He os iy 63 az Bk 7 QBVOGIORX oo 6 & we 8 a ‘cPoDUBA Unieraidac cx Buns Aes & ‘oeprs Gusntsiogice Universiasto HISTORIA CLINICA UNICA N° MONITOREO MEDIATO ESTADO GINGIVO PERIODONTAL, EVALUACION MEDIATA Evaluacién del estado dentario: Presencia de selladores: Presencia de obturaciones: Presencia de manchas blancas: Presencia de nuevas cari Evaluacién del estado gingivo periodontal: Caleulo supragingi Inflamacién gingiva& EB ac oe sce ae @ symsamn HISTORIA CLINICA UNICA N°: Indique las modificaciones de los habitos dietario: Consigne Ios tipos de fluoruros indicados: DERIVADO A T° 3° 3° ro 3@ Shketis 3 BuonosAtes oa & Ee HISTORIA CLINICA UNICA N°: REGISTRO DE ATENCION DIARIA DEL PACIENTE T ‘Respuesta