RUMAH SAKIT =a AL Sockaena - Haat NPT 0282) $2749 Menganth Cllacap ~ 83274 EowlL:rssanbilvavahoen id Fay (02ND) S427 KEPUTUSANDIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM_ AFDILA CILACAP NOMOR :.143/DIR/RSU-AC/VIL/2022 TENTANG PENGAKAJIAN AWAL DAN PENGKAJIAN ULANG MEDIS DAN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT UMUM AFDILA CILACAP DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM AFDILA CILACAP Menimbang : a.bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Afdila Cilacap maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan yang memenuhi standar dari setiap unit pelayanan yang ada; b.bahwa dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Afdila Cilacap, maka dipandang perlu untuk membuat kebijakan tentang pengakajian awal dan pengkajian ulang medis dan keperawatan Rumah Sakit Umum Afdila Cilacap; c. bahwa untuk maksud sebagaimana huruf a dan b maka perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Afdila Cilacap tentang tentang pengakajian awal dan pengkajian ulang medis dan keperawatan Rumah Sakit Umum Afdila Cilacap; Mengingat : 1, Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktile Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaga Negara Republik Indonesia Nomor 443; 2.Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaga Negara RI Nomor 5063); 3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072; 4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);Menetapkan; KESATU KEDUA KETIGA w . Vadang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 ‘Tahun 2014 ‘Tentang Keperawatan (Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5612); 6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 4 ‘Tahun 2019 Tentang Kebidanan (Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6325); 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Medis; Peraturan Presiden Republik Indonesia No 77 Tahun 2015 Tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 159); 9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien; 10, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 Tahun 2014 tentang Kualifikasi dan perizinan rumah sakit; 11. Keputusan Ketua Yayasan Aditya Afdila Cilacap Nomor: 002/Y-AA/X/2018, tentang Struktur Organisasi dan Tata kerja Rumah Sakit Umum Afdila Cilacap. MEMUTUSKAN KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM AFDILA CILACAP TENTANG PENGAKAJIAN AWAL DAN PENGKAJIAN ULANG MEDIS DAN KEPERAWATAN RUMAH SAKIT UMUM AFDILA CILACAP; Keputusan sebagaimana Diktum KESATU termuat dalam lampiran Keputusan ini; Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Cilacap Pada tanggal 2 Januari 2020 r LOLA SALSABILA NIK20150035Lompiran : Keputusan Direktur RSU Afdila Cilecap Notnor : :\42./DIR/RSU-AC/1/2022 Tentang Pengakajian Awal Dan Pengkajian Ulang Medis Dan Keperawatan Pengkajianpasien harus dilakukan dengan efektif dan terus menerus baik di rawat jalan, di IGD maupun di rawat inap untuk menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana, termasuk ketika kondisi pasien berubah. Pengkajian pasien minimal memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan kesehatan dan permintaan atau preferensinya; Untuk mendapatkan data pengkajian pasien yang benar maka dilakukan Ppengkajian informasi minimal. Informasi minimal tersebut berbeda kedalamannya dalam mengkaji antara rawat jalan,IGD dan rawat inap Setiap informasi yang teridentifikasi dan diberikan kepada pasien didokumentasikan dalam rekam medis; Rumah Sakit menegaskan pengkajian informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat jalan meliputi : data umum pasien dan data medis seperti kondisi pasien, umur dan kebutuhan keschatannya; Rumah Sakit menegaskan