No Fungsi Skor Keterangan Sebelum Mingg Minggu Mingg Minggu Saat
sakit u ke I ke II u ke III ke IV pulang di RS di RS di RS di RS Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: 1 Mengendalikan 0 Tidak rangsangan terkendali/ta defekasi k teratur (perlu bantuan) 1 Kadang- kadang tak terkendali 2 Mandiri 2