Republic of the Philippines

Department of Education
Region VII, Central Visayas
Division of Lapu-Lapu City
Name of School: PUSOK NATIONAL HIGH SCHOOL

Grade & Section:

Name and Signature of Class Adviser:

Adunay ipahigayon nga libreng pagpampurga sa tanang estudyante sa Department of Education

sugod karong Septyembre (1st dose). Palihug sap ag check sa sakto nga column. (Ginikanan o
guardian ra ang mo fill-out sa gikinahanglan nga information sa ubos).

Ako Dili ko Ngalan sa ginikanan o

Ngalan sa Estudyante Sex
motugot motugot guardian

1. M
2. M
3. M
4. M
5. M
6. M
7. M
8. M
9. M
10. M
11. M
12. M
13. M
14. M
15. M
16. M
17. M
18. M
19. M
20. M
21. F
22. F
23. F
24. F
25. F
26. F
27. F
28. F
29. F
30. F
31. F
32. F
33. F
34. F
35. F
36. F
37. F
38. F
39. F
40. F

Checked by:

ELDWIN F. SAMANTE JUDALYN A. LINDO

WinS Coordinator Clinic-in-Charge

Noted by:

MARCELINA A. NACORDA
School Principal