PSIQUIATRIA DE ENLACE

Autores Dra Miriam de la Osa OReilly Dra. Carmen Acosta Enrquez Colaborador Servicio Dr. Miguel ngel Valds Mier Psiquiatra

INTRODUCCION La psiquiatra de enlace surgi derivada del movimiento de la medicina psicosomtica, coincidiendo con el cambio que experimenta la atencin siquitrica. La psiquiatra clnica comienza a ejercerse progresivamente dentro de los hospitales generales. En el Pasado siglo los hospitales adquirieron su fisonoma moderna y surge la figura del hospital general, cuya finalidad era la de ingresar todo tipo de pacientes mdicos y quirrgicos y concentrar la atencin en la enfermedad aguda, a mediado de los aos cincuenta los hospitales generales crearon unidades de psiquiatra con camas para pacientes internados, consultas externas y programas de formacin de la especialidad. Como consecuencia de ello, se produjeron cambios positivos en la personal que ya no trata de mantener una actitud custodial ante mental, sino proporciona una intencin comprensiva y teraputica. cambio con el hallazgo de potentes drogas psicotrpicas y la electrochoque. actitud del el enfermo Coincidi el utilidad del

Pronto se vio que las consultas referidas a Psiquiatra no comprendan nicamente a paciente con trastornos mentales clsicos sino a situaciones encontradas durante el ingreso, atencin y tratamiento de muchos pacientes ubicados en el hospital. No disponemos de cifras nacionales para cuantificar y describir la frecuencia de interconsultas solicitadas a los servicios de psiquiatra. Los estudios internacionales indican que se solicitan entre 0.2 % y 1 % de interconsultas, dependiendo de las caractersticas del hospital; son menos frecuentes en hospitales rurales y ms en centros acadmicos. S consideramos que la frecuencia de trastornos emocionales o psiquitricos ronda 50 % de las consultas a los centros de atencin primaria, podemos suponer lo insuficiente que resulta la derivacin o la solicitud de evaluacin psiquitrica. Por otro lado, est demostrado que los factores emocionales y conductuales del paciente son variables relevantes en el comienzo, curso y pronstico de las enfermedades somticas. Las intervenciones psicolgicas en los lugares de

atencin mdica general no slo significan una mejora de la enfermedad psiquitrica y una mejor adaptacin psicosocial a la enfermedad, sino que una mejora en la condicin mdica general, medida por ejemplo con una mayor adhesin al tratamiento, mayor capacidad de adaptacin, menor frecuencia de quejas somticas y menor frecuencia de automedicacin. La psiquiatra de enlace, al incorporarse a los servicios generales, ofrece una deteccin precoz de estos problemas y una permanente capacitacin y facilitacin de tcnicas de intervencin con el paciente por parte del equipo, mdico y de enferme La creciente aceptacin del modelo biopsicosocial para la medicina ha enfatizado el reconocimiento de un nmero en ascenso de enfermedades causadas por una combinacin de factores biolgicos y psicolgicos y que estos ltimos son relevantes para el pronstico de los pacientes. Surge entonces la necesidad de contar con la atencin psiquitrica para el manejo de un nmero creciente de pacientes Definicin Es el rea de la psiquiatra clnica que incluye todas las actividades diagnsticas, teraputicas, docentes y de investigacin que realizan los psiquiatras en las reas no psiquitricas de un hospital general. Considerando la salud y la enfermedad como resultantes de una interaccin de factores biolgicos, psicolgicos y sociales, enfoca en particular: Las relaciones existentes entre los componentes somticos y psicosociales de la enfermedad. Da nfasis al estudio de aquellos problemas psiquitricos relacionados con enfermedades e incapacidades fsicas, o los casos en los que el distrs emocional se manifiesta en forma de sntomas somticos. Igualmente, supone la integracin del especialista en el equipo de salud del servicio no psiquitrico, hecho que facilita obtener directamente la informacin sobre las situaciones que puedan requerir su aporte como experto en salud mental. La finalidad no es el simple diagnostico diferencial y la asistencia de probables patologas psicolgicas o psiquiatricas de un paciente; es una estructura funcional donde confluyen los aspectos biolgicos psicolgicos y socio ambientales que influyen en la enfermedad y en el proceso de curacin OBJETIVOS Atencin por el especialista de psiquiatra de los problemas emocionales y cognoscitivos de los pacientes mdicos y quirrgicos.

 Intervencin temprana y oportuna en los casos psiquitricos que se identifiquen, contribuyendo a la extensin de la atencin psiquitrica dentro de los servicios mdicos. Capacitacin del mdico no especialista, residentes, internos y personal no mdico, en el reconocimiento de problemas comunes en la prctica mdica: estresores psicosociales, problemas de salud mental y sntomas psiquitricos contribuyendo a la formacin de recursos humanos para la promocin de la Salud Mental. Atencin primaria a un buen nmero de pacientes que por diversas razones, no accedern a la atencin psiquitrica especializada. Asesora en la identificacin de los estresores psicosociales dentro del sistema hospitalario, tensiones y conflictos que pueden derivar en comportamientos poco saludables, menguando la calidad y productividad del servicio a brindar. DESARROLLO Universo de trabajo El escenario principal en el que se desarrollan las actividades de la Psiquiatra de Enlace es el hospital en nuestro caso particular. La utilizacin de complicadas tcnicas y procedimientos de ayuda al diagnstico y los avanzados procedimientos teraputicos demandan instalaciones especiales, apoyo tcnico de otros profesionales no mdicos y muchos de los aspectos rutinarios del cuidado mdico. Clasificacin Actualmente hay dos modelos vigentes, no excluyentes: Interconsulta mdica Es la clsica interconsulta que resulta de la solicitud del mdico de asistencia de un paciente a otro mdico con el fin de tener en cuenta su opinin sobre el diagnstico y el tratamiento que le viene aplicando. La resultante de la interconsulta se anota en la historia clnica para que sirva de referencia asistencial. En este caso se refiere a los aspectos psiquitricos. Interconsulta para atencin especializada El objetivo de este modelo es elevar la calidad de la atencin de los pacientes hospitalizados al expandir el contacto de los psiquiatras con los otros mdicos y con las familias de los pacientes. Pasos para una interconsulta eficaz Especificar claramente el motivo de la interconsulta; por ejemplo: Diagnstico psiquitrico Tratamiento psicofarmacolgico

Arreglar seguimiento ambulatorio Solicitud del paciente o familiares Para opinar sobre el tratamiento indicado antes del ingreso Intervencin en crisis Establecer claramente la urgencia de la atencin: Emergencia Urgencia Rutina Informar previamente al paciente y, si es posible, a los familiares sobre la visita psiquitrica. Referir precozmente tan pronto se detecte la necesidad de haerlo. Identificarse claramente para poder devolver informacin o planificar tratamiento. Registrar en la ficha clnica lo anotado en la hoja de interconsulta. Informar al personal de enfermera sobre la interconsulta y las preguntas que se requiere resolver. Pasos diagnsticos Las situaciones ms frecuentes que encontraremos al enfrentar la tarea diagnstica son: Condiciones mdicas que se inician o cursan con sntomas psiquitricos, incluyendo las enfermedades orgnico-cerebrales. Complicaciones psicolgicas de una enfermedad. Reaccin a la enfermedad y trastornos secundarios a situaciones estresantes debidas, asociadas, o una de ellas, a condiciones mdicas. Trastornos somatomorfos y trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiolgicas y a factores somticos. Sntomas fsicos de los trastornos psiquitricos. Factores psicolgicos que afectan condiciones mdicas.

Problemas no psiquitricos comunes en los Servicios Mdicos

Amenazas o intentos de suicidio. Conducta marcadamente perturbada (delirium, psicosis). Reacciones emocionales intensas (Miedo, temor, ira). Rechazo de las indicaciones mdicas, falta de cooperacin (temor, ira, depresin, conflicto mdico-paciente).

