José Carlos Pettorossi Imparato Monique Saveriano De Benedetto Gabriela A. V. Cunha Bonini Antonio Carlos Guedes-Pinto ODONTOPEDIATRIA x3 051620 2en tralTitulo: Odontopediatria Baseada em Evidéncias Cientificas Autores: José Carlos Pettorossi Imparato ‘Monique Saveriano De Benedetto Gabriela Azevedo de Vasconcelos Cunha Bonini ‘Antonio Carlos Guedes-Pinto Revisifo de texto: Renata Ayumi Aoto Dingramacic Rodrigo S. dos Santos Capa: Gilberto R. Salomao © Livraria Santos Editora Ltda., 2010 Todos os direitos reservados a Livraria Santos Editora Com. Imp. Ltda. Nenhuma parte desta edicio poderd ser reproduzida ou transmitida, seja qual for o meio ~ eletrdnico, mecanico ou fotocépia -, sem a permissao prévia e expressa do Editor. CIP-BRASIL. CATALOGAGAO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RI 023 COdontopediatria: baseada em evidéncias cientifcas/José Carlos Pettorossi Imparato... et al.)- ‘Sao Paulo: Santos, 2010. 112p. sil Indlui bibliografia ISBN 978-85-7288-808-0 1, Odontologia pedistrica - Manuais, guias, etc, I Imparato, José Carlos Pettorossi 09.3958. CDD: 617.67 DU: 616314-002 Oe , Rua Dona Brigida, 701 | Vila Mariana a Tel: 11 5080-0770 | Fax: 11 5080-0789 (0411-081 | Sao Paulo | SP Meditors www.grupogen.com.br Stupo Eater NaclonatAutores José Carlos Pettorossi Imparato Professor Doutor da Disciplina de Odontopediatria da FOUSP Professor do Programa de Pés- -graduacao em Odontopediatria da $a0 Leopoldo Mandic (Cam- pinas-SP) Professor Pesquisador da UNI- CASTELO Coordenador Técnico-cientifico do Banco de Dentes Humanos ~ FOUSP Professor das Disciplinas de Odontopediatria e Clinica Odon- toldgica Integrada Infantil da UNIARARAS|SP Monique Saveriano De Benedetto Mestre e Doutora em Odontope- diatria pela FOUSP Professora das Disciplinas de Odontopediatria e Clinica Odon- tolégica Integrada Infantil da UNIARARAS e CPO - Sao Leo- poldo Mandie (Campinas-SP) Professora dos Cursos de Especia- lizago e Mestrado em Odontope- diatria do CPO ~ Sao Leopoldo Mandic (Campinas-SP) * Bibllotece Central /UEPB j Gabriela Azevedo de Vasconcelos Cunha Bonini © Mestre em Odontopediatria pelo CPO - Sao Leopoldo Mandic (Campinas-SP) © Doutoraem Odontopediatria pela FOUSP © Professora das Disciplinas de Odontopediatria e Clinica Odon- tolégica Integrada Infantil da UNIARARAS e CPO - Sao Leo- poldo Mandic (Campinas-SP) © Professora e Coordenadora do Curso de Especializago em Odon- topediatria do CPO — Sao Leopol- do Mandic (Campinas-SP) Professora do Curso de Mestrado em Odontopediatria do CPO—Sao Leopoldo Mandie (Campinas) Antonio Carlos Guedes-Pinto © Pbs-gradtiado em Odontopedia- tria, Doutorem Ciéncias, Professor Livre-docente e Professor Titular da Faculdade de Odontologia da Universidade de Sao Paulo © Professor do Curso de Pés-gra- duagao de Mestrado e Doutorado de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da Universidade de Sao PauloColaboradores Aline Rosler Grings Manfro © Especialistaem Odontopediatria pela EAP-AMO (Maringé-PR) © Mestranda em Odontopedia- tria do CPO - Sao Leopoldo Mandic (Campinas-SP) Professora da Disciplina de Histologia Bucal da UNOESC (Joacaba-SC) ‘Ana Cristina Cabral de Oliveira Mestranda em Odontopedia- tria do CPO — Sao Leopoldo Mandic (Campinas-SP) Andrigo José Beber © Especialista em Odontopedia- tria pela ABO-SC © Mestrando em Odontopedia- tria do CPO - Sao Leopoldo Mandic (Campinas-SP) © Professor de Odontopediatria do Curso deTHD da ABCD-SC ‘Anice Mohana Pinheiro Carvalho Lima © Graduada pelo UNICEUMA — Centro Universitario do Ma- ranhao (Sao Luis-MA) © Especialista em Programa Satide da Familia (PSF) pela UFMA - Universidade Federal do Maranhao (Sao Luis-MA) © Mestranda em Odontopedia- tria do CPO — So Leopoldo Mandic (Campinas-SP) Barbara Sousa Tavares © Mestranda em Odontopedia- tria do CPO — Sio Leopoldo Mandic (Campinas-SP) © Professora da Disciplina de Odontologia em Satide Coleti- va da UESB (Universidade Es- tadual do Sudoeste da Bahia) Daniela Hesse © Cirurgia-dentista Graduada pela Faculdade de Odontologia da Universidade de Sao Paulo * Aluna do Curso de Especiali- zacao em Odontopediatria da FFO-FUNDECTO-FOUSP, Daniela Ferraz Cerqueira © Especialista em Odontopedia- tria pela PUC-MG ® Mestre em Odontopediatria pela UFRJ - gupicteca Gonmral /UEPB |Apresentacdo Apresentar este trabalho é uma satisfacdo pessoal e académica. Dar relevancia A Odontopediatria é transformar em divindade os dons e os aprendizados técnicos de uma profissao humanitaria e evoluida como a Odontologia. { Este livro esta demonstrando que é sempre possivel aprender e ensinar, quando { a cigncia € o respeito estao presentes, admiravel o que a equipe conseguiu realizar i a partir da experiéncia clinica e cientifica, e que com perfeigao demonstra nestas : paginas. O tratado que diz respeito a vida, aquele contrato que assinamos com Deus a0 nascer, fica mais digno quando encontramos pessoas que se entregam profissional e completamente as criancas. Notamos que ainda ha respeito cidadao aos nossos “pe- quenos”, ¢ que ainda existem pessoas capazes de nos emocionar com sua entrega a estas causas tdo nobres, Odontopediatria Baseada em Evidéncias Cientificas 6 um trabalho que tem de ser conhecido por todos que atuam na drea da satide com nossas criangas, Principalmente nos servicos comunitérios e puiblicos, em que a maior caréncia deter. mina a maior entrega dos profissionais na busca de solucées e prevencao. Porém, gostaria de aumentar ainda mais minha satisfagao e orgulho roubando 2 promessa de que outros trabalhos como este serao produzidos por este grupo de exceléncia. Prof. Dr. José Luiz Cintra Junqueira Presidente da Sa0 Leopoldo MandicBiblioteca Central / UEPB Prefacio Clinicos, pesquisadores e formuladores de politicas de satide que tomam decisoes, sobre opges de tratamento ou outras intervengdes de cuidados com a satide neces- sitam de informacao confiavel. Com o atual perfil de disseminagao das inovacoes { cientificas, quem exerce estas atividades é constantemente inundado com uma quan- tidade incontrolavel de informacao, proveniente das pesquisas na area da satide. Este excesso de informagao confunde mais do que esclarece os profissionais que tomam decisdes, sendo improvavel que todos disponham de tempo e conhecimento necessério para: localizar, avaliar, selecionar e interpretar o volume de evidéncias produzidas, e ainda incorporé-las nas suas decisdes na drea da satide. Devido a estas limitacdes, 6 necessario filtrar e analisar qualitativamente as informacOes existentes. Com este objetivo, sinteses como revisdes tradicionais da literatura, ou revisbes narrativas, tém sido largamente utilizadas em satide, mas infelizmente a grande maioria nao é fundamentada em uma base cientifica rigorosa, apresentando vieses na metodologia utilizada. Frequentemente, estas revis6es apresentam conclusées que diferem tanto na magnitude quanto na direcao dos desfechos, deixando muitas vvezes o clinico bastante confuso. Revisées sistematicas da literatura respondem aeste desafio, identificando, avalian- do e sintetizando evidéncias de pesquisas clinicas, apresentando os resultados e con- clusdes em um formato acessivel a pesquisadores e clinicos, titeis no seu dia a dia, Este livro representa uma iniciativa pioneira de organizar e sintetizar 0 corpo de evidéncias em odontopediatria, utilizando a sélida e reconhecida experiéncia cientifica e clinica dos autores, oferecendo uma visdo abrangente da area, percorrendo desde tépicos mais conhecidos, até assuntos inovadores, como aleitamento materno e carie, © uso da chupeta e risco de morte stibita do lactente, dentre outros. Cada capitulo esta organizado de modo didatico e pratico, iniciando por uma revisao do problema, descrevendo intervengdes curativas ou preventivas, orientan- do 0 tratamento e estabelecendo como este deve funcionar para produzir o efeito, além de apresentar a melhor evidéncia sobre a efetividade das intervencdes, baseada em resultados de ensaios controlados randomizados ou, prioritariamente, revisdes, sistematicas com meta-andlise. Finalmente, cada capitulo fornece uma diretriz. clara e objetiva sobre o nivel de evidéncia de cada intervencao e a recomendagio para a sua utilizagao clinica, Estas caracteristicas transformam esta iniciativa em uma ferramenta excelente, tan- to para aumentar as chances de sucesso de clinicos que desejam adotar evidéncias cien- tificas para dar suporte as suas decisdes, como para um roteiro exaustivo de revisoes| ~ Qdontopediatyin Baseada em Evidéncias Cientificas sistematicas na drea, permitindo que pesquisadores aprofundem o conhecimento das praticas de satide baseadas em evidéncias e que professores indiquem aos seus alunos 0s pontos e acidentes cujo conhecimento é fundamental para o ingresso neste novo universo do conhecimento e do rigor cientifico, Prof. Carlos Loureiro Estagito Ensino ~ Diretor CientificoBiblioteca Centraly UEPS 3 Sumario | Capftalo I! TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMATICO - ART. hs Emyr Stringhini Junior / Daniela Procida Raggio / Monique Saveriano De Benedetto / Gabriela A.V. Cunha Bonini / Marcelo Bénecker / José Carlos P. Imparato Capitalo 2 ASSOCIACAO ENTRE LESOES DENTARIAS TRAUMATICAS E MALOCLUSAO Fernanda Guglielmi Faustini Sénego / Gabriela A.V. Cunha Bonini Monique Saveriano De Benedetto / Marcelo Bénecker / José Carlos P. Imparato Capitulo 3 SELAMENTO DE LESOES DE CARIE NA METADE EXTERNA DA DENTINA... wna? Daniela Hesse | Daniela Précida Raggio / Monique Saveriano De Benedetto 1 Fausto Medeiros Mendes | José Carlos P.Imparato | Gabriela A.V. Cunha Bonini Capitulo 4 REMOCAO QUIMICO-MECANICA COM CARISOLV™— CONFORTO AO PACIENTE ... Patricia Alves de Moura / Fernanda Nahds Pires Corréa / Monique Saveriano De Benedetto | Gabriela A.V. Cunha Bonini | Antonio Carlos Guedes-Pinto / José Carlos P. Inparato Capitalo 5 EFETIVIDADE DE SELANTES RESINOSOS E IONOMERICOS NA PREVENGAO DA DOENGA CARIE. 51 Aline Rosler Grings Manfro | Andrigo José Beber | Monique Saveriano De Benedetto / Gabriela A.V. Cunha Bonini | Daniela Précida Raggio | José Carlos P. ImparatoOdontopediatria Baseada em Evidéncias Cientificas Capitulo 6 ASSOCIAGAO DE ALEITAMENTO MATERNO E CARIE DO LACTENTE E DO PRE-ESCOLAR (CLPE). Anice Mohana Pinheiro Caroatho Lima / Barbara Sousa Tavares | Renata Thomaz Santos / Monique Saveriano De Benedetto | Gabriela A.V. Curtha Bonini / José Carlos P. Imparato Capitulo 7 APLICAGAO TOPICA DE FLUOR NA PREVENCAO, DA DOENGA CARIE . 79 Nataska Wanssa / Fldvio Salomao Miranda / Monica Carneiro de Padua | Gabriela A.V. Curtha Bonini / Monique Saveriano De Benedetto / Fausto Medeiros Mendes / José Carlos P. Imparato Capitulo 8 CONTROLE MECANICO DO BIOFILME E SUA RELACAO COM SAUDE BUCAL. Aline Rosler Grings Manfro | Anice Mohana Pinheiro Carvalho Lima Montique Saveriano De Benedetto / Gabriela A.V. Cunha Bonini | Antonio Carlos Guedes-Pinto / José Carlos P. Imparato Capitulo 9 TRATAMENTO PULPAR INDIRETO.... Ana Cristina Cabral de Oliveira | Gléucia Tépias Nardio Mosele / Gabriela A.V. Cunha Bonini ! Monique Saveriano De Benedetto | Sérgio Luiz Pinheiro / José Carlos P. Imparato Capituto 10 USO DA CHUPETA ASSOCIADO AO RISCO DA SINDROME, DA MORTE SUBITA DO LACTENTE.. Aline Rosler Grings Manfro 1 Gabriel Tilt Plitano / Sandra Echeverria ! Monique Saveriano De Benedetto / Gabriela A.V. Cunha Bonini / José Carlos P. Imparato Capitulo 11 REMOGAO PARCIAL DE DENTINA CARIADA SUSTENTADA POR EVIDENCIAS CIENTIFICAS.... wk 13 Marcela Marquezan | Daniela Ferraz Cerqueira / Gabriela A.V. Cunha Bonini f Monique Saveriano De Benedetto / Sérgio Luiz Pinheiro / José Carlos P. ImparatoTratamento Restaurador Atraumatico — ART * Emyr Stringhini Junior * Daniela Procida Raggio » * Gabriela A.V.Cunha Bonini » Marcelo Bénecker tualmente, apesar da redu- cao da prevaléncia de carie,? grande parcela da populacao neces- sita de tratamento restaurador. O melhor entendimento do processo satide-doenca da cdrie dentaria e 0 desenvolvimento de materiais res- tauradores adesivos fizeram com que a odontologia desenvolvesse novas abordagens de tratamento. O tratamento restaurador atrau- matico (ART) 6 uma estratégia, dentro da filosofia da minima inter- vencao, que inclui a promogao de satde bucal, prevencao e tratamento dentario, independentemente da con- digo socioeconémica do paciente, do desenvolvimento do pais ou do ambiente de trabalho.> O ART surgiu em meados de 1980, na Tanzania, pela necessidade de encontrar uma maneira de preser- vagao dos dentes em comunidades menos favorecidas, onde os recursos humanos e financeiros eram escas- sos, € a extragao como a tinica opgao de tratamento. Associado a isto, a Monique Saveriano De Benedetto José Carlos P. Imparato longevidade das restauracées de amélgama era menor que o esperado 0s principios de preparo cavitarioe da extensao de prevencdo, propostos por Black, estavam em desuso devido as técnicas de preparos cavitérios minimamente invasivos e com maior preservacao de estrutura dentéria.* Em 1994, a Organizacao Mundial da Satide (OMS) reconheceu e sugeriu © ART como uma proposta efetiva no controle e tratamento da carie dentaria.” A técnica consiste na escariagao da dentina infectada com instrumen- tos manuais, mantendo a dentina afetada passivel de remineralizacao, e com posterior restauragao da cavi- dade e selamento das féssulas e das fissuras remanescentes com cimento de ionémero de vidro (CIV) de alta viscosidade. Segundo recomenda- ges da Academia Americana de Odontologia Pediatrica,' o ART esta indicado para o tratamento restaura- dor e preventivo da carie dentaria em pacientes jovens, nao cooperativos, 1com necessidades especiais e nas situagdes em que 0 preparo cavitd- rio e restaurador convencional nao sejam possiveis de serem realizados. No entanto, pesquisas mostram que hd evidéncia cientifica para sua indicagdo em preparos cavitarios Classe I,°"-5 tanto em deciduos como permanentes, desde que a cavidade seja de média profundidade, sem histérico de dor, fistula ou edema e mobilidade patoldgica. As principais vantagens do ART s&o: maior preservacdo da estrutura dentaria, menor desconforto ao pa- ciente que é a abordagem conven- cional com broca, e uso reduzido de anestesia e baixo custo. Ha evidéncias de que, na lesao de carie, a dentina afetada, parcialmente desmineralizada e pouco infectada, pode, de forma segura, ser deixada na cavidade, pois haveré adesao do material restaurador @ estrutura dentaria. No entanto, no ART, aadap- taco marginal do material restaura- dor (CIV) é muito importante para a paralisacao da lesdo de carie.* Historicamente, 0 uso da cureta antecedeu os instrumentos rotaté- tios e tem a vantagem de reduzir a probabilidade de exposicio pulpar acidental durante o preparo cavitario, porém pode causar danos aos dentes adjacentes em preparos cavitarios proximais. Na literatura odontolégica, di- versas publicacées avaliaram clini- camente o ART. Algumas delas***”" apresentam evidéncia cientifica, principalmente as revisdes Sistema- ticas.°1215"8 Na primeira revisio sistematica e metandlise,° publicada Odontopediatria Baseada em Evidéncias Cientificas em 2004, os autores realizaram a pesquisa com publicacdes indexadas no Pub Med e Medline até setem- bro de 2003, comparando preparos cavitarios convencionais/amalgama com ART/CIV, em Classe I de dentes permanentes em um periodo de 1.a3 anos. Os dados das 5 publicagées in- cluidas nesse estudo concluiram que a viscosidade do CIV influenciou nos diferentes resultados dos estudos; mas atualmente, devido ao aumento da viscosidade do CIV, nao ha dife- renga entre ART e amdlgama. Em outra revisao sistematica,”” os autores fizeram uma busca em 11 bases de dados, comparando res- tauracdes feitas pela técnica do ART, restaurados com CIV, com preparos cavitarios feitos de forma convencio- nal, com broca e com amalgama. Das 220 publicacées encontradas nas ba- ses de dados, somente nove apresen- taram evidéncia cientifica e puderam ser incluidas nesta pesquisa. A and- lise das publicagdes mostrou que as restauracdes de ART realizadas com CIV dealta resisténcia apresentaram as mesmas taxas de longevidade que as de amdlgama em cavidades Classe Ide igual tamanho. Metanilises baseadas em estudos clinicos randomizados e revisées sistematicas também foram feitas em outra pesquisa” para discutir a evi- déncia cientifica atual da longevidade de restauracdes ART, realizadas com instrumentos manuais e restauradas com CIV, comparadas aos preparos cavitarios convencionais realizados com broca e restaurados com amal- gama em dentes deciduos e perma- nentes. O resultado dessa revisaosistematica e andlise qualitativa dos estudos levantaram 10 publicacées que mostraram a evidéncia cienti- fica do ART e a confiabilidade da pesquisa. Os resultados estatisticos ea metanillise, obtidos por andlise de longevidade, perda amostral, valor-p Odds Rattio, entre outros estudos fizeram 0 autor concluir que, em trés anos, as restauracdes realizadas pela técnica do ART apresentaram maior longevidade que as realizadas pela técnica convencional e restauradas com amdlgama em dentes deciduos e permanentes, preparos cavitarios Classe I de deciduos e permanentes, ecom uso do CIV de alta viscosidade como material restaurador. Na pesquisa" em que 0 ART foi comparado com o ART-selante, os au- tores concluiram que as restauracées ART de uma face, usando CIV de alta viscosidade, apresentaram sobrevida alta, tanto em dentes deciduos como em permanentes, em comparagao ao CIV de média viscosidade que nao estaria indicado para esta técnica. Oaumento do numero de estudos avaliando o ART e seus resultados fizeram desenvolver novos materiais exclusivamente para a técnica do ART, visando melhorar a qualidade, reduzir as falhas e aumentar a lon- gevidade, principalmente quando as restauragdes forem realizadas em campo. Apesar da melhora na viscosidade, da resisténcia & carga mastigatoria e do tempo de presa, cuidados sao necessériosna dosagem ena manipulacao do material que devem seguir as recomendagoes do fabricante. Dos estudos clinicos randomi- zados encontrados na literatura, observa-se que nao ha diferenga entre 98 realizados em campo e clinica. O efeito operador do profissional que executou e o tempo de experiéncia nao foram observados sobre a técnica, desde que previamente treinados. O condicionamento prévio da cavidade Arestauragao, com acido poliacrilico, 6 fundamental para melhorar a ade- sao, reduzir 0 numero de falhas e aumentar a sua longevidade, embora nao existam evidéncias cientificas concretas da necessidade do condi- cionamento, bem como a protegao superficial do material com vaselina, verniz ou adesivo, pois evitaa sinére- se e embebicao do CIV. Atualmente, outros materiais como amalgama, resina composta e compémero tém sido avaliados na técnica do ART. Hoje, sabe-se que o ART é uma opcdo moderna e conservadora diante dos principios da minima in- tervencao odontoldgicae do aumento da expectativa de vida do dente. A abrangéncia da técnica nao se restrin- ge apenas a comunidades carentes e paises subdesenvolvidos. Resultados promissores tém sugerido modi- ficagdes da técnica para abranger todos os ambientes de trabalho com praticidade, rapidez e conforto que o ambiente clinico pode oferecer. Desse modo, o ART possui evi- déncia cientifica para ser indicada na pratica clinica.IMPLICACOES CLINICAS © Maior preservagio de estrutura dental sadia devido & remogao parcial do tecido cariado, seguindo os principios da minima intervencao. » Relagio paciente-profissional mais amiga pela técnica ser menos trau- matica. © Uso reduzido de anestesia. © Dispensar o uso de broca na técnica convencional. © Ser uma alternativa vidvel e com evidéncia cientifica, principalmente na Estratégia da Satide da Familia (ESE), devido a sua aplicacao em campo ser sem 0 uso de equipamento odontolégico ou energia elétrica e ser de custo baixo. * Indicada para restauragdes da superficie de dentes deciduos e perma- nentes. Fig. 1.1—Aspecto clinico inicial mostrando Fig, 1.2 — Aspecto clinico inicial do dente atividade de carie. 36 com extensa lesao de carie.Tratamento Restaurador Atraumético — ART Fig. 1.3— Aspecto apés a remocao parcial__‘Fig. 1.4 — Aspecto apés a colocagao do do tecido cariado. cv. Figs. 1.54 e B - Acompanhamento de 2 anos mostrando erupcao dos pré-molares.Odontopediatria Baseada em Evidéncias Cientéficas Fig, 1.6 - Aspecto inicial da lesao de cérie no dente 26. Fig. 1.7 — Aspecto apés remocao parcial do tecido cariado.‘Tratamento Restasrador Airaumdtico— ART Fig. 1.8 — Colocagao do CIV. Fig. 19 ~ Técnica da pressdo digital com vaselina para adaptacao e protecao do material. Fig. 1.10 ~ Aspecto final.Odontopediatria Baseada em Evidéncias Cientificas Fig. 1.11 — Aspecto inicial da lesdo de cdrie Fig, 1.12 - Aspecto apés a remocao parcial no dente 16. do tecido cariado. Fig, 1.13 -Aspecto apés a colocagao do CIV _ Fig, 1.14—Aspecto final apés a remogao dos ea técnica da pressao digital. excessos com instrumento manual.Referéncias 1 American Academy of Pediatric Den- tistry. Clinical guideline on pediatric restorative dentistry. Pediatric Dent. 2004; 26(suppl):106-114. Brito C da R, Raggio DP. Materiais de protegao superficial para cimento de ionémero de vidro. 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Cunha Bonini * Monique Saveriano De Benedetto * Marcelo Bonecker * José Carlos P. Imparato traumatismo dental é uma lesao de extensao, intensidade e gra- vidade variaveis de origem acidental ou intencional, causada por forgas que atuam no érgio dentério." A ocorréncia do traumatismo dental depende da energia do impac- to, da direcao do agente causador, da localizagao e da satide dasestruturas de suporte do dente afetado."* O traumatismo dental é classifi- cado na literatura de diferentes ma- neiras, 0 que tem dificultado muitas vezes a compreensao e a andlise dos estudos, pois ocorrem muitas diver- géncias e confuses. Pesquisadores’ realizaram uma revisao sistematica da literatura com, 0 objetivo de avaliar o critério usado para a classificago do traumatismo dental sob 0 ponto de vista epide- mioldgico. No final do estudo em 2003, 164 artigos foram avaliados, nos quais identificaram 54 classifi- cages diferentes. A mais utilizada foi a classificagéo determinada por Andreasen’ com 32%, seguida da de Ellis com 14%, ea de Garcia-Godoy"® com 6%, A necessidade de padroni- zar uma classificacaio universal ficou. explicita nessa revisio, pois muitos trabalhos nao fizeram parte dos estu- dos epidemiolégicos devido as suas classificagbes utilizadas. Fatores predisponentes A revisao da literatura mostra uma série de fatores predisponentes. e de risco ao traumatismo dental. Obesidade,”" deficiéncia fisica, epilepsia, convulsdes ou outras alte- races neuroldgicas® so exemplos desses fatores. Quando se avaliam os fatores predisponentes que tém evidéncia cientifica, as maloclusées, como sobressaliéncia ou trespasse horizontal acentuado (Figs. 2.1 a 2.3, 2.5, 2.8 e 2.10) e consequentemente a diminuigao ou auséncia do selamentoOdontopediatria Baseada em Evidéncias Cientificas labial (Figs. 2.4 € 2.7), sao os fatores que mais favorecem as lesdes denta- rias traumaticas. Os desvios no desenvolvimento do sistema estomatognatico podem ins- talar-se nos primeiros meses de vida Assim, muitas maloclusées resultam da combinagao de pequenos desvios da normalidade. Suas combinagées e persisténcias ajudam a produzir um problema clinico que os profissionais devem solucionar durante o desenvol- vimento da denticao decidua, recupe- rando a integridade e o equilibrio. Trabalhos epidemiolégicos foram realizados com 0 intuito de verificar a prevaléncia de maloclusao. Por meio da metodologia empregada no estudo com criancas de 5 a 35 meses de idade, observou-se uma preva- Jéncia de 55,9% de maloclusao."" No entanto, avaliando criancas de 3.a5 anos de idade, os pesquisadores* ob- servaram uma prevaléncia de 10,1% de mordida cruzada posterior, 2,0% da amostra com sobremordida e 32% de mordida aberta. ‘Uma revisio sistematica foi pu- blicada sobre a relacdo entre o tama- nho da sobressaliéncia (overjet) e 0 traumatismo dental. A selecdo dos estudos foi realizada no periodo de 1966 a 1996; assim, dos 26 artigos identificados, 15 foram excluidos e 11 avaliados. Os resultados obtidos nessa revisao mostraram que criancas com sobressaliéncia maior que 3 mm_ tém aproximadamente duas vezes mais risco de ter um traumatismo no dente anterior. Dessa maneira, ha uma tendéncia de aumentar 0 risco com o aumento da sobressaliéncia. Os traba- Thos*5** concordam com os resultados dessa revisao sistematica e outros es- tudos mostram que, quando a sobres- saliéncia é superior a5 mm, o risco ao. traumatismo é maior.7151920242932 Em criancas com idades entre 5 e 59 meses na cidade de Diadema- SP, foi avaliada a epidemiologia do traumatismo na denticao decidua.” Os resultados obtidos desse levanta- mento apontaram uma prevaléncia de 9,4%. Em estudo com criangas de 3 e 4 anos de idade, a ocorréncia de traumatismo dentario foi de 23%. Otraumatismonos incisivos supe- riores esta associado a sobressaliéncia, sexo, raga e idade, enquanto nos inci- sivos inferiores esta relacionado com 0 sexo, idade e mordida aberta.* Na maioria das vezes, as malo- clus6es anteriores, como sobressa- liéncia (overjet) e mordida aberta, propiciam um selamento incompleto da cavidade bucal pelos labios. Em. alguns casos, o selamento labial nao se faz presente; desse modo, esses fatores também tém contribuido para predispor os dentes ao traumatis- mo 23710212425 A partir da compreensao de que © traumatismo tem causa, origem e determinantes epidemiolégicos como qualquer outra doenga, hd necessida- de de prevencio.”” Por o traumatismo ser uma injitria de alta prevaléncia e trazer conse- quéncias indesejaveis a cavidade bu- cal e a0 equilibrio psicolégico (com-prometimento estético, alteracdes no desenvolvimento e no crescimento orofacial, problemas de fala e respi- racdo), hd necessidade de prevengao. O cirurgiao-dentista tem a obrigacao de diagnosticar e orientar a respeito da prevengio, do comprometimento e possiveis sequelas (Figs. 2.6 e 2.9) advindas de um traumatismo denté- rio. Criangas com maloclusao do tipo sobressaliéncia e/ou com diminuicao ou auséncia de selamento labial de- vem ser alertadas da possibilidade do traumatismo e da necessidade de intervencao ortodéntica precoce. Trabalhos**"** mostram que, quando feita a ortodontia preventiva, as con- sequéncias indesejéveis diminuem consideravelmente.>*!5#6 Deve-se orientar também sobre os ambientes suportivos em casa, na escola ou no playground. Esses am- bientes devem ser projetados para re- ceberem criangas. Os méveis deverao ter bordas arredondadas, protetores de quina, auséncia de tapetes escor- regadios para aquelas criangas que esto aprendendo a andar, e uso de Fig. 2.1 -Paciente com trespasse horizontal acentuado e fratura em esmalte iciagio entre Lesdes Dentdrias Traumdticas e Maloclusiio antiderrapantes. No playground 0 piso devera ser coberto por areia, borracha sintética ou material que seja capaz de absorver impacto. Para aquelas criangas que praticam esportes radi- cais, ha necessidade de confeccionar protetores bucais e de usar capacetes e protetores de mento. Nao se pode negligenciar! Deve- -se exercer uma odontologia voltada para a detecco precoce de problemas e para a prevencdo e a promocdo da satide, sempre se preocupando com o desenvolvimento, 0 crescimento e o bem-estar dos pacientes. IMPLICAGOES C! HICAS, Deve-se alertar da importancia do diagnéstico precoce da malo- clusio e enfatizar a necessidade | de intervir preventivamente com | ortodontia e orientagées, 0 mais cedo possivel, com 0 intuito de evitar o traumatismo dental e as | complicagées advindas dele.Odontopediatria Baseada em Evidéncias Cientificas Fig. 2.2~ Trespasse horizontal acentuado. Fig, 2.3 — Selamento labial inadequado. Fig, 2.4 — Selamento labial inadequado.Associagio entre Lesbes Dentirias Traumiticas e Maloclusiio Figs. 2.5A e B—Paciente com mordida aber- ta anterior e dente 51 escurecido devido & sequela de traumatismo dental. Fig. 2.6 — Paciente com mordida aberta anterior e fratura em esmalte.16 Fig, 2.7 — Paciente com habito deletério (chupeta) e mordida aberta anterior, Fig. 2.8 - Luxacio lateral do dente 61. Fig. 2.9 — Aspecto clinico apés a exodontia mostrando fratura da tébua éssea vestibu- lar com espiculas dsseas.sn toce Central / UEPB 4 Fig. 2.10 — Dente 61 apés a extracao. Fig. 2.11 - Aspecto clinico apés a remogao das espiculas ésseas e sutura Fig. 2.12 - Aspecto radiogréfico apés a exodontia. ie18 Odontopediatria Baseada em Evidéncias Cientifiens Fig, 2.13 - Aspecto clinico inicial: auséncia dos dentes 51 e 61. Fig 2.14— Aspecto radiografico confirman- do a avulsio do dente 51 e mostrando 0 dente 61 totalmente intruido. Fig, 2.15 - Radiografia em norma lateral onde se observa 0 dente 61 intruido por vestibular.Associagio efitre Lesbes Dentarias Trauméticas e Maloclusiio Fig. 2.16 - Acompanhamento apés 4 meses do traumatismo. Observa-se o dente 61 re- erupcionado e com lesdo de carie. Fig, 2.17 — Aspecto radiografico apés 4 me- ses de acompanhamento. Nao ¢ observado nenhum sinal de anormalidade. Fig. 2.18 - Aspecto clinico inicial: trinca de esmalte no dente 61. 