Λεωφόρος Κηφισίας 7, 11523, Α.Φ.Μ.

: 997104531 - ∆ΟΥ: ΦΑΕ Αθηνών

www.fysikoaerioellados.gr

ΕΝΤΥΠΟ ∆ΗΛΩΣΗΣ ΥΠΑΝΑΧΩΡΗΣΗΣ Αριθµός Πρωτοκόλλου

από τη σύµβαση φυσικού αερίου µε την εταιρεία Φυσικό Αέριο Ελληνική Εταιρεία Ενέργειας.

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ ΠΕΛΑΤΗ

Ονοµατεπώνυµο ή Επωνυµία Επιχείρησης: Νοµική Μορφή.:

∆ιεύθυνση Έδρας: Τ.Κ.:

∆ήµος/Πόλη: Αρ. Ταυτότητας ή ∆ιαβατηρίου:

Τηλέφωνο: ΑΦΜ: ∆ΟΥ:

Email:

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΑΡΟΧΗΣ ΣΥΜΒΑΣΗΣ

∆ιεύθυνση Ακινήτου: Τ.Κ.:

∆ήµος/Πόλη: ΗΚΑΣΠ:

Κωδικός Προγράµµατος: OIKIAKO ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΟ

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΥΜΒΑΣΗΣ
Αριθµός Σύµβασης: Ηµεροµηνία Υπογραφής Σύµβασης: / /

Με την παρούσα επιστολή ασκώ το δικαίωµα υπαναχώρησής µου από την ανωτέρω συναφθείσα µεταξύ µας
σύµβαση προµήθειας φυσικού αερίου, εντός της προβλεπόµενης νόµιµης προθεσµίας των δεκατεσσάρων (14)
ηµερολογιακών ηµερών από την υπογραφή της από την παραλαβή του εγγράφου της σύµβασης την ....../....../..........

Επίσης βεβαιώνω ότι τα στοιχεία που αναγράφονται στην παρούσα δήλωση είναι πλήρη, αληθή και ακριβή, αναγνωρίζω
δε το δικαίωµα της Φυσικό Αέριο Ελληνικής Εταιρείας Ενέργειας να επαληθεύει τα ως άνω στοιχεία.

Ηµεροµηνία Υπογραφή / Σφραγίδα Πελάτη