pengkajian informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat inap meliputi : data umum pasien, tata tertib rumah sakit, hak dan kewajiban pasien dan keluarga, tarif perawatan, informasi petugas yang merawat pasien, informasi tentang catatan perkembangan pasien, informasi waktu konsultasi, Discharge Planning dan fasilitas ruangan; Semua informasi yang diperoleh didokumentasikan di rekam medis; Semua pasien yang dirawat di RSU Afdila Cilacap diidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatannya melalui proses pengkajian —awal yang ditetapkan dan akan menghasilkan suatu diagnosis awal. Hal ini berlaku pada pasien rawat inap, rawat jalan, atau gawat darurat; Pengkajian pasien terdiri dari pengkajian awal dan pengkajian ulang; Pengkajian awal terdiri dari pengkajian awal medis dan pengkajian awal keperawatan untuk menentukan kebutuhan medis dan keperawatan pasien meliputi: a. Keluhan pasien b. Status Fisik c. Psiko-Sosial-Spiritual10. lL. 12. 13. 14, 15. Ekonomi Riwayat kesehatan pasien Riwayat allergic Riwayat penggunaan obat Pengkajian nyeri Risiko jatuh Pengkajian fungsional ko nutrisional Kebutuhan edukasi m, Rencana pemulangan pasien rreorcse tres Semua pasien harus mendapatkan pengkajian awal medis dan keperawatan minimal 24 jam pertama perawatan. Untuk pelaksanaan pengkajian rawat jalan dan gawat darurat harus memenuhi standart waktu tertentu; Pengkajian —_pasien rawat jalan minimal meliputi kondisi pasien, umur, kebutuhan keschatan, dan permintaan. Pengkajian pasien poli spesialis dilakukan oleh dokter spesialis, pengkajian pasien IGD dan poli umum dilakukan oleh dokter umum; Pengkajian pasien rawat jalan minimal data umum, keadaan fisik, dan riwayat penyakit (sekarang, dahulu dan keluarga); Pengkajian pasicn rawat inap minimal keadaan fisik, psikologis, sosial, riwayat kesehatan pasien, riwayat penyakit keluarga dan hasil pemeriksaan penunjang sebelumnya; Pelaksana pengkajian medis awal di rawat inap adalah DPJP. Dalam hal DPUP belum datang maka pengkajian medis awal dilalukan oleh dokter bangsal yang kemudian dikonsulkan kepada DPJP, dimana ketika DPJP tersebut telah datang maka pengkajian pertama kali oleh DPJP kepada pasien tersebut tetap dianggap sebagai pengkajian medis awal; Pengkajian pasien dilakukan dengan 3 proses utama : a. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial dan riwayat kesehatan pasien. b. Analisis informasi data, termasuk hasil laboratorium dan imaging diagnostik (radiologi). c. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi. Pengkajian pada pasien yang melibatkan beberapa profesional kesehatan dilaksanakan melalui kolaborasi agar didapatkan hasil yang efektif. Kolaborasi tidak selalu hadir bersama di satu tempat namun juga dapat menggunakan media komunikasi lainnya;16. ie 18, 19, 20. 21. 22. 23. Pengkajian pasien dilaksanakan melalui kolaborasi para profesional Kesehatan yang bertanggung jawab atas pasien agar didapatkan hasil yang efektif; Sctiap disiplin klinis menetapkan_ isi_minimal pengkajian disiplin Klinisnya dan menentukan rincian elemen yang dibutuhkan pada pengkajian riwayat penyakit dan pemeriksaan fisil Minimal pengkajian pada pemeriksaan fisik pada disiplin umum, penyakit dalam, anak adalah keadann umum, kesadaran, tanda-tanda vital, pemeriksnan kepala, Ieher, dada, thorax, abdomen, turgor, ektremitas. Untuk spesialis tertentu dimana status gencralis tidak diperlukan atau memerlukan pengkajian lain maka dapat ditambahkan pengkajian lain sesuai dengan status lokalis disiplin klinis tersebut; Pengkajian pasien hanya dapat dilakukan oleh PPA yang kompeten sesuai perijinanan, scrtifikat, undang - undang dan peraturan yang berlaku yaitu : a, Dokter