3} BPJS Kesehatan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nomor 1187/1-08/0822 Muara Bungo, 30 Agustus 2022 Lampiran —_: 2 (dua) berkas Hal Perpanjangan kerja sama Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota ‘se- Wilayah KC Muara Bungo di ‘tempat ‘Sehubungan dengan akan berakhimya perjanjian kerja sama antara BPJS Kesehatan Kantor Cabang Muara Bungo dengan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) Provider BPJS Kesehatan Wilayah Kerja Cabang Muara Bungo pada tanggal 31 Desember 2022, ‘maka metalui surat ini kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut: 1. Sesuai pasal 10 ayat 2 pada perjanjian kerja sama antara BPJS Kesehatan Kantor ‘Cabang Muara Bungo dengan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) dinyatakan ‘selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhimya jangka waktu perjanjian, para pihak sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabita hendak memperpanjang erjanjian ini. Terkait hal tersebut maka 2. Sesuai pasal 10 ayat 3, Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK KESATU akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas : a. fasilitas dan kemiampuan pelayanan keschatan; b. penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu Perjanjian; c. kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian. 3. Fasilitas Kesehatan diharapkan dapat menyampaikan permohonan secara tertulis. untuk memperpanjang perjanjian kerja sama dan mengisi form Self Assesment Rekredensialing secara manual (format terlampir) dan mengisi Self Assesment Rekredensialing tahun 2022 di aplikasi HFIS serta melengkapi berkas sesuai sebagai berikut @. untuk Puskesmas atau yang setara harus memiliki: 1, Surat tin Operasional; 2. Surat jin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik Apoteker (SIPA) bagi Apoteker, dan Surat jin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SIPISIK) bagi tenaga kesehatan lain; 3. perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika dipertukan;dan Kantor Cabang Muara Bungo 4. Teuku Umar - Rimbo Tengah Muara Bungo Telp, +82 747 21138 Fak. +62 747 321058 wor bpjs-kesehatan go.id4, surat pemyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional (terlampir). 5. Sertifkat Akreditasi. 4, Untuk FKTP yang memilki jejaring (Bidan, Laboratorium dan Apotek) harus metengkapi : a. Bidan Jejaring 1. Perjanjian Kerja sama Bidan dengan FKTP 2. Fotokopi Surat Izin Praktik Bidan yang masih berlaku 3. Fotokopi KTP, NPWP dan Buku Tabungan 4. Nomor telepon/Handphone b. Laboratorium jejaring 1. Perjanjian Kerja Sama Laboratorium dengan FKTP 2. Fotokopi Surat tzin Operasional Laboratorium 3. Fotokopi KTP dan NPWP 4. Nomar telepon/Handphone ©. Apotek jejaring ‘Surat Perjanjian Kerja Sama Apotek dengan FKTP Fotokopi Surat Izin Operasional Apotek Fotokopi Surat Izin Praktik Apoteker Fotokopi KTP dan NPWP- 5. Nomar telepon/Handphone 5. Kelengkapan berkas tersebut agar dapat diserahkan secara kolektif melalui Dinas Kesehatan ke Kantor BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 9 September 2022. Apabila sampai dengan tanggal yang ditentukan FKTP belum melengkapi berkas, maka FTP dianggap tidak bersedia memperpanjang kerja sama di tahun 2023. Aenea Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih. Msa/PK.00.01SURAT PERNYATAAN Saya yang bertandatangan di bawah Nama Jabatan Jenis FKTP + Puskesmas Rawat Jalan/Puskesmas Rawat inap*) Alamat Hari Praktik. Jam Praktik Menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti ketentuan JKN-menjaga dan melakukan upaya peningkatan mutu dan akan melayani peserta JKN dengan sebaik-baiknya tanpa membedakan jam praktik, dan bersedia menjalankan aplikasi P-care dan Antrean Online, menggunakan rujukan online secara komprehensif, mengelola Prolanis dan PRB, ‘mengendalikan rujukan non spesialistik, memberikan pelayanan kontak tidak langsung ‘melalui Mobile JKN Faskes serta menyediakan dokter pengganti bila berhalangan praktik. 2022 ‘Materai 10.000