DISTRIBUSI TABLET TAMBAH DARAH PADA REMAJA PUTRI

PUSKESMAS : …………………………
KABUPATEN : ………………………….
SEKOLAH : ………………………….
TANGGAL DISTRIBUSI : ………………………….

NO KEGIATAN JAWABAN

I PERENCANAAN KEGIATAN

Jumlah sasaran ……………………………………………………….

Jumlah TTD yang Dibutuhkan ……………………………………………………….

Jumlah Stok Di Sekolah ……………………………………………………….

……………………………………………………….

II PENYEDIAAN

TTD dari PKM/Mandiri

……………………………………………………………………………………..............................

……………………………………………………………………………………..............................

……………………………………………………………………………………..............................

III PENYIMPANAN

Lokasi penyimpanan TTD (Observasi Tempat Penyimpanan)

……………………………………………………………………………………..............................

……………………………………………………………………………………..............................
PEMBERIAN TTD (Jelaskan Mekanisme Pemberian dr Puskesmas ke Sekolah,Pemberian ke Siswa,
IV
Hari Minum Bersama, Jumlah TTD yang di terima)

…………………………………………………………………………………… ……………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….……………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….……………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….……………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….……………………………………………………….

PENCATATAN DAN PELAPORAN (Mekanisme Pencatatan laporan di sekolah dan pelaporan ke

V Puskesmas)

……………………………………………………………………………………..……………………………………………………….

……………………………………………………………………………………..……………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….……………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….……………………………………………………….

…………………………………………………………………………………… ……………………………………………………….

VI HASIL MONITORING DAN EVALUASI

…………………………………………………………………………………….……………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….……………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….……………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….……………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….……………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….……………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….……………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….……………………………………………………….

Mengetahui
Kepala Sekolah/Pihak Sekolah PETUGAS

TTD dan Cap ( )