KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN JL. Veteran No. 11 Jakarta Pusat Tan ‘Telp. 021-3857611,13,14 Ext. 519 Fax. 021-3524628 Yth. 1. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia 2. Kepala Divisi Pemasyarakatan 3. Kepala Lapas/Rutan/Cabang Rutan SURAT EDARAN NOMOR : PAS-301.PK.01.07.01 TAHUN 2015 TENTANG RUJUKAN GAWAT DARURAT DAN TERENCANA BAGI NARAPIDANA/TAHANAN Umum Pelaksanaan rujukan Narapidana/Tahanan sakit untuk ke luar Lapas/Rutan/Cabang Rutan, baik rujukan gawat darurat maupun terencana saat ini masih sering menjadi masalah, Maka, untuk menghindari atau mengantisipasi terjadinya penyimpangan dalam proses pelayanan keschatan rujukan bagi Narapidana/Tahanan, telah disusun kriteria dan alur rujukan bagi Narapidana/Tahanan sakit ke lar Lapas/Rutan/Cabang Rutan. Maksud dan Tujuan Sebagai pedoman dalam pelaksanaan rujukan Narapidana/Tahanan sakit di Lapas/Rutan /Cabang Rutan. Ruang Lingkup Mekanisme —pelaksanaan —rujukan —-Narapidana/Tahanan _sakit Lapas/Rutan /Cabang Rutan. Dasar Undang-Undang R.l. Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang R.1. Nomor 27 Tahun 1983 tentang Penjelasan KUHAP; Undang-Undang R.l. Nomor 12 Tahun 1995 tentang Pemasyarakatan; Undang-Undang Rl. Nomor 39 Tahun 1999 tentang Hak Asasi Manusia; Undang-Undang R.l. Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran; Undang-Undang R.1. Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika; Undang-Undang R.1. Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; h, Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Rahasia Kedokteran; i. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan KUHAP; j. Peraturan Pemerintah Nomor $8 Tahun 1999 tentang Syarat-Syarat dan Tata Cara Pelaksanaan Wewenang dan Tanggung Jawab Perawatan Tahanan; k, Peraturan Menteri Kesehatan R.1. Nomor 028/MENKES/PER/1/2011 tentang Klinik. ® diUntuk melakukan hal-hal sebagai berikut : a. Dalam pelaksanaan rujukan Narapidana/Tahanan sakit ke luar Lapas/Rutan mengacu pada alur dan kriteria Rujukan terlampir. b. Melaporkannya ke Direktorat Jenderal Pemasyarakatan cq. Direktur Bina Kesehatan dan Perawatan Narapidana dan Tahanan setiap 3 (tiga) bulan dengan format laporan terlampir, Ditetapkan di Jekarta pada tanggal 6 Juni 2015 SH, MH 991011001 ‘Tembusan: 1. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Rl. 2. Sekretaris Jenderal Pemasyarakatan Hukum dan Hak Asasi Manusia Rl. 3. Inspektorat Jenderal Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Rul.RUJUKAN PASIEN GAWAT DARURAT NARAPIDANA/TAHANAN DI LAPAS/RUTAN DEFINISI : Apabila tidak dilakukan akan menyebabkan pasien tidak tertangani yang dapat berakibat pada kematian atau kecacatan. KRITERIA : 1. Kepala THT Leher }. Thorax/Dada Paru . Jantung oy awn : Trauma Sedang dan Berat dengan atau tanpa perdarahan, stroke, Fraktur Rahang, Dislokasi Mandibula, Flegmon dll. : Perdarahan berat, Obstruksi Laring dll. : Fraktur, Trauma, Perdarahan dll. : Trauma Tajam/Tumpul, Perdarahan dil. : Asthma Berat, Perdarahan, Sumbatan Jalan Nafas dil. : Serangan Jantung, Perdarahan Angina Pektoris (Nyeri Dada), Takikardia dll. 7. Abdomen/Perut : Kolik (Nyeri) Berat, Diare dengan Dehidrasi Berat, Trauma 8, Hati 9. Ginjal 10.Genital 11. Ekstremitas Tajam/Tumpul, Perforasi Usus dll. : Ascites, Perdarahan, Kolik Empedu dll. 1 Kolik, Perdarahan, Anuria