IGD yaitu dokter umum SI kedokteran, memiliki STR, sertifikat kegawat daruratan (ATCLS/BLS/) serta berpengalaman; b. Perawat/Bidan IGD yaitu minimal pendidikan Dill keperawatan, memiliki STR, —serta_sertifikat_ _ kegawatdaruratan (ATCLS/BTCLS/APN); c. Perawat/Bidan ruangan yaitu minimal pendidikan Dill keperawatan, memiliki STR serta berpengalaman; d. DPUP yaitu dokter spesialis yang memiliki kompetensi sesuai bidangnya. Pada sctiap pasien rawat jalan dan rawat inap dilakukan pengkajian awal meliputi riwayat kesehatan (sekarang, dahulu dan keluarga), pemeriksaan fisik, psikologis awal, sosial dan ekonomi awal sesuai kebutuhannya; Setiap diagnosa awal ditegakkan setelah melalui proses pengkajian awal; Pengkajian ulang medis dan keperawatan untuk pasien rawat inap dilakukan setiap 24 jam sekali atau lebih cepat apabila ada perubahan atau temuan penting sesuai dengan kompleksitas, rencana pelayanan dan pengobatan pasien; Setiap pemberi pelayanan medis harus melakukan pengkajian awal, pengkajian riwayat pasien, pemeriksaan fisik dan pengkajian lain yang diperlukan pada setiap pasiennya;25, 20, a, 32. Apabila pasien akan direncanakan operasi, maka dilakukan: pengkajian oleh DIP dan dokter anastesi se dikitnya ada eatatan ringkas dan Menegakkan diagnosis sebelum operani dicatat di rekam media; Setiap dokter dan perawat hare melaksanakan pengkajian — semun jenis dan tempat pelayanan terhadap semua pasien-pasionaya berdasarkan kewenangan masing-masing sesuiai kerangka waktu yang benars Pengkajian —— awal medis yang dilakuk atau rawat jal » sebelum pasien dirawat inap nN tidak boleh lebih dari 30° hari, riwayat media diperbabarat vecarn berulang — wlang dan setiap perubahan kondini pasien yang signifikan dicatat di rekam med Pengkajian — nutrisional lanjut dilakukan oleh abli gizi yaitu DUT abli gizi. Pengembangan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan Pengkajian — yutrinional lebih lanjut dilalarkon oleh tim yang minimal terdiri atas dokter dan abli Pengkajian risiko jatuh dilakukan oleh dokter dan perawat yang telah mendapatkan pelatihan penilaian risiko jatuh dan penatalaksanaan pasien dengan risike jatuh; Pengembangan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan Pengkajian fungsional (risiko jatuh) lebih lanjut dilakukan oleh tim yang minimal terdiri atas dokter dan perawat; Setiap pasien dilakukan skrining untuk rasa sakit dan hasil penilaiannya dituliskan di rekam medis pasien. Pasien yang teridentifikasi nyeri dilakukan pengkajian lebih dalam mengenai rasa nyerinya sesuai dengan umur pasien, pengukuran intensitas dan kualitas nyeri, frekuensi nyeri, lokasi nyeri, lamanya nyeri dan diberikan _pelayanan penanggulangan nyeri sesuai dengan kebutuhannya dan jika tidak bisa ditangani di Rumah Sakit pasien dirujuk ke tempat pelayanan yang lebih lengkap; Rumah Sakit mengidentifikasi kelompok pasien khusus dan memodifikasi proses pengkajian untuk memenuhi kebutuhan khusus ini. Rumah Sakit melakukan pengkajian individual untuk melayani pasien atau populasi seperti pasien Neonatus, anak-anak, dewasa muda, lanjut usia yang Jemah, sakit terminal, pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens, wanita dalam proses melahirkan, wanita dengan proses terminasi khamilan, pasien dengan gangguan emosional atau gangguan jiwa, pasien diduga ketergantungan obat atau alkohol, korban kekerasan atau terlantar, pasien dengan infeksi atau penyakit menular, pasien yang mendapatkan kemoterapi atau radiasi, pasien yang daya imunnya direndahkan. Kriteria tentang pengkajian tambahan, khusus atau lebih mendalam disusun oleh Kelompok Staf Medis Rumah Sakit. Proses33. 34, 35. 36. Pengkajian dapat dimodifikasi dengan melibatkan keluarga bila perlu Sesuai dengan kebutuhan dan kondisi yang dapat diterima oleh budaya dan diperlakukan secara konfidensial, Pengkajian awal dan pengkajian ulang dilaksanakan secara individual untuk memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga apabila pasien mendekati kematian. Pengkajian dan pengkajian _ ulang, sesuai kondisi pasien, harus mengevaluasi ; gejala seperti mau muntah dari kesulitan pernafasan, faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik, manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien, oricntasi spiritual pasien dan keluarga kalau perlu keterlibatan kelompok, urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderritaan, rasa bersalah atau pengampunan, status psikososial pasicn dan keluarga seperti hubungan keluarga, lingkuangan rumah yang memadai apabila diperlukan perawatan di rumah, cara mengatasi dan reaksi keluarga pasien atas penyakit,kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan (respite servive) bagi pasien , keluarga dan pemberi pelayanan lain, kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan Jain, faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis atas kesedihan. Temuan dalam pengkajian _ pasien dalam fase terminal didokumentasikan dalam rekam medis pasien; Pasien yang teridentifikasi kebutuhan tambahan pengkajian khusus seperti kebutuhan khusus akan pelayanan gigi, pendengaran, mata dan lain-lain dirujuk ke pemberi pelayanan kesehatan yang berkompeten baile di internal rumah sakit maupun eksternal rumah sakit apabila pelayanan yang dibutuhkan tidak tersedia di dalam rumah sakit. Pengkajian kKhusus yang dilakukan dilengkapi dan dicatat dalam rekam medis pasien; Rumah Sakit mengidentifikasi kebutuhan rencana pemulangan pasien sejak pengkajian wal segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap; Pengkajian ulang pasien rawat inap dilakukan selama proses pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan rencana pelayanan. Pengkajian _ulang dilaksanakan pada : interval reguler selama pelayanan seperti mencatat tanda-tanda vital sesuai kebutuhan berdasarkan kondisi pasien, setiap hari oleh dokter penanggung jawab pelayanan, bila ada perubahan kondisi pasien yang signifikan, bila diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan asuhan pasien memerlukan, menetapkan apakah obat- obatan dan pengobatan lain telah berhasil dan pasien dapat dipindahkan. atau dipulangkan;37. 38. 39, 40. 41. Pengkajian ulang dils mala dapat didelegas lidokumentasikan dala kan oleh DPJP, apabila DPJP berhalangan hadir ikan kepada dokter ruangan. Pengkajian wlane a rekatn media pasien; Pengkajin f j ekajian pasien dilakukan secara terintegrasi, bekerja sama dan dianalisis secara kolaboratif antara staf media , keperawatan dan staf yang terlibat. dalam pelayana in kevehatan pasien; Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) melakukan pengkajion lang sekurang-kurangnya setinp hari, termasuk akhir minggu, selama fase akut dari perawatan dan pengobatannya dan didokumentasikan di dalam rekam medis. Pada panien slut pengkajian ulang dilaleukan DPJE lebih dari sckali sehari sedangkan pada pasien non akut dilaukan sekalt schari dan didokumentasikan di dalam rekam medis; Kebutuhan pelayanan Kesehatan pasien diidentifikasi, ditetapkan ursio® kepentingannya dan dibuat keputusan pelayanannya. Pelayanan paling urgent atau penting diutamakan sebelum pelayanan yang lain: Informasi tentang rencena pelayanan dan pengobatan disampaikan kepada pasien dan keluarganya dengan mengikutsertakan pasich dan keluarga dalam pengambilan keputusan prioritas kebutuhan pelayanan kesehatan yang perlu dipenuhi. Ditetapkan di: Cilacap 24 Juli 2022‘ASESMEN AWAL MEDIS IGD No Dokumen ‘No Revisi Halaman 311/IGD/RI/RJ/VII/2022 02 wi STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL Ditetapkan Direktur ‘Tanggal Terbit : AA juli 2022 Ut the dr, Lola Salsabila PENGERTIAN Asesmen medis IGD adalah asesmen yang dilakukan oleh dokter jaga IGD sebagai dokumentasi dari hasil skrining triase anamnesis,pemeriksaan fisik dan rencana asuhan untuk kontinuitas pelayanan pasien apakah pasien rawat inap, dipulangkan atau dirujuk 1, Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medik. 2. Identifkasi kebutuhan pelayanan pasien. KEBIJAKAN Surat keputusan direktur Rumah Sakit Umum Aldila Cilacap Nomor : 142/DIR/RSU-AC/VII/2022 tentang Pengkajian Awal dan Ulang Medis dan Keperawatan PROSEDUR 1. Lakukan skrining dan triase setiap pasien yang masuk lewat IGD. 2. Berikan asesmen medis kepada pasien yang mendapatkan pelayanan di IGD) dan dokumentasikan hasil asesmen dalam rekam medis asesmen medis IGD. 3. Asesmen harus terisi (jam masuk IGD) (jam Triase) hasil pemeriksaan fisik pasien) rencana asuham medis untuk pasien) kebutuhan khusus pasien) keputusan pelakanan pasien pulang) rawat inap) rujuk dan tanda tangan serta nama jelas dokter IGD yang melakukan asesmen. 4.Asesmen medis IGD harus dilakukan untuk setiap pasien yang mendapatkan pelayanan di IGD. 5.Dokumentasikan status present untuk pasien yang dipulangkan setelah mendapatkan pelayanan di IGD, tuliskan dikolom hasil pemeriksaan fisik lainnya. 6.Rekam medis asesmen medis IGD diJadikan satu dengan Form rekam medis IGD lainnya pastikan semua rekam medis dilakukan eserta pasien ke ruang rawat inap UNIT TERKAIT 1. Instalasi IGD 2. Instalasi Rekam Medis. | | |ASESMEN KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP No Dokumen No Reviai Halaman 312/1GD/RI/RI/VI1/ 2022 02 wl 2 a ~Pitetapkan Direktur STANDAR Tanggal Terbit LY PROSEDUR Sh 2 4 Juli 2022 \ ; ——— dr. Lola Sulsabila ‘Asesmen Keperawatan merupakan pengkajian keperawatan PENGERTIAN | untuk pasien rawat inap Sebagai acuan penerapan langkah-langkah —— pelaksanaan ‘TOSUAN asesmen keperawatan di ruang rawat inap | KEBIJAKAN | Surat keputusan direktur Rumah Sakit Umum Afdila Cilacap Nomor : 142/DIR/RSU-AC/VII/2022. tentang Pengkajian Awal dan Ulang Medis dan Keperawatan T.Perawat ruangan melakukan identifikasi pasien sesuai PROSEDUR prosedur 2. Perawat ruangan menerima pasien dari perawat RPP sesuai SPO transfer pasien 3.Perawat ruangan melakukan pengkajian awal pasien merujuk pada Formulir Pengkajian Keperawatan Pasien Rawat Inap. 4, Perawat menuliskan pengkajian awal pasien di Formulir Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap. 5. Pengkajian awal pasien diselesaikan dalam waktu 1x24 jam setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap 6. Pengkajian awal pasien dapat dilakukan oleh satu atau lebih perawat yang bertugas dengan mencantumkan tanda tangan dan nama terang perawat yang melakukan asesmen awal keperawatan. 7. Pengkajian Keperawatan Ulang dilakukan minimal pada setiap shift. Perawat menuliskan pengkajian Keperawatan ulang pasien di Catatan Perkembangan Pasicn Terintegrasi sesuai SPO Catatan Perkembangan Pasicn Terintegrasi. UNIT TERKAIT 1, Rekam Medik 2. Instalasi Rawat Inap 3. Komite KeperawatanASESMEN MEDIS RAWAT INAP No Dokumen No Revisi Halaman 313/IGD/RI/RJ/VII/2022 02 wi STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL Ditetapkan Direktur ‘Tanggal Terbit : 4 Juli 2022 - A dr. Lola Salsabila PENGERTIAN ‘Asesmen Medis Rawat Inap merupakan pengkajian Medis untuk pasien rawat inap terdiri dari asesmen awal dan reasesmen TUSUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan Asesmen Medis di ruang rawat inap KEBIJAKAN ‘Surat keputusan direktur Rumah Sakit Umum Afdila Cilacap Nomor : 142/DIR/RSU-AC/VII/2022 tentang Pengkajian Awal dan Ulang Medis dan Keperawatan PROSEDUR 1. DPJP melakukan identifikasi pasien sesuai prosedur. 2. DPJP melakukan pengkajian awal pasien yang merujuk pada Formulir Pengkajian Medis Pasien Rawat Inap (Pengkajian Medis Umum, Pengkajian Medis Bayi Baru Lahir, Pengkajian Medis Perinatologi). 3.DPJP menuliskan pengkajian awal pasien di formulir ian Medis Pasien Rawat Inap. ian awal pasien disclesaikan dalam waktu 1x24 jam setelah pasien dinyatakan masuk sebagai pasien rawat inap 5.Pengkajian medis ulang pasien oleh DPJP minimal dilakukan setiap hari, termasuk pada hari libur. 6.DPJP menuliskan pengkajian medis ulang pasien di Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi sesuai SPO Catatan Perkembangan PasienTerintegrasi UNIT TERKAIT T. Instalasi Rawat Inap 2. Komite Medik 3. Rekam MedisASESMEN NYERI No Dokumen No Revisi Halaman 316/IGD/RI/RJ/VU/2022 02 1/2 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL Ditetapkan Direktur ‘Tanggal Terbit ) 2 Juli 2022 [next Re) dr. Lola Salsabila PENGERTIAN ‘Asesmen nyeri adalah suatu tindakan “melakukan penilaian rasa sakit/ nyeri pada pasien di RS, yang terdiri atas asesmen_nyeri awal dan asesmen nyeri ulang. Asesmen nyeri awal adalah suatu tindakan melakukan penilaian rasa sakit / nyeri pada pasien saat pasien dilayani pertama kali di rawat jalan maupun Unit Gawat Darurat. Asemen nyeri ulang adalah suatu tindakan melakukan penilaian ulang rasa sakit/nyeri pada pasien dengan keluhan nyeri baik di rawat jalan, UGD, rawat inap maupun rawat khusus sampai pasien terbebas dari rasa nyeri. TUJUAN T. Semua pasien di RS dilakukan asesmen nyeri 2. Semua pasien nyeri dilakukan pengelolaan nyeri sesuai panduan manajemen nyeri KEBIJAKAN Surat keputusan direktur Rumah Sakit Umum Afdila Cilacap Nomor : 142/DIR/RSU-AC/VII/2022 tentang Pengkajian Awal dan Ulang Medis dan Keperawatan PROSEDUR I. Dokter/ perawat melakukan asesmen awal terhadap nyeri pada semua pasien yang periksa di RS. 2. Penilaian rasa sakit/nyeri dilakukan dengan menggunakan pengkajian yang sesuai untuk masing - masing pasien : a. NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) untuk neonatus b. FLACC (Face, Leg, Activity, Cry, Consolability) untuk anak usia < 3 tahun atau anak dengan gangguan kognitif atau untuk pasien-pasien anak yang tidak dapat dinilai dengan skala lain. Wong Baker FACES Pain Scale untuk pasien dewasa dan anak > 3 tahun yang tidak dapat menggambarkan _ intensitas nyerinya dengan angka ¢. VAS (Visual Analog Scale) untuk pasien dewasa dan anak > 8 tahun, dengan skala 0- 10 dimana 0 tidak nyeri dengan 10 sangat nyeri, pasien diminta mengekspresikan rasa nyerinya.ASESMEN NYERI No Dokumen ‘No Revisi Halaman 316/IGD/RI/RJ/VI/2022 02 2/2 PENGERTIAN 4. Comfort Scale untuk menilai derajat sedasi_ pada anak dan dewasa dengan terapisedasi, yang dirawat di ruang rawat intensif / kamar operasi / ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Visual Analog Scale atau Wong-Baker FACES PainScale 3.Dokter/ perawat melakukan tindakan /intervensi sesuai dengan derajat nyeri yang diderita pasien. 4.Asesmen ulang nyeri dapat dilakukan : setiap shift, mengikuti pengukuran tanda vital pasien, satu jam setelah tata laksana nyeri, atau sesuai jenis dan onset obat, setelah pasien menjalani prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum pasien pulang dari rumah sakit, 5.Untuk pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen ulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena. 6.Pada nyeri akut / kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit - 1 jam setelah pemberianobat nyeri, 7.Hasil asesmen nyeri didokumentasikan dalam rekam medis pada form catatan terintegrasi, monitoring terpadu dan indikator mutu Klinik. Hasil asesmen nyeri diinformasikan kepada pasien /keluarga dan didokumentasikan dalam rekam medis UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Inap 2. Komite Medik 3. Rekam MedisASESMEN PASIEN RAWAT JALAN No Dokumen No Revisi Halaman 314/IGD/RI/RJ/VII/2022 02 wt STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL Ditetapkan Direktur ‘Tanggal Terbit GZ 4 Juli 2022 r Zp dr, Lola Salsabila PENGERTIAN ‘Asesmen Pasien Rawat Jalan merupakan pengkajian untuk pasien rawat jalan. TUJUAN ‘Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan Asesmen Pasien di_rawat jalan KEBIJAKAN Surat keputusan direktur Rumah Sakit Umum Aidila Cilacap Nomor : 142/DIR/RSU-AC/VII/2022 tentang Pengkajian Awal dan Ulang Medis dan Keperawatan PROSEDUR T.Petugas Pendaflaran menerima pasien sesuai SPO pendaftaran pasien Rawat jalan. 2. Petugas pendaftaran menanyakan kepada pasien apakah pernah datang berobat ke RSU Afdila Cilacap. 3. Perawat Rawat Jalan dan dokter berkolaborasi melakukan pengkajian terhadap pasien merujuk ke formulir pengkajian pasien rawat jalan. 4,Dokter melakukan pengkajian terhadap pasien merujuk ke formulir pengkajian pasien rawat jalan. 5.Perawat dan Dokter menuliskan pengkajian pasien di Formulir Pengkajian Pasien Rawat. 6. Data pengkajian diperbaharui setiap 3 tahun kecuali bila ada perubahan data, dan diinput dalam sistem. UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Jalan RSU Aldila Cilacap 2.Bagian administrasi pasien dan informasi medis RSU Afdila Cilacap 3. Unit pelayanan 4. Rekam Medis‘ASESMEN ULANG PASIEN No Dokumen No Revisi Halaman 315/IGD/RI/RJ/VI/2022 02 1/2 Ditetapkan Direktur STANDAR ‘Tanggal Terbit PROSEDUR 4 Juli 2022 OPERASIONAL ie Vola Salsabila PENGERTIAN |Asesmen ulang adalah suatu proses asesmen pasien yang diulang pada interval tertentu berdasarkan kondisi danpengobatan pasien untuk mengetahui respon. pengobatan,perawatan lanjutan atau pemulangan. TUJUAN |Asesmen ulang dilakukan terhadap pasien untuk mengetahuirespon pengobatan, perawatan lanjutan atau pemulangan. KEBIJAKAN | Surat keputusan direktur Rumah Sakit Umum Afdila Cilacap Nomor : 142/DIR/RSU-AC/VII/2022 tentang Pengkajian Awal dan Ulang Medis dan Keperawatan PROSEDUR |i. Asesmen ulang dilakukan untuk menetapkan respon terhadap pengobatan 2. Pasien dilakukan asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan/ pulang dari Rumah Sakit 3, Pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval sesuai kondisi pasien dan rencana kebutuhan individu 4. DPJP melakukan asesmen ulang setiap hari termasuk hari minggu selama fase akut perawatan dan pengobatan dengan menggunakan pola SOAP 5. Asesmen ulang untuk pasien non akut, dapat dilakukan sekurang-kurangnya dua (2) hari sekali sesuai kebijakan 6. Rumah Sakit menetapkan staf yang berkualifikasi memadai untuk melaksanakan asesmen ulang pasien 7. Profesi yang mempunyai izin sesuai dengan peraturan dan Undang-Undang atau memiliki sertifikat yang dapat melakukan asesmen 8. Asesmen IGD dilakukan oleh tenaga dengan kualifikasi yang sesuai 9. Asesmen keperawatan dilakukan oleh tenaga perawat sesuai kualifikasinya, 10. Staf yang berkualifikasi_ memadai melaksanakan asesmen ulang, dan tanggung jawab dibuat secara tertulis.ASESMEN ULANG PASIEN No Dokumen No Revisi Halaman | 315/IGD/RI/RJ/VU/2022 02 2/2 PROSEDUR | 11. Asesmen ulang didokumentasikan di rekam medis. 12. Laksanakan proses asesmen ulang tersebut dengan penuh rasa tanggung jawab dan profesional dalam bekerjasama. UNIT TERKAIT | 1. Unit pelayanan rawat inap . Unit pelayanan rawat jalan Unit Rekam medik