Retardo de la convalecencia (ansiedad de separacin, adhesin al rol de enfermo). Conflicto paciente-personal. Exagerada cautela, temor o rechazo de los mdicos o enfermeras frente a los pacientes con antecedentes psiquitricos, aun cuando sus trastornos no estn activos. Temor o falta de habilidad de los mdicos para dar informacin al paciente y a su familia sobre diagnsticos o pronsticos. Pacientes simuladores. Efectos colaterales de medicamentos. Dolor crnico. Exmenes de riesgo quirrgico. Preparacin de altas (indicaciones para la convalecencia, la rehabilitacin o el seguimiento del tratamiento psiquitrico Tratamiento En Psiquiatra de Enlace se har uso de todas las modalidades teraputicas que el especialista juzgue aplicables. No obstante, ste deber tener en cuenta que los pacientes se encuentran en un contexto mdico general y que el paciente ha acudido por un tratamiento mdico, que generalmente tiene prejuicios respecto a la psiquiatra y que los mismos profesionales de la salud pueden tenerlos. Como regla general, comunicar al mdico consultante el resultado de su evaluacin y explicar al mismo la conveniencia del procedimiento que debe recomendar al paciente. Esta tarea se vincula con la integracin del psiquiatra al equipo de la sala o servicio en el trabajo diario, en las actividades acadmicas y en los proyectos de investigacin. Es importante el uso de psicofrmacos. La actitud de los pacientes y de los mismos profesionales no psiquiatras a todo lo que afecte al SNC es de tal ndole, que cualquier efecto inesperado, peor si es un efecto secundario molesto, puede motivar crticas al psiquiatra y abandono del tratamiento. Conviene tener muy en cuenta la dosificacin, la va de administracin, la farmacodinamia y la farmacocinesis del producto. Con el objetivo de reforzar futuras intervenciones y, a la vez, participar en la docencia en servicio. Este es un aspecto fundamental de la Psiquiatra de Enlace. Integrado en el servicio mdico, el especialista participar en las actividades acadmicas ya sea en conferencias, discusin de casos, revisiones bibliogrficas y otras, sean stas formales o informales. Son temas de importancia, entre muchos otros:

Las tcnicas de la entrevista Papel de los estresores psicosociales Aspectos de las relaciones mdico-paciente Uso racional de la psico-farmacoterapia Estrategias de intervencin en las crisis El duelo EVALUACIN Y CONTROL
Recursos humanos

Indicadores de estructura

Recursos materiales

Organizativos

% disponibilidad del especialista De psiquiatra consultante % disponibilidad medicamentos expuestos en el/los PA a aplicar % disponibilidad reactivos para investigaciones segn diferentes PA a aplicar % Planilla recogida datos (PRD) por paciente incluido en PA % disponibilidad Base de Datos Para incluir resultados del PA

Plan %
100 95

Bueno
100 95

Regular
---

Malo
<100 < 80

95 100 100

95 100 100

--

< 80 < 100 <100

% interconsultas mdicas solicitadas que fueron cumplimentadas antes de las 48 h % interconsultas para atencin especializada cumplimentadas durante el perodo de tiempo que fue necesario % interconsultas que fueron consideradas por el servicio como justificadas % pacientes atendidos en interconsulta especializada que necesitaron seguimiento en en consulta de psiquiatra

Indicadores de proceso

Plan %
>95 >95 >95 < 10

Bueno
> 95 > 95 > 95 < 10

Regular
90-95 80-95 80-95 10-20

Malo
< 90 < 80 < 80 > 20

% pacientes que recibieron interconsulta mdica de psiquiatra que contribuy a que el tratamiento bsico fuera aplicado

Indicadores de resultados

Plan %
> 95

Bueno
95

Regular
90-95

Malo
< 90

Informacin al paciente y los familiares A todo paciente y sus familiares se le informar sobre: Diagnstico definitivo (informacin general) Tratamiento a realizar (informacin) Orientaciones sobe rgimen de vida diario, cuidados que debe tener antes y despus del tratamiento, pronstico y seguimiento.