dll. : Hernia Scrotalis/Inguinalis/Femoralis Incarserata, Luka Terbuka, Ruptur Uretra, Torsio Testis, Inpartu, Abortus dll. : Fraktur Terbuka/Tertutup, Perdarahan, Dislokasi Sendi dil. 12.Gangguan Jiwa : Gaduh Gelisah, Percobaan Bunuh Diri (Gantung diri, Sayatan pada Pergelangan Tangan, Minum Racun, Overdosis Obat) dill. 13.Keadaan Shock : Anafilaktik, Hypovolemik, Septik, Neurogenik, Kardiogenik dil. 14.Penurunan 15. Kulit 16.Pembuluh + Koma, PreKoma, Status Eplleptikus, Pre Eklampsia, Kesadaran Ekiampsia dil. : Luka Bakar Sedang dan Berat, Alergi Berat, Steven Johnson syndrom dll. + Hipertens! Emergensi dan Urgensi, Hematemesis, Melena dilALUR RUJUKAN PASIEN GAWAT DARURAT NARAPIDANA/TAHANAN DI LAPAS/RUTAN Pasien Gawat Darurat di Lapas/Rutan Pertolongan Pertama pada Kondisi Gawat Darurat Diagnosis dan Rekomendasi Rujukan Dokter (bila ada) — 5 Pihak Penahan Kepala UPT [—> - Informasi = Permintaan Pengawalan ¥ Pendamping dari Medis/Paramedis Pengawalan ~ Petugas Keamanan Lapas/Rutan - Polisi (Bila Memungkinkan) | Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit Terdekat ¥ ¥ Rawat Inap Tidak Rawat Inap 4 Kembali ke Lapas/Rutan = |<————" Catatan : 1. Pengawalan Rujukan oleh Petugas Lapas/Rutan dan Kepolisian 2. Bila dilakukan Rawat Inap di luar Lapas/Rutan, UPT Pemasyarakatan wajib melakukan Kontrol minimal 1 x seminggu dan mengarsipkan hasilnya di buku kontrol yang ditandatangani oleh pihak Rumah Sakit, Petugas Lapas/Rutan dan diketahul oleh Kepala UPT.RUJUKAN PASIEN TERENCANA NARAPIDANA/TAHANAN DI LAPAS/RUTAN DEFINISI : Apabila tidak dilakukan akan menyebabkan pasien tidak tertangani dengan balk dan dapat berakibat pada terjadinya komplikasi sesuai dengan derajat berat ringannya penyakit yang diderita sehingga dapat berujung pada kecacatan/kematian. KRITERIA : 1. | Membutuhkan Pemeriksaan Penunjang seperti Foto Rontgen, USG, EKG, Echo, Endoskopi, CT Scan, Colonoscopy, dll. 2. Membutuhkan penanganan lebih lanjut yang bersifat spesialistik. 3. | Membutuhkan pemeriksaan rutin atas dasar Medical Record sebelumnya. 4. Membutuhkan penanganan lanjutan karena keterbatasan sarana dan prasarana.ALUR RUJUKAN TERENCANA NARAPIDANA DI SATU KOTA / KABUPATEN Pasien Berobat Jalan di Poliklinik Lapas/Rutan Narapidana Mengajukan Permohonan kepada Kepala UPT Disposisi Kepala UPT Pemeriksaan dan Terapi Sementara oleh Dokter Lapas/Rutan Rekomendasi Rujukan Dokter y 1 Kepala Kanwil |, * iaupT KI ceKadivpas. |" Kepala UPT - TPP 3 Rekomendasi Rujukan ** Rawat Inap |, RS Rujukan Tidak Rawat Pemerintah Inap Catatan : 1, Proses Rujukan dilengkapi dengan: Kembali ke Lapas/Rutan a. Rekomendasi Medis dari Tim dokter Lapas/Rutan dan Rekomendasi hasil TPP b. Surat Pernyataan Pembiayaan bermateral, apabila tidak dibiayai oleh JKN (Jaminan Kesehatan Nasional). cc, Surat Jaminan Tidak Melarikan Diri bermaterai. 