परामर्शदाता/अन्य पररचय –पत्रको बिवरण

बर्ष महिना गते

नामः हमहतः
Name:
पदः
Designation:
Company
Name:
Validity:
3 Months ⃝ 6 Months ⃝ 1Year ⃝

हस्ताक्षर फोटो

ठे गानाः

न.पा/गा.पाहिका वडाः हिल्ाः

Mobile No.:

Email:

तिका डाटा स्व-ईच्छा भननषिोिा (अहनवार्ष छै न)। (तिका Data QR Code मा

दे खिन्छ)

Driving License No.

Blood Group

Bank Account No.

PAN No:

रुजु गर्ने: प्रमाबणत गर्ने:

पररचय पत्र तयार पार्नेको हस्ताक्षर: बमबतिः