Direction des 1.5.6.7 it Superieur des Etudes Technologiques de GAFSA FICHE DE RENSEIGNEMENTS ike) Hy 2021/2020 eS a aay Katy gt) Gl all att aga Pour remplir cette fiche pre se reporter bla codification figurantau verso “=snd a ab pu jj AM Lela pabee pal Numéro d'affiliation 2 la CNSS Numéro du passeport pour les étudiants étrangers bedded ed cycle. = || Uae —_—_Spécialité ou Option | asi Diplome préparé l | I saps lAnnée/t d'études Aa gsi / b Numéro de la carte d'identité nationale l (0) gah ig Ly 98 Nom eel a iPrénom J oY |Nom de jeune fille L Sag aie lta at Date de naissance Sov us sexe! u 2 aig Lieu de naissance L ics fies foes ee fee ou cies |Gouvernorat du lieu de n \ ! Sav gh ety INationalité tain eR iy hat She A | PbaignN Shea ye hl ysl i al 0 gl, Etat civil“ LJ hia daa Situation militaire” — [_J “& Seat) an) Baccalauréat ou diplome équivalent ea TG SST Annéedubac = || | ust session = |_| (5 yan Section ‘” u Mapa) Mention “ u ( dad Pays 2 |Adsresse (N° et Rue) 1 1 | Olsiall |Code Postal al eal Ville Aa [Gouverorat LEELE fs oes ital cis |S Pelee | | bata Téléphone ESE Bell ang Profession (le cas échéant) (slindiy) aie) Giga Etabli PSSIeISis[slel slots |ste be alts isle] daa Lease peree® = LJ os Nom | fea | a Prénom | Ea | et Profession tiga [Etablissement Saad Lamia FO-ADF-04 / Rév : 00 page 1/2MERE DEVEL ESE GErEEE EEE! tea Etabissement Tapp TTT TAT pees ADRESSE DES PARENTS Bi hse dee esse ue) tft afe = (sfetpetote tte iP fetet tote isletetctel Code Postal sl aia aa ]Gouvernorat | as {Téléphone aay CONJOINT 33) Nom au Prénom, ot Profession Ll | ips Exablissement | ad daasige Nombred'enfants |_| aby) ae [Nombre den farts (0) Pour les étudiants rangers, indiquer Identifiant (7) & Lettre er attibué par la direction de la coopération internationale 2: Mathématique oe ota NAAR By lll je 5 J) Ge Ge Sd Gl 3: Science Expérimentale Ra asle 4 Economie et Gestion -hnat 3 sail (1: Mascuin 2: Feminin Al 5: Technique is (3) Pourles affliés la CNSS seulement 9: Autres sal Lid elgg Sysieall fi Gab al ly (4) 1: Célibataire a (a) Passable dese 2: Mariée oie 2: Asse/Bien all ol 3: Divorce Sie 3: Bien “~ 4: veuf ve) oo 4: Tres Bien on (5) 1: Non concerné ae (0) Indiquersileparentest -M" JN us ot Sh 2: Sursitaire Say 4: Vivant Be he 3: Exempté = 2: Décédé ae 4: Service accompli 4 Sal Salt ya (6) 1: Service principale 3 ssl Service decontorle gdb Te soussigné, certifie Fexactitude des renseignements cr Tipe oe Fg eM Sng es Td gael | dessus et déclare avoir été informé que l'indication Sin tl Se jay ey ALA Gags ail d'information peut entrainer la résiliation de inscription. Date Signature yee ne eel page 2/2