2. Pengawalan Rujukan sesuai dengan Prosedur Tetap yang berlaku 3, Bila dilakukan Rawat Inap di luar Lapas/Rutan, UPT Pemasyarakatan wajib melakukan kontrol minimal 1 x seminggu dan mengarsipkan hasilnya di buku kontrol yang ditandatangani oleh pihak Rumah Sakit, Petugas Lapas/Rutan dan diketahui oleh Kepala UPT. + Laporan ke Kepala Kanwil Kementerian Hukum dan HAM tembusan Kepala Divisi Pemasyarakatan #* Sesuai dengan MoU Kementerian Hukum dan HAM dengan Kementerian Kesehatan No.488/Menkes/SKB/X1/2013 No.M.HH-19.HM.05.02 Tahun 2013 danALUR RUJUKAN TERENCANA TAHANAN DI SATU KOTA / KABUPATEN Pasien Berobat Jalan di Tahanan Mengajukan Poliklinik Lapas/Rutan Petar a Kepala Disposisi Kepala UPT —_—_ Pemeriksaan dan Terapi Sementara oleh Dokter Lapas/Rutan q Rekomendasi Rujukan Dokter : q 1 Kepala Kanwil Kepala UPT I TPP cq. Kadivpas 2 3 |«——_ Mekanisme Permintaan Rekomendasi Rujukan ** Pihak Penahan [| | Pihak Lapas/Rutan yang memberangkatkan dengan Ijin Tertulis Pihak Penahan L__,} Kembali ke Lapas/Rutan k— Catatan : 1. Proses Rujukan dilengkapi dengan: a. Rekomendasi Medis dari Tim dokter Lapas/Rutan dan Rekomedasi hasil TPP b. Surat Pernyataan Pembiayaan bermaterai, apabila tidak dibiayal oleh JKN (Jaminan Kesehatan Nasional). cc, Surat Jaminan Tidak Melarikan Diri bermaterai. 2. Pengawalan Rujukan sesuai dengan Prosedur Tetap yang berlaku. 3. Bila dilakukan Rawat Inap di luar Lapas/Rutan, UPT Pemasyarakatan wajib melakukan kontrol minimal 1 x seminggu dan mengarsipkan hasilnya di buku kontrol yang ditandatangani oleh pihak Rumah Sakit, Petugas Lapas/Rutan dan diketahul oleh Kepala UPT. + Laporan ke Kepala Kanwil Kementerian Hukum dan HAM tembusan Kepala Divisi Pemasyarakatan ** Sesuai dengan MoU Kementerian Hukum dan HAM dengan Kementerian Kesehatan No.M.HH-19.HM.05.02 Tahun 2013 dan No.488/Menkes/SKB/X1/2013 Pihak Penahan yang MemberangkatkanALUR RUJUKAN TERENCANA NARAPIDANA ANTAR KOTA/KABUPATEN SATU PROVINSI/WILAYAH Narapidana Mengajukan n Berobat Jalan di ik Lapas/Rutan Permohonan t ee Kepala i Disposisi Kepala UPT ae TT Pemeriksaan dan Terapi Sementara oleh Dokter Lapas/Rutan q Rekomendasi Rujukan Dokter Kepala Kanwil st i 7 ‘epal nw Kepala UPT TPP cq. Kadivpas 3 ois 2 Mekanisme Permintaan 5 Rekomendasi Rujukan ** Rawat Inap RS Rujukan Tidak Rawat Pemerintah Inap Kembali ke Lapas/Rutan Catatan : 1. Proses Rujukan dilengkapi dengan: a, Rekomendasi Medis dari Tim dokter Lapas/Rutan dan Rekomedasi hasil TPP b. Surat Pernyataan Pembiayaan bermaterai, apabila tidak dibiayai oleh JKN (Jaminan Kesehatan Nasional). cc. Surat Jaminan Tidak Melarikan Diri bermaterai. 2. Pengawalan Rujukan sesuai dengan Prosedur Tetap yang berlaku. 3. Bila dilakukan Rawat Inap di luar Lapas/Rutan, UPT Pemasyarakatan wajib melakukan kontrol minimal 1 x seminggu dan mengarsipkan hasilnya di buku kontrol yang ditandatangani oleh pihak Rumah Sakit, Petugas Lapas/Rutan dan diketahul oleh Kepala UPT. ** Sesual dengan MoU Kementerian Hukum dan HAM dengan Kementerian Kesehatan No.M.HH-19.HM.05.02 Tahun 2013 dan No.488/Menkes/SKE/X1I/2013ALUR RUJUKAN TERENCANA TAHANAN ANTAR KOTA/KABUPATEN SATU/ANTAR PROVINSI/WILAYAH Tahanan Mengajukan Pasien Berobat Jalan di Poliklinik Lapas/Rutan Seana eC eenemane i Disposisi Kepala UPT oT Pemeriksaan dan Terapi Sementara oleh Dokter Lapas/Rutan Dirjenpas Rekomendasi Rujukan Dokter ” t _— I Kepala Kanwil Kepala UPT L—f TPP cq. Kadivpas 2 3 ¥ Pihak Penahan ¥ Pihak Penahan yang Memberangkatkan ¥ Kembali ke Lapas/Rutan Catatan : 1. Proses Rujukan dilengkapi dengan: a, Rekomendasi Medis dari Tim dokter Lapas/Rutan dan Rekomedasi hasil TPP b. Surat Pernyataan Pembiayaan bermaterai, apabila tidak dibiayai oleh JKN (Jaminan Kesehatan Nasional). cc. Surat Jaminan Tidak Melarikan Diri bermateral. 2. Pengawalan Rujukan sesuai dengan Prosedur Tetap yang berlaku * Laporