RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJAN' ssn Kyat Mulsin Telp 0234-84709, #93535 (hing), Fa 338-0038 em foRM 051149 Une 101644 pERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN ie me Soeur orm (DISCHARGE PLANNING) Pee HANA nA “Harap disi tau tempekan stker ka ada 7g jak kepada vane teal, ka ragu diskusikan & Perujukan kepada MPP jengan DPJP Tidak sus dengan penyakit kronis / terminal ak patuh pada obat, terapi dan kontrol ferulang untuk masalah yang sama atau serupa dalam 6 uv iKeteribatan tim mult disipin Nembutunkan peralatan medis, oksigen dan pelayanan perawatan yah. ‘Membulunkan rujukan pelayanan Home Care dan rehabiitasi atau v v7 v Vv rawatan lanjutan Disfungsi keluarga atau dukungan keluarga buruk Kognitif rendah 4 Diskusikan dengan DPJP jika perlu koordinasi MPP ‘asus percobaan bunuh diri (perujukan segera) IS Di duga kasus kekerasan atau terlantar Kesulitan keuangan saal pasien keluar Kesultan perawatan dan akses ke pelayanan medis dan sosial ‘embuluhkan perujukan ke rumah singgah atau pant Penurunan mobilitas Pasca pembedahan mayor Defisit perawatan dit E Defisit menelan atau makan ‘Gangguan bicara Pasien membutuhkan alat bantu atau alal Perujukan pada Ahli Gizi, laporkan DPJP Giatus Gizi risiko malnutrisi sedang dan malnutrsh berat Baru di diagnosa diabetes RENCANA PEMULANGAN KRITIS (ka ada satu Ya_diatas dianggap tanda “ V" pada kolom —— ae KESEHATAN © Jadwal control © Pemeriksaan laboratorium lanjutan 5 Pengertian dan pemahaman akan Efek samping 0 © Obat- obatan alternative © Pencegahan terhadap kekambuhan Lainny@ 19 Pengobatan yang sudah diresepkan untuk ditanjt ose PERAWATAN DI RUMAH © Kenalitanda dan gejala yang perlu dilaporkanq mah sakit E Pengobalan yang dapat dilakukan Di rumah ‘sebelum ke rul DIT. ‘D Anjuran pola makan © Batasan makanan | RINCIAN PEMULANGAN © Tanggal pemulangan © Pendamping © Transportasi yang digunakan © Keadaan umum saat pemulangan [| MANAJEMEN DISCHARGE } i Perawatan / Pengobg © Bantuan perawatan yang dibutuhkan at Perujukan | setelah pulang Tempat Peru Rumah [3 Panti/ Rumah singgah [© Dokter keluarga / Dokter Praktek [Rumah Sakit Be Coun [© Puskesmas [2 Rehabilitasi Rawat jalan [2 Home Care [2 Lainnya (sebutkan ) Instruksi rencana pemulangan pasien ini, telah dijelaskan kepada pasien dan atau keluarga. Perawat Nama dan Tanda tangan Pasien | kelua ga