1920 Odontopediatria Baseada em Evidéncias Cientificas Fig. 2.19 - Condicionamento Fig, 2.20 — Aplicagao do sistema adesivo. Fig, 2.21 — Aspecto clinico final.Associagito entre Le Dentérias Traumiticas e Maloclusiio Figs. 2.22 e 2.23 — Aspecto clinico inicial: . fratura corondria do dente 51 (vistas vesti- t bular e palatina). q 1 Fig, 2.24 — Moldagem dos arcos superior e inferior e mordida em cera. a22 Odontopediatria Baseada em Evidéncins Cientifieas Figs. 2.25 e2.26~ Modelos de gesso utiliza dos para reconstrugo coronaria. Figs. 2.27 e 2.28 - Confeccfo de um antepa- ro com silicona de condensacao.Associngtio entre Lesdes Dentirias Traumiticas e Maloclusiio Fig. 229 - Prova do anteparo. Figs. 2.30 e 2.31 Preenchimento do local da fratura com resina composta com 0 anteparo em posicao servindo como guia para a reconstrucio. Fig. 2.32 - Aspecto clinico final do dente 51 reconstruido, 2324 Odontopediatria Baseada em Evidéncins Cientificas Referéncias 1. Andreasen JO, Traumatic injuries of the teeth. Copenhagen: Munksgaard; 1972. Bauss O, Réhling J, Schwestka-Polly R. Prevalence of traumatic injuries to the permanent incisors in candidates for orthodontic treatment. Dent Trau- matol. 2004; 20:61-6. Belcheva AB, Indzhova KN, Ste- fanov RS. I]. Risk factors for crown fractures of permanent incisors in children from Plovdiv. Folia Med 2008; 50:50-6. Brin I, Ben-Bassat Y, Heling 1, Br- ezniak N. Profile of an orthodontic patient at risk of dental trauma. En- dod Dent Traumatol. 2000; 16:111-5. ‘Camargo MCF. 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Desta forma, a maioria dos procedimentos reali- zados cotidianamente carecem de evidéncias cientificas, por mais “en- raizados” que tais condutas clinicas possam se apresentar.” A fim de preencher a lacuna presente entre a tomada de decisao de maneira empi- rica daquela realizada baseando-se em evidéncias cientificas, surgiu a Odontologia Baseada em Evidéncias (OBE), que tem como pilara mudanga filosdfica na abordagem de questées praticas, agregando a experiéncia profissional com os achados biblio- graficos relevantes.2* A OBE é definida como 0 uso consciente, explicito e criterioso da melhor evidéncia disponivel para a tomada de decisGes relativas 4 satide dos pacientes, tendo como finalida- de aproximar a pesquisa da pratica clinica. As evidéncias que sustentam a pratica clinica apresentam diferentes forgas, dependendo da qualidade e quantidade de publicagdes sobre o assunto, além do tipo de trabalho publicado. Assim sendo, um tra- balho realizado em laboratério (in vitro), possui uma forga de evidéncia menor que um trabalho desenvolvi- do com pacientes. A figura 1 repre- senta a piramide de hierarquia de evidéncia. A forca de evidéncia dos estudos mostra-se crescente a partir da base da piramide, portanto os estudos de maior evidéncia sio os encontrados no topo da piramide.*Otontopediatria Bascada em Evidéncias Cientificas loos, editors, opinides Peaquisas om animsis Pesquisa laboratoial in vitro ‘BUSPIAG Op B51 Fig, 3.1 - Piramide de hierarquia de evidéncia, A principal barreira da OBE diz respeito transferéncia dos resultados encontrados nas pesquisas cientificas para a pratica clinica cotidiana.""* Durante muito tempo o trata- mento da carie dentaria limitava-se & remogao total do tecido cariado, seguido da restauragio do elemento dental. Essa abordagem invasiva frente as lesdes de carie era consi- derada boa pratica clinica, mas con- sistia em uma abordagem empirica, no fundamentada nos preceitos da OBE, na qual o profissional tratava as lesdes e nao a doenca cérie, o que acarretou no aumento dos valores do CPOd (dente cariado, perdido e restaurado).’ A partir do advento da Minima Intervengao em Odontologia, os profissionais passaram a adotar condutas minimamente invasivas frente as lesdes de cdrie, além de langar mao de condutas educativas e de promocao de satide, objetivando o tratamento da doenga e nao somente a restauracao das lesdes." O selamento de lesdes de carie consiste na aplicagdo de um selante resinoso sobre a lesao de cérie dental, sem remogao prévia desta. O intuitoé formar uma barreira fisica que impe- de 0 actimulo de restos alimentares, biofilme dental e outros residuos em dreas anatémicas de dificil acesso, além de cortar 0 acesso das bactérias cariogénicas aos seus nutrientes, impedindo, desta forma, a evolucao da les cariosa."" Desde a década de 1970, intimeras pesquisas vém sendo desenvolvidas utilizando os selantes resinosos no tratamento de lesies de cérie.**"""2!51° Qs resultados demonstra que esse material pode ser aplicado sobre lesdes que atingemSelamento de Lesdes de Cirie na Metade Externa da Dentina adentina, propiciando a paralisacoe controle destas, concomitantemen- te, com a preservacao da estrutura dental. Em um desses estudos, desen- volvido por Mertz-Fairhurst et al.!* comparou-se o selamento de lesdes cariosas em dentina de dentes per- manentes com a restauragao conven- cional de amalgama. Nesse estudo os pesquisadores selecionaram 312 den- tes permanentes e os dividiram em trés grupos. No GI foi realizado um bisel no esmalte ao redor da lesio de cdtie, objetivando-se aumentar a area de contato do material restaurador como dente. Realizou-se a colocacio de uma camada de resina composta autopolimerizdvel sobre a dentina cariada, seguida da aplicagao de uma camada de selante resinoso (figuras 2 a9), no GI foi realizado o tratamento restaurador convencional com amal- gama, apds remocio total do tecido cariado e no GIII foram realizados os mesmos procedimentos do GII seguido do selamento da restauracao. Apés dois anos, observou-se que nao houve diferencas significantes na evolucao da carie entre os trés grupos analisados. Os autores afirmaram que 0 tratamento de lesdes de carie com selantes néo requer qualquer remogio de tecido acometido pela carie, preservando, desta forma, a integridade dos tecidos dentais higi- dos. Este artigo foi ainda considerado uma evidéncia cientifica relevante na Revisao Sistematica realizada por Rickets et al.,*que compararam a remogao total do tecido cariado com © tratamento ultraconservador das lesdes de carie. quinhentos e vinte e nove estudos foram selecionados por meio de uma busca eletrénica no periodo entre 1969 a 2003 e, destes estudos, 49 foram selecionados para andlise completa de seu contetido. Quatro trabalhos foram considera- dos evidéncias cientificas no que diz respeito remogao parcial do tecido cariado, entre eles 0 artigo publicado por Mertz-Fairhurst et al.’°Os autores conclufram que nao ha nenhuma di- ferencana incidéncia de enfermidade ou dano pulpare nenhuma diferenca na progressio da lesdo ou longevida- de das restauragées ao realizar-se a remogGo total ou ultraconservadora do tecido cariado. Os autores ainda concluiram que nao ha evidéncias que justifiquem a remogao total do tecido cariado no tratamento da carie, e que de fato 0 contrario ¢ verdadeiro, ou seja, a remogao completa do teci- do cariado resulta muitas vezes em exposicao pulpar. ws ealiinendinctaieedibendianeataedeiaemmamiiaadee ccc tect 29Odontopediatria Baseada em Evidéncias Cientificas Fig. 3.2 — Aspecto clinico inicial da lesao de carie. 3.3 — Aspecto radiografico inicial da Iesdo de cérie. Fig, 3.4 - Bisel realizado ao redor da lesio de cérie em esmalte. 30Fig. 35 ~ Condicionamento acido da su- perficie, Fig, 3.6 — Aplicacao de sistema adesivo. Fig. 3.7 - Aplicacdo de selante. 132, Odontopediatria Baseada em Evidéncias Cienti Fig, 3.8 Aspecto clinico apés selamento. Fig, 3.9- Aspecto radiografico final.Selamento de Lesdes de Cérie na Metade Externa da Dentina Implicacées clinicas Embora as evidéncias disponiveis até este momento tenham aponta- do para medidas de paralisacao e controle das lesdes de carie, como demonstrado por Mertz-Fairhurst et al.,° muitos profissionais ainda relutam em adotar esta técnica como. pratica cotidiana, pela nao conviccao de sua eficdcia ou pela preocupacao com a persisténcia de microrganis- mos sob o selante."” Isso leva muitos cirurgides-dentistas a adotar técnicas invasivas para a remocao de leses de cdrie ainda que incipientes. Porém os resultados positivos de intimeras pesquisas;**"*"” aliados ao crescente desenvolvimento de materiais restau- radores e evolugao no conhecimento daetiologia e manejo da doenga cérie, indicam que os selantes de fossas e fissuras aplicados sobre lesdes de ca- rie sdo capazes de promover a parali- sacao das lesbes, caracterizando uma alternativa vidvel para o tratamento das lesdes cariosas que atingem ame- tade externa de dentina. A hipétese apresentada neste momento sugere que apenas a aplicagao do selante so- bre lesdes cariosas possa ser suficien- te para promover a paralisacao destas lesdes, a0 comportar-se como barreira mecanica que impede a permanéncia de biofilme sobre a lesio de cdrie, 0 que promove a progressao desta. Embora as técnicas invasivas amplamente utilizadas tenham pre- dominado como boa pratica clinica no passado, 0 conhecimento da etio- logia e mecanismo de ago da doenca cdrie, bem como o desenvolvimento de materiais adesivos aliados a dis- seminagao da Filosofia de Minima Intervengio e aos resultados positi- vos de intimeras pesquisas sobre 0 selamento de lesdes cariosas fornece ao cirurgiao-dentista os subsidios necessdrios para adotar condutas de paralisac&o e 0 controle de lesbes de carie que atingem a metade externa de dentina, preservando, desta for- ma, os tecidos dentais higidos. Protocolo clinico para o tratamento de lesées de carie em metade externa de dentina em dentes deciduos Fig. 3.10 - Aspecto clinico inicial. Fig. 3.11 - Aspecto radiografico inicial.Odontopediatria Baseada em Evidéncias Cientificas Sequéncia Clinica 1. 