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    HISTORIA CLINICA DE ATENCION INTEGRAL. TAMIZAJE DE TRASTORNO DEPRESIVO (U 140- Lab = TD) rao ‘o_o 4] [zTiene dolores frecuentes de cabeza? TT] [NOT] | ST] | [Ne a) 2| [gTiene mal apetito? ~ ST} | FRO} | FST} | FRO] | PST] | [NO 3) |cDuerme mal? i 7) | [| FST | FR 4) |¢Se asusta con facilidad? ST] | (NO) | FST) | FO} | [ST] | PAO} 5] [zSuite de temblor de manos? 1 WO) [NO | PST] | [Ro | | Se sienie nervioso o tensa? 1S | (RO FS] PO) | [Sr] | [Ro [7] [cSufre de mala digestion? ST} | FRO} | FST] | FO] | PST] | [NO S| (78) [cEsincapaz de pensar con claridad? or 1) | (NO} | Sr B| [9] [2Se sient iste? SF | [NO] | [ST] | [NO | [SH] | [RO | (7) |cllora Ud. con mucha Frecuencia 1 £3) | fo | Fx] | FO | [sr] 0 wy tt ‘Tiene dificultad para disfrutar de sus actividades diarias? 7] PST] | [R6) | ST) | [NO] | [ST] | NO) 2] [cTiene difcutad para tomar decisiones? 31] | RO) | [Si] | [WO] | FSU] | [NO 13] (cTiene dificultad para hacer su trabajo? 2 Su trabajo se ha visto afectado? ST} | FN} | [St] | [RO] | PST] | [Ne 14| | Es incapaz de desemperar un papel Util en su vida? ST] | [RO] | [SH] | [WO] | [ST] | PNO} 15| |¢Ha perdido interés en las cosas’ ST] | [NO} | [ST] | [NO] | [St] | [NO} 76] |cSe siete aburdo 31 | [NO] [sr] | FO} | [SX] | [RO '7| | Ha trio Ta idea de acabar con su wide 31 | RO) | [St] | [WO] | FSU] | [I 18|_[2Se siente cansado todo el tiempo’ ST | [NO} | Fst] | [NO] | [sr] | [NO} PUNTAJE: [Sila suma de respuestas positivas 65 nueve (08) 0 mas, se considera un caso ‘Dx. de Riesgo [Cédigo] [Ano | Fecha | Dx deRiesgo | .| (cod: 98404) Tnierconsulta 6 Ref. a Psicologia 20. 3) SI NO ‘Aiio 20. Kio 20. ‘Aiio 20. Epos Degeie | gn | [an scope tts tts | eta 2 sist NO- NO- NO- NO] | ——] | | Firma /Sello del Profesional (Ato 20__) [Fama iSelo dl Profesional (Aro 20__) TAMIZAJE DE PSICOCIS (U 140- Lab =EP) [aio [Ao TAfo__] {Siente que alguien ha tratado de heriro de alguna forma? ST TINO] | [ST] | [NOY] [ST] | [NO] [LES Ud. una persona mucho mas importante de fo que piensan los demas? 3H) | [NO | [Sr] | [NO] | [Sr] | [NO] [zHa notado interferencias o algo raro en sus pensamientos? 31] | [NO | [Sq] | [NO] | [Sr ;LOye voces sin saber de donde vienen, 0 que otras personas no pueden oir? 7 i] [no] | F511 [no] | Fst] | [no] ‘2|Psicosis (sles! INTAJE: /Basta una (01) respuesta positiva para que se considere un caso n Dx.deRiesgo [Gédigo] [Ato | Fecha | Dx deRiesgo | =| (Cod. 98404) Interconsulta 6 Ref. a Psicologia EeqiztriaNs | Won | B/S [NO io 20... | ARO 20... | Afo 20 Fag | [20 2/81... [NO si Si Si Espeafcada | 20. 8 [Shan [NO NO-NO. No] Fira Sole del Poescral (20) _| Fa Solo del Prfeonal Bo 20__) Fira Sele de Profesonal fo 20) a TAMIZAJE DE CONSUNIO DE ALCOHOL (U 740 Lab = AD) a (ZAlguna vez le ha parecido a tu familia, sus amigos, su médico 0 su sacerdote que mI S| |") lestababebiendo demasiado? SY FINO} | S| NO} | $1} NO} B| [2] |:Alguna vez ha querido dejar de beber pero no ha podido? 31) | {No} | [sr | [No] | "Sr | [RO 3 |cHa tenido alguna vez difcutades en el trabajo o estudio a causa de la bebida, como B| | 3) |beber en el trabajo o lugar de estudio o falar a ellos? SHY LMHS TENS) FL SEI [NO S| [A] [eta estado en ritas ole han detenido estando borracho? i} | [Nol | [st] [No] | [Si] | [No} 5 [ale ha parecido alguna vez que ha bebido demasiado? st] | {ro} | Fs1|| Fo] | [sr | [ro] PUNTAJE: [Basta una (01) respuesta positiva para que se considere un caso Dx. de Riesgo | Codigo] ‘Afio | Fecha Dx.deRiesgo |x| (Cod: 98404 Tnferconsulta 6 Ref. a Psicologia rene a] {ie ee eae omen 0, sfsi NO (yo, NO, NO, Fina Belo dl Profesional (Ao 20__) Fina Sele del Proteoral (Wo 20__) Fina Sale del Profesional (Ato 20) 'APELLIDOS ¥ NOMBRES DEL PACIENTE: HCL.N® Ca HISTORIA CLINICA DE ATENCION INTEGRAL TAMIZAJE DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR (U 140 - Lab = VIF) 5, Se ha sentido alguna vez matatado (a) pcagiamente| | [sPor quien? potun miembro det fala (parea, et) 0 ajena a eta? (ceemoseabr cease Tae 3, (Has sido agreddo (a) fscameria porun mienive dots | | _0] ANDO [ZPor quén? fama (pareja, et) 0 ajena a esa? "Ne oo [edesde Cuando? [Cuando foe time vez? 3 aeahe sence aha so evade aaunavezsorun |

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