2 - Radiografia interproximal inicial; Profilaxia com escova de Robin- son, pedra-pomes e dgua; Anestesia tépica e anestesia local (no caso de isolamento absoluto do campo operatério); Isolamento do campo operatério; Condicionamento da face oclusal do dente com acido fosférico a 37% por 15 segundos, lavagem por 15 segundos e secagem com jato de ar; Aplicagao do selante resinoso com 0 auxilio de um explorador de ponta romba. Movimentos vibratérios devem ser realizados com o instrumento, a fim de aumentar 0 escoamento do ma- terial e minimizar a inclusao de bolhas de ar durante a aplicacéo e fotopolimerizacéio do selante de acordo com o fabricante; Remogao do isolamento do cam- Ppo operatério; Ajuste oclusal com pontas dia- mantadas F e FF em alta rotagéo sob refrigeracao; 9. Radiografia interproximal final; 10. Acompanhamento clinico e radio- grafico semestral, Caso clinico 1: selamento de lesdo de cdrie em metade externa de dentina em dente deciduo com acompanhamento de 18 meses Fig. 3.12— Aspecto clinico inicial da lesao de cérie oclusal. Fig. 3.13 - Aspecto radiografico inicial da lesdo de carie.Selamento de Lesdes de Cérie na Metade Externa da Dentina Fig. 3.14— Aspecto clinico apés selamento oclusal. Fig. 3.15 - Aspecto radiografico apés acompanhamento de 6 meses. 3536 Odontopediatria Baseada em Evidéncias Cientificas Fig, 3.16 — Aspecto radiogrfico apés acompanhamento de 12 meses. Fig. 3.17— Aspecto radiografico apés acompanhamento de 18 meses.Biblioteca Central / UEPB. | de Carie na Metade Externa da Dentina Selamento de Lesd Caso clinico 2: selamento de lesao de carie em metade externa de dentina em dente deciduo com acompanhamento de 6 meses Fig. 3.18 — Aspecto clinico inicial da lesdo de carie oclusal no dente 85. Fig. 3.19 - Aspecto radiografico inicial da lesdo de carie. Fig, 3.20 - Aspecto clinico apés selamen- to oclusal do dente 85. 37Odontopediatria Baseada em Evidéncias Cientifieas Fig, 3.21 — Aspecto radiografico apés acompanhamento de 6 meses. Fig. 3.22— Aspecto clinico apés acompanhamento de 6 meses. 38| q Selamento de Lesées de Cirie na Metade Externa da Dentina — Caso clinico 3: selamento de lesao de carie em metade externa de dentina em dente permanente com acompanhamento de 6 meses Fig. 3.23 - Aspecto clinico inicial da eso de cari. Fig. 3.24 — Aspecto radiogréfico ini- cial da lesdo de carie.Ottontopediatria Baseada em Evidéncias Cientificas Fig. 3.25 ~ Aspecto clinico apés selamento oclusal. Fig. 3.26 - Aspecto radiografico apés acompanhamento de 6 meses.Selamento de Lesdes de Carie na Metade Externa da Dentina Referéncias HF 10. Bader], Ismail A, Clarkson]. Eviden- ce-based dentistry and the dental research community. J Dent Res 1999;78:1480-3, Bader J, Ismail A. 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A carie dentaria é uma doenca multifatorial que ainda acomete grande parte da populagao, sendo que seu tratamento esta associado a dor, medo e ansiedade, devido principalmente ao barulho de alta ¢ baixa rotacao, a injecdo de anestésicos ed extracdo dentaria.7™ Estima-se que 80 % de todos os pacientes tém medo de irao dentista,* constituindo assim uma barreira com os cuidados bucais.'**” Em fungao disso, muitos pacientes nessa situacdo recorrem a sedagao e anestesia geral no intuito de evitar traumas e sé assim conseguir realizar o tratamento necessdrio.” Instrumentos rotatdrios e esca- vadores manuais sao rotineiramente usados para a remogio do tecido cariado durante o tratamento ope- rador de cavidades com lesio de carie na dentina.’ Entretanto, essas técnicas tém algumas desvantagens, tais como: possibilidade de sobre- extensao da cavidade; desgaste de tecido sadio, que pode levar & expo- sigao pulpar; aquecimento do dente; pressao sobre a polpa; vibracao; rui- do; estimulo de dor e necessidade do uso de anestésico local, manobra que provoca averso em muitos pacien- tes, especialmente nas criancas.5"* Na tentativa de minimizar o desconforto dos pacientes, foram desenvolvidos métodos alternativose menos traumaticos de remogao de te- cido cariado, dentre os quais pode-se citara remogo quimico-mecanica 5 método que favorece o tratamento de pacientes temerosos, jé que noOdontopediatria Baseada em Evidéncias Cientificas hd estimulagao sensorial para a dor,* melhorando assim as condigdes de satide desta parte da populacao.™ O método quimico-mecanico de remocao parcial de tecido cariado é baseado no uso de instrumentos manuais nao cortantes associados a um agente quimico. Essa técnica foi introduzida em 1972* na forma da solucao Caridex™; porém, devido ao, tempo prolongado para remocio de tecido cariado, ao gosto do liquido, Anecessidade de equipamento espe- cial, a complexidade do método een- tre outras desvantagens, 0 Caridex™ nao alcangou sucesso comercial e foi retirado do mercado no inicio da década de 1990." Nessa época, uma empresa de produtos odontolégicos — a Medi Team — lancou um novo produto, 0 Carisolv®. ' Este consistia em duas solugdes misturadas, contendo ami- nodcidos (lisina e leucina), acido glu- tamico, hipoclorito de sddio, corante de eritrosina, gel de carboximetilcelu- Jose, cloreto de sédio, Agua deioniza- dae hidréxido de calcio com pH 11. O mecanismo de agao do Gel Cari- solv™ da-se pelo efeito proteolitico do hipoclorito de sddio, que rompe as ligacSes cruzadas existentes entre as fibrilas do colageno, desnaturando-o edissolvendo 0 tecido necrosado™* de forma mais facil.” Os aminoacidos e oelevado pH dos fluidos impedem a remocio da estrutura dentaria sadia pelo hipoclorito e os efeitos negativos sobre os tecidos bucais moles. Com outra caracteristica muito interessan- te, o fabricante afirma que o material isot6nico, isolando a dentina e, con- sequentemente, tornando 0 proceso indolor.'*”"* Diversos estudos foram realizados para avaliar a eficacia e a seguranca clinica do Carisolv®, muitos deles apontaram que a maioria dos pacien- tes nao sentiu desconforto durante © tratamento!™2121225% e poucas vezes foi necessdrio 0 uso de anes- tesia local."""""” Como desvantagem, os autores apontaram que 0 processo quimico do produto é mais lento que 0 método convencional com bro- cas?" menos eficaz na remogao do tecido cariado que o instrumento rotatério, gastando mais tempo para remover a dentina cariada do que o método convencional.*” No entanto, mesmo sendo um método mais demo- rado na remogao do tecido cariado, foi verificado que este teve boa aceitacao (73%) dos pacientes.'* Uma revisao sistematica foi rea- lizada com o objetivo de avaliar © conforto do paciente apés a re- mogao quimico-mecanica da cérie comparado ao método rotatério convencional. Para esta revisao fo- ram pesquisadas bases de dados em inglés e portugués, sendo que foram encontrados 136 artigos no total que dizem respeito a esse tema. Nesta revisao foram incluidos 15 artigos e excluidos 11, em fungao da falta de informagao clara quanto a estratégia de busca, palavras-chave e banco dedados usados, falta de tabela critica e estudos clinicos nao verdadeira- mente randomizados controlados. Sendo assim, somente 4 estudos foram aceitos como evidéncia pelos autores (Tabela 4.1). Nesta revisio foi evidenciado que a remogo quimico- -mecanica do tecido cariado promove maior conforto ao paciente em com- paragao & altarotacao, sendo assim considerado um método alternativo Remogao Quimico-mecénica com Carisolv™ — Conforto ao Paciente para pacientes com ansiedade frente ao tratamento odontolégico."” IMPLICACAO CLINICA O método de remogao quimico- | -mecanica da cérie com Carisolv™ | éuma alternativa vidvel, especial- mente para pacientes ansiosos. 1 - Trabalhos aceitos na revisdo sistematica. Opiniao do paciente apés o tratamento Autor Desenho Nenhum — Algum Desconfor- Nenhuma Diferenga experi- _desconforte, desconforto, tavel, pior resposta da mental mais omesmo que signifi- agradavel queomotor motor cancia Ericson D. | Grupo 7% 9.6% 29% 135% Nao etal. paralelo relatado Fares. Grupo 76% 24% _ _ p<0,001 etal. paralelo Kakaboura A. | Grupo 82% 14% 4% = Nao etal. paralelo relatado Rafiques. | Split m% - = p< 0,001 etal. mouth modificado Fonte: Mickenautsch $, Yengopal V, BOnecker M, Leal SC, Bezerra ACB, Oliveira LB, Selective caries re- ‘moval: Chemomecanical. In: Mickenautsch S, Yengopal \, Bénecker M, Leal SC, Bezerra ACB, Oliveira LB. Evidence-based Compendium. I“editon Copyright © 2006. July 5 2008. (p.82)Osiontopediatria Baseada em Evidéncias Cientificas Fig. 4.1 Aspecto clinico inicial de lesdo de chrie proximal, ens Fig, 4.2 — Aspecto apés abertura da cavi- dade para facilitar a agdo do instrumento manual e do Carisolv™., Fig. 4.3 - Cavidade preenchida com o gel Carisolv ™,Remocao Quimico-meciinica com Carisolo™ — Conforto ao Paciente Fig. 44—Remocdo manual do tecido caria- do com cureta apés acao do gel. Fig. 4.5 —Aspecto da dentina apés remocdo quimico-mecanica de tecido cariado. Fig. 4.6 — Aspecto clinico final apés restau- ragdo da cavidade com resina composta. a748 Odtontopediatria Baseada em Evidéncias Cientificas Referéncias 1 10. Aver A, Domoto K, Galé N, Joy D, Melamed G. Overcomig dental fe strategies for its prevention and management. J Dent Assoc 1983; 107:18-27. Banerjee A, Kidd EAM, Watson TF: Invitro evaluation of five alternative methods of carious dentine excava- tion. Caries Res 2000a; 34:144-150. Banerjee A, Watson TF. Air abrasion: its uses and abuses. Dent Update 2002; 29:340-346. Banerjee A, Watson TF, Kidd EAM. Dentine caries excavation: a review of current clinical techniques. Br Dent J 2000a; 188:476-482. Banerjee A, Watson TE, Kidd EAM: Dentine caries: take it or leave it? Dent Update 2000b; 27:272-276. Beeley JA, Yip HK, Stevenson AG: Chemomechanical caries removal: a review of the techniques and la- test developments. Br Dent J 2000; 188:427-430. Berggren U, Meynert G. Dental fear and avoidance: causes, symptoms, and consequences. 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Os selantes tém sido comumente usados por mais de trés décadas na prevencao da doenca carie, princi- palmente em sulcos e fissuras de superficies oclusais de pré-molares e molares. O método foi introduzido em 1967 e envolve aaplicacao de uma camada fina de resina diretamente nas fissuras apds 0 tratamento pré- vio com acido fosférico. A camada de selante aplicada apresenta a ca- pacidade de vedar fossas e fissuras, permitindo melhor higienizacao da area oclusal e evitando a estagnacao do biofilme bacteriano em locais de dificil acesso a escovagao. A técnica é sensivel 4 contaminacdo pela saliva,” o que pode, se ocorrer, comprometer a retencao mecanica dos selantes, aumentando 0 potencial no desen- volvimento da doenga carie. Além disso, quando for fotopolimerizavel, necesita de tecnologia apropriada e luzelétrica, tornando o procedimento inacessivel em determinados locais. Como uma alternativa aos se- lantes resinosos, os selantes a base de cimento de ionémero de vidro foram introduzidos" em meados dos anos 1970 e indicados principalmen- te para o selamento dos primeiros molares permanentes parcialmente52 Odontopediatria Baseada em Evidéncias Cientificas erupcionados, nos quais © controle da umidade é bastante critico.* Con- siderando a dificuldade na obtencdo de isolamento adequado em criangas de pouca idade e os miltiplos passos envolvidos na aplicagao da técnica de selantes resinosos, o cimento de ionémero de vidro pode ser rapido e facilmente aplicado em fossase fissu- ras2 A retengao na suprficie dental é devido as propriedades adesivas do cimento. Apesar disso, 0 cimento de ionémero de vidro é relativamente quebradigo, sendo a insuficiente retengao uma de suas principais desvantagens."* Entretanto, parece que sua efetividade nao ficaria com- prometida, mesmo apés a perda do material, uma vez que o cimento de ionémero de vidro permaneceria alojado na profundidade das fissuras, mantendo sua a¢ao anticariogénica através das propriedades dos fluore- tos liberados por este material.® Na literatura odontolégica, al- gumas revisdes sistematicas e meta~ -analises tém sido realizadas com 0 propésito de esclarecer a efetividade dos selantes resinosos e ionoméricos em relacao a prevencao da doenga cdrie, 3102214 Em 2003, foi publicada uma revisio com 0 objetivo de avaliar sistematicamente a efetividade dos selantes de féssulas e fissuras na pre- vencao de cérie oclusal em molares e pré-molares de criancas e adolescen- tes.” O efeito protetor dos selantes resinosos nos primeiros molares permanentes foi avaliado em 11 dos 13 estudos selecionados, Usando a aplicagéo unica de selantes, a reducao do risco relativo variou de 4 a 54% e para as repetidas aplicagdes de 69 a 93%. O efeito de selantes resinosos nos primeiros molares permanentes mostrou que 0 risco do desenvol- vimento de carie comparado aos dentes que nao sofreram tratamento (controle) foi de 0,67 (CI 0,55-0,83), correspondendo a uma reducao do risco relativo de 33%. Entretanto, é importante ressaltar que os artigos inclufdos na revisio apresentavam grau moderado de evidéncia, tornan- do 0 efeito preventivo dos selantes resinosos inconclusivo. Dois estudos selecionados na revisdo utilizaram o cimento de iond- mero de vidro como material selador de féssulas e fissuras.'°?! A redugdo. do risco relativo dos materiais a base de cimento de ionémero de vidro, quando comparados a dentes sem a presenga de selantes, foi de 56% de- pois de 3 anos de acompanhamento. Esses estudos, porém, foram con- siderados limitados como valor de evidéncia. Os autores sugeriram que pesquisas com melhor delineamento metodolégico e com mais tempo de acompanhamento sejam realizadas, para que se tenha evidéncia con- clusiva a respeito da efetividade do cimento de ionémero de vidro como, material selador. Oefeito do selamento de fossulas ¢ fissuiras em criancas com baixa pre- valéncia de carie foi investigado pelos dois estudos'*”’ incluidos na revisaoEfetividade de Selantes Resinosos ¢ lonoméricos na Prevencio da Doenca Cirie supracitada.” Ambos descreveram a pequena reducao do risco relativo (12% e 24%, respectivamente), nao havendo diferenga significativa, esta- tisticamente, entre os grupos selante e controle. Esses resultados sugerem que a prevaléncia de cérie do indivi- duo seja um aspecto a ser considera- do na indicagao de selantes. Seu uso deve, portanto, ser restrito a casos de individuos que tenham risco de carie identificado. O uso indiscriminado e abusivo dos selantes é desnecessario e considerado sobre-tratamento. Como propésito de reconsiderara literatura comparativa entre selantes resinosos e ionoméricos, uma revisao_ sistematica foi realizada utilizando critérios estatisticos menos rigidosna escolha dos artigos, visando incluir um numero maior de estudos.* No total, 12 artigos foram selecionados com tempo de acompanhamento destes estudos entre 1 e 7 anos. Os au- tores concluiram que nao hd evidén- cias para afirmar a superioridade da eficiéncia na prevencao de carie entre selantes resinosos e ionoméricos. Porém, afirmam que o fator retencdo em selantes ionoméricos é um ponto importante a ser melhorado para que se obtenham bons resultados. O efeito protetor de selantes foi avaliado em uma revisao sistema- tica.' Oito estudos foram seleciona- dos, porém, apenas um comparava os selantes resinosos e ionoméricos tendo um grupo controle de com- paragao. Como resultado, devido a informacao insuficiente, os autores nao tiveram dados estatisticos fortes para afirmar se selantes ionoméricos sao efetivos ou nao na prevengao da doenga carie. Sobre a efetividade dos selantes resinosos, apés analises de estudos longitudinais de 12 meses com redugao de 86% do indice de carie e reducéo de 57% em estudos de 48 a 54 meses de acompanhamento, 0s autores concluiram que selantes resinosos sao efetivos na prevencao da doenga cérie dental. Com relacio a retenciio dos selan- tes resinosos, um estudo de 48 meses de acompanhamento relatou que em_ 52% dos casos houve retencio total do selante.* Outra pesquisa, de 54 meses, descreveu retengdo em 85% dos casos‘. Ao analisar um estudo que avaliava a retencao de selantes ionoméricos quando comparados ao grupo controle, os resultados nao foram estatisticamente significantes (Kappa-0,9), demonstrando uma fra- ca retencao do selante ionomérico,”" sendo essa propriedade um fator a ser melhorado no material. Ainda em relacdo ao fator reten- cao de selantes resinosos, Muller- Bolla et al."* publicaram uma revisao sistematica com 31 artigos selecio- nados que tiveram como critérios de incluso a presenga de selantes resinosos e que possuissem, no mini- mo, 5 anos de retengao na cavidade oral em molares permanentes, com ou sem carie incipiente. A revisio nao indicou diferenca quanto & re- tengao de selantes resinosos auto e fotopolimerizaveis independente do 5354 x ‘Odontopediatria Baseada em Evidéncias Cientificas tempo. Isso é possivel, pois os riscos relativos s4o parecidos a ambos. Os revisores também nao puderam in- dicar o melhor procedimento clinico, pois nao houve estudos suficientes comparando todas as possibilidades de selantes resinosos. Os resultados encontrados na li- teratura relacionando a efetividade de selantes resinosos ¢ ionoméricos, em razao dos diferentes critérios, me todologias e materiais utilizados, nao so conclusivos. Nao hé um padrao claro a respeito do efeito protetor dos tipos de materiais seladores nos estu- dos incluidos indicando que nao ha evidéncias de que um dos materiais seladores previna o desenvolvimento da carie mais do que outros. Apés a revisdo critica da literatura sobre estudos comparativos entre materiais seladores, concluiu-se que, apesar dos diversos estudos existentes, di- ferencas na prevengao da cérie entre selantes resinosos ¢ ionoméricos permanecem duvidosas.” Sao neces- sarios estudos de qualidade metodo- l6gica superior para avaliar o efeito preventivo de selantes resinosos e ionoméricos ao longo do tempo. A seguir, é apresentado um caso clinico a fim de ilustrar a técnica proposta. IMPLICAGOES CLINICAS Eimportante ressaltar que o selante no 60 principal fator responsavel pela prevencio da doenca carie;no entanto, funciona como coadjuvan- te e deve estar associado a outras medidas preventivas, como: con- trole da dieta e placa bacteriana, e uso racional do fluor. O selante ionomérico e/ou resinoso podem ser indicados para pacientes com experiéncia de cérie.Biblioteca Central / Efetividade de Selantes Resinosos e lonoméricos na Prevenci Fig, 5.1 ~ Aspecto clinico da arcada inferior mostrando atividade da doenga cérie: perda precoce de dente deciduo e restauragies. —Aspecto clinico do dente 75: sulco alargado e escurecido. Fig. 5.3 — Aspecto radiografico mostrando auséncia de lesio de cérie.Odontopediatria Baseada em Evidéncins Cientificas Fig. 5.4—Dente75 apés 0 isolamento abso- luto e profilaxia. Figs.5.5A eB -Durantee apésa aplicagao do condicionamento acido. 56Efetividade de Selantes Resinosos e lonoméricos na Prevengao da Doenca Cirie Figs. 5.6A e B— Durante e apds a aplicagao do selante resinoso. Fig. 5.7 ~ Aspecto final apés a verificagao da oclusao. 57Fig. 5.8—Aspecto clinico inicial de primeiro molar permanente com sulcos alargados. 5.9 — Aspecto radiografico mostrando eso de cérie em dentina. Fig. 5.10—Aspecto clinico aps remocao de tecido cariado. 58Efetividade de Selantes Resinosos e lonoméricos na Prevengio da Doenca Ciirie 5.11 — Aplicacao do condicionamento dcido. Fig. 5.12 — Aplicacdo do selante resinoso com explorador. ig. 5.13 — Aspecto clinico final. 59Odontopediatria Baseada em Evidéncias Cientificas Referéncias 1. Ahovuo-Saloranta A, Hiiri A, Nord- blad A, Worthington H, Makela M. Pit and fissure sealants for preven- ting dental decay in the permanent teeth of children and adolescents. Cochrane Database Sys Rev. 2004; (3):CD001830, 2. Ashwin R, Arathi R. Comparative evaluation for microleakage between Fuji-VI glass ionomer cement and light-cured unfilled resin: a combi- ned in vivo in vitro study. J Indian Soc Pedod Prev Dent. 2007; 25(2):86-7. 3. Beiruti N, Frencken JE, Van't Hof MA, Van Palestein Helderman WH. Caries-preventive effect of resin- based and glass ionomer sealalnts over time: a systematic review. 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Imparato @) aleitamento materno é de suma importancia para o crescimento e desenvolvimento da crianga nos primeiros meses de vida, constituin- do-se em um elo de uniao entre a mae e o recém-nascido, além de ser a fonte principal de nutrientes nesse periodo. No entanto, a persisténcia do periodo recomendado pela OMS do aleitamento (até os 2 anos ou mais)® e a introducdo da mamadeira com alimentos e liquids aucarados sem a devida orientacao médico- -odontolégica, podem se tornar um habito deletério e causar severa des- truicdo dos dentes deciduos." Oleite materno é umalimento na- tural, por conter minerais, vitaminas, gorduras, proteinas e carboidratos essenciais para o desenvolvimento da criangae prevengao de futuras doen- gas.** Entretanto, 0 ritmo lento de degluticao observado durante 0 sono, associado a diminui¢ao do fluxo sali- var, permite um permanente contato do leite com os dentes do bebé, favo- recendo a formagao de Acidos pelos microrganismos por perfodo prolon- gado. Além disso, 0 reduzido fluxo salivar resulta na diminuicao de sua capacidade tampao e quase nenhuma remogao dos fluidos da cavidade oral, deixando claro que, mesmo em pequenas quantidades, 0 carboidrato presente no leite exerce grande efeito na sua cariogenicidade.* Silver™ afirmou que a pratica da alimentacdo infantil incorreta é um fator importante na etiologia e progressao da carie dental. Sabe-se atualmente que a prevaléncia de cérie na populagao, em geral, tem apresentado reducées significativas nos ultimos anos, na maioria das faixas etarias estudadas. Entretanto, os indices de céirie do lactente e do pré-escolar (CLPE), ainda vigentes, permanecem estaveis.''” O que re- presenta um problema sério de satide publica, pois, além do trabalho deOdontopedintria Baseada em Evidéncias Cientificas iniciar a digestao dos alimentos, a dentigao primaria possui multiplos ¢ importantes papéis, tais como pre- servar um espacamento adequado para a denticgo secundaria, ajudar no desenvolvimento da fala precoce econtribuir para o desenvolvimento de habilidades sociais saudaveis e de confianca. A importancia da den- ticdo priméria saudavel nao pode ser subestimada."* Neste sentido, o termo cirie de mamadeira que é frequentemente encontrado na literatura nacional, hoje é substituido por carie do lactente ¢ do pré-escolar, pois passava a ideia errénea de que a etiologia deste quadro clinico estava restrita a0 uso de mamadeiras. Chupetas adogadas com mel ou acticar e o aleitamento natural prolongado so condigées que também podem determinar 0 surgimento de lesGes cariosas ¢ com aspecto semelhante.°* A Acade- mia Americana de Odontopediatria (AAPD) define a CLPE como a presenga de qualquer superficie de dente deciduo cariada (cavitada ow nao), perdida (devido a carie) ou obturada em criancas menores de 6 anos de idade#* Indiscutivelmente, a CLPE é um grande problema que atinge criancas na primeira infancia, constituindo um desafio ao odontopediatra. E uma doenga de aparecimento stibito que afeta precocemente os dentes deciduos, Caracteriza-se por envol- ver grande numero de dentes, ter evolugio rapida, ocasionar extensa destruicéo coronéria, atingir super- ficies dentais consideradas de baixo risco a cérie e ter um padrao de en- volvimento dental definido, afetando os dentes deciduos na sequéncia em que irrompem na cavidade bucal.” Portanto, os incisivos superiores sao os dentes mais afetados, uma vez que so os primeiros a erupcionar, estao estrategicamente mais expostos a0 meio e envolvidos no processo de iniciacdo e progressio da doenca cérie durante a amamentacio? Em relagao a microbiota bucal cariogénica, deve ser ressaltado 0 papel fundamental dos Streptococcus do grupo Mutans na iniciagio da carie dental; esses microrganismos, acidogénicos (produzem acidos) e aciduricos (sobrevivem em pH aci- do) sao transmitidos a crianca por meio de contatos salivares diretos e indiretos.? No nascimento, os S, mutans nao esto presentes na cavidade bucal da crianga;” podendo estabelecer-se no momento em que ocorre a erup¢io do primeiro dente deciduo, 0 qual oferece um novo microambiente possuindo superficie dura e nao descamante. A principal maneira de infeccao da cavidade bucal do bebé por S. mutans é a transmissao vertical da mie para a crianca. Diversos estudos clinicos demonstraram que as cepas de S. mutans isoladas da mae e de seus filhos apresentaram perfis de bacteriocinas semelhantes ou iguais e padrées de DNA idénticos. AlémAssocingfo de Aleitamento Materno e Cirie do Lactente e do Pré-escolar (CLPE) da mae, outros membros da familia, como 0s pais, podem também servir como fontes de infecgio. A crianca pode, ainda, adquirir S. mutans de fontes externas, quando estas aumen- tam seus contatos sociais.°* Ll etal. (2000)” analisaram a fide- lidade de transmissao de S. mutans e sua correlagio com a amamentacio em 48 familias chinesas; seus dados sugeriram que aamamentacao, espe- cialmente por periodos prolongados, pode ser relacionada coma fidelidade de transmissio e que pode contribuir para uma elevada prevaléncia de carie. De acordo com uma revisao siste- mitica efetuada em 2004 por Harris et al,” hd evidéncias que sugerem que a crianga tera mais risco de desenvolver lesdes de carie se os S. mutans forem adquiridos em idades precoces, embora isso possa ser parcialmente compensado por outros fatores, como higiene bucal adequada e dieta nao cariogénica. Somente a presenga do S. mutans na cavidade bucal nao é fator deter- minante para o desenvolvimento da doenga cérie. Existem relatos da presenca destes microrganismos em amostras de saliva coletadas de crian- cas edéntulas;"* no entanto, para que a colonizagio seja persistente, & necessaria a presenca de superficies que nao descamem, como as ofereci- das apés a erup¢ao dentaria” A relagao entre 5. mutans e carie dental nao é absoluta. Proporgdes relativamente altas desse patogeno podem persistir na superficie denta- ria sem progressdo da lesio de carie enquanto esta pode se desenvolver na auséncia deste microrganismo.* Granath et al. (1993) e Sulivan et al. (1989) mostraram que a pre- senca dessas cepas podem explicar somente 6-10% das experiéncias de carie em determinada populagao. O nitmero de S. mutans ou Lactobacilos no biofilme dental nao explica a va- riacdo na experiéncia de carie. Um declinio dramatico na experiéncia de cérie foi observado na populagao sem mudangas aparentes nos niveis salivares de S. mutans.* Portanto, essas observagées mostraram que os S. mutans nao tem um papel especifico na carie dental. O seu aumento pode ser explicado por um desequilibrio no biofilme dental. Dessa forma, se a homeostase da microflora oral é perdida, entéo uma infecgao oportunista pode ocorrer.* O critério clinico de diagnéstico da CLPE deve considerar 0 nime- ro de dentes cariados, 0 padrao de cérie vestibular/lingual e o historico positivo de habitos deletérios.* Uma metanilise incluindo mais de 90 es- tudos evidenciou a ampla variedade nos critérios de diagndstico da CLPE. Por exemplo, 27 estudos definiram a doenca como a presenga de no minimo 1 incisivo superior cariado, perdido ou restaurado; 23 estudos consideraram a presenga de no mini- mo 2 incisivose 9 estudos, a presenga de 3 incisivos nessas condigdes.”66 Odontopediatria Baseada em Evidéncias Ciertificas Uma caracteristica-chave da CLPE é a auséncia de carie nos incisivos inferiores, condic&o que diferencia da carie rampante classica.'*?*“" Os inci- sivos inferiores permanecem integros porque sao protegidos pela lingua e banhados pela saliva das glandulas submandibulares.”” A CLPE é uma doenca muito encontrada em criangas que vivem em condigées de caréncia econémi- ca,-134454 fazem parte de minorias étnicas e raciais,** sao filhos de maes solteiras® e de pais com baixa esco- laridade, em especial de maes anal- fabetas.'"3"4*5! Nessa populacio, a mé nutric&o ou a subnutriggo pré e perinatal sao causas de hipoplasia do esmalte, a higiene oral normalmente é deficiente, provavelmente a expo- sigdo ao fluor é insuficiente! e ha mais preferéncia por alimentos com aguicar.** Diversas doengas esto asso- ciadas com a CLPE, entre elas: ma nutri¢do,2* asma, infeccdes de repe- ticdio, doencas crénicas e uso de me- dicamentos.*" A mA nutrigo pode causar 0 aparecimento de hipoplasia do esmalte e, do mesmo modo que a anemia por deficiéncia de ferro, pode levar a reduco da secrecao salivar € da sua capacidade de tamponamen- totus 20264850 Obaixo peso ao nascer, incluindo a prematuridade, além de predispor © aparecimento de hipoplasia do esmalte e as alteragées salivares,*' favorece niveis elevados de coloni- zacao pelos estreptococos.* O tratamento de criangas com CLPE depende da extensao das les6es, da idade, do nivel comportamental da crianga e do grau de cooperagio dos pais, considerando 0 fator causal do distarbio na tentativa de identificar e eliminar. Esse tratamento deve ser educativo para os pais e preventivo/ curativo para as criangas, com atencao no primeiro ano de vida para determi- nar e controlar os fatores de risco.”® Segundo Slavkin,* 0 grande obstdculo para um entendimento mais profundo dos mecanismos envolvidos na etiologia da CLPE é a auséncia de consenso em relagéo as definigdes dos diversos padroes de aleitamento materno. Em 1991, a OMS* estabeleceu indicadores bem definidos de aleitamento materno que tém sido utilizados em todo o mundo. As seguintes categorias de aleitamento materno internacional- mente reconhecidas sao: © Aleitamento materno exclusivo: a crianga recebe somente leite humano de sua mae ou ama-de- leite, ou leite humano ordenhado, sem outros liquidos ou sélidos, com excegao de gotas ou xaropes contendo vitaminas, suplementos minerais ou medicamentos. © Aleitamento materno predominante: a fonte predominante de nutri¢éo da crianca é 0 leite humano. No entanto, a crianga pode receber Agua ou bebidas a base de agua (agua adocicada, chas, infusdes), sucos de frutas, solugao de sais de reidratagao oral, gotas ouAssociagifo de Aleitamento Materno e Carie do Lactente e do Pré-escolar (CLPE) xaropes de vitaminas, minerais emedicamentos, e fluidos rituais (em quantidades limitadas). © Aleitamento materno complementa- do: a crianga recebe leite materno e outros alimentos sélidos, se- missélidos ou liquidos, incluindo leite animal. As categorias aleitamento mater- no exclusivo e aleitamento materno predominante formam juntas a cate- goria, na lingua inglesa, full breastfee- ding, ainda sem tradugao consensual para o portugués.° Muitos autores, no entanto, uti- lizam apenas 0 termo aleitamento materno prolongado, quando buscam relacdo com a doenea cérie, nao espe- cificando qual o tipo de aleitamento, © que permite diferentes interpreta- Ses, culminando com profissionais aconselhando o desmame, inclusive do leite materno, antes de 1 ano de idade e outros desestimulando 0 aleitamento materno prolongado e em livre demanda.*“ Na Odontologia, muitos estudos buscam a associacio do aleitamento materno com a doenga carie dentaria. Gardner et al.,# Kotlow" e Brams et al" foram os primeiros autores a as- sociar a CLPE ao aleitamento materno no relato de nove casos. Os autores preestabeleceram um comportamento da odontologia frente ao aleitamento materno: o de indicar a interrupgao da amamentagao assim que a crianga pudesse beber no copo, em cerca dos 12 meses." Essas publicacées, no entanto, so passiveis de criticas por apresentarem um numero muito redu- zido de casos, além de que duas crian- cas utilizavam mamadeira, e, para as sete restantes, nao existia mencao de defeitos do esmalte, do meio bacteria- noe da composicao da dieta.” A maioria dos autores argumen- ta que a doenga carie encontra-se associada ao aleitamento materno quando 0 padrao de consumo apre- senta determinadas caracteristicas, como: livre demanda, frequéncia elevada de mamadas ao dia, duracdo prolongada e, principalmente, ma- madas noturnas frequentes, levando ao acumulo de leite sobre os dentes, © qual, associado a redugao do flu- xo salivar e & auséncia de limpeza, poderia provocar 0 aparecimento de lesdes.2"4*5°57 Em oposigao a esses argumentos esta 0 fato de 0 leite ma- terno ser liberado por ordenha dire- tamente no palato mole," nao sofrer estagnacao ao ser sugado"*e ser dificil de ser quantificado quanto ao volume ingerido pela crianca, além de nao haver informagées na literatura sobre qual é 0 padrao atipico de consumo para criangas em aleitamento com relagao 8 frequéncia alimentar$* Segundo Ripa,” o aleitamento e amamentagaonoturna devem comecar aser controlados para que o desmame ocorra por volta dos 12 meses, em que 08 incisivos jé esto erupcionados e a crianga inicia a fase de mastigacio. Ja a Organizacdo Mundial de Satide (OMS) recomenda 0 aleitamento até os 2 anos de idade ou mais. 6768 Odontopediatria Baseada em Evidéncias Cientificas Em 1967, Kroll e Stone* verifica~ ram que a amamentagao noturna & uma condigio que contribui muito para 0 aparecimento de CLPE em criangas, sendo isto resultado do efeito local da impregnacio do leitee agentes acucarados nos dentes, devi- do ao uso prolongado (superior a 10 meses) das mamadas noturnas. Além da destruicao da estrutura dentaria, a carie pode provocar dor, infeccao, problemas nutricionais, psicolégicos, de fala e de estética, sendo que 0 tratamento consiste na restauragao dos dentes afetados e principalmen- te a suspensao do habito deletério. Portanto, deve existir uma interagao entre odontopediatras e pais com o intuito de alerté-los a respeito desta afeccaio, com vistas a orientar que uma nutrigio adequada da crianca pode ser adquirida enquanto ela est acordada, para que seja possivel a higienizagao dos seus dentes. Valaitis et al. em revisao siste- matica de 151 artigos encontraram associagao considerada moderada entre aleitamento materno e CLPE em apenas trés estudos. Verificaram que a qualidade das pesquisas é relativamente fraca, e as variaveis relacionadas nas pesquisas foram de dificil comparagao porque suas defi- nigGes essenciais eram pobres, incon- sistentes, ambiguas ou até ausentes, como, por exemplo, a definigo de aleitamento materno em livre de- manda exclusivo e noturno. Por fim, esses autores conclufram que: (1) ndo hd evidéncias fortes e consistentes de associacao entre aleitamento materno e desenvolvimento de CLPE; (2) nao existe um periodo especifico para 0 desmame, devendo-se estimular as mulheres a continuar a amamenta- cao pelo tempo que elas desejarem e iniciar precocemente um programa de cuidados com a satide bucal do bebé; e (3) é necessério desenvolver estudos rigorosos e consistentes que relacionem o aleitamento materno e o surgimento de CLPE. Em outra revisao sistematica en- volvendo 73 estudos, Harris et al.”” identificaram 106 fatores de risco associados significativamente com a prevaléncia ou a incidéncia de CLPE. Entre estes, apenas trés esto relacionados ao aleitamento materno (duracao, frequéncia e aleitamento noturno) e trés ao aleitamento e/ou mamadeira (quando utilizados para alimentar ou para cessar 0 choro da crianca a noite, para adormecer e duragaio superior a 18 meses). Atualmente, a AAPD apoia as re- comendagées da Academia America- na de Pediatria quanto ao aleitamento materno exclusivo ou predominante (de pelo menos 1 ano). Entretanto, assinala que a alimentaco noturna por mamadeira, aleitamento materno em livre demandae uso frequente de copos antitransbordantes est4 asso- ciado, porém nao consistentemente implicado, coma CLPE. Recomenda- -se que 0 aleitamento materno notur- no em livre demanda seja evitado apés a erupcao do primeiro dente. E importante frisar que essa posicao &© Biblioteca Central /UEPS | Associagio de Aleitamento Materno e Carie do Lactente e do Pré-escolar (CLPE) ambiguae criticavel, porque a AAPD nao inclui mais o aleitamento ma- terno entre os fatores de risco para a doenga carie.* Além disso, nao ha comprovagao cientifica de que oleite humano seja cariogénico,” mesmo quando ingerido em livre demanda e durante a noite.“ Concomitantemen- te, a posigao da AAPD também pode gerar problemas praticos na condu- &o e orientaco dos pais daquelas criancas que acordam chorando & noite para serem amamentadas. A limitagao mais importante pre- sente em todos 0s artigos encontrados que estudam uma possivel associacao entre leite materno e CLPE é a nao utilizacao de conceitos de aleitamen- to materno adotados internacional- mente. Assim como alguns autores, em suas metodologias, nao apresen- taram definig&o para CLPE,* outros utilizaram nwtiltiplas definicdes ou definigdes proprias. Foram poucos artigos de alta qualidade metodo- légica que utilizaram medidas de validagao para os habitos alimentares e de higiene bucal. A maioria desses trabalhos mostrou que as varidveis devem ser tratadas como indicado- res de risco, ndo sendo capazes de estabelecer relagao de causa e efeito. As associages com a doenga carie mais consistentes foram a aquisi¢jo precoce da infecgao pelos estreptaco- cos, a dieta altamente cariogénica, a escovacao dentéria didria precdria e a hipoplasia do esmalte. Os seguintes argumentos tém-se apresentado contrarios & associagao entre o aleitamento materno e a CLPE: Ha evidéncias substanciais que relacionam os habitos alimentares a doenca carie dentaria, sendo consenso geral que o aumento na sua incidéncia seja resultado do processo de civilizacdo do ho- mem, acarretando alteracdes nos padrées de vida mais naturais.” Estudos em culturas primitivas cuja norma era o aleitamento materno até os 18 a 36 meses de idade, em livre demanda, inclu- sive noite, mostram prevaléncia extremamente baixa da doenga cArie em criangas.”* Os padroes alimentares das crian- cas tém mudado drasticamente nos tiltimos anos. O consumo de leite tem diminuido, enquanto o consumo de refrigerantes, sucos, bebidas nao citricas e carboidratos tem aumentado.'*” Esses habitos foram relacionados com 0 aumen- to da prevaléncia de CLPE.* O tempo de aleitamento mater- no exclusivo e de aleitamento materno predominante é maior em mulheres de classes sociais mais favorecidas, com maior escolaridade,**! mais idade e relacionamento estavel;* do mesmo modo, a higiene dental é mais adequada nesse grupo, contrariamente ao que se observa com a prevaléncia de CLPE, que é mais comum em classes me- nos privilegiadas. A introdugo precoce de alimentos, 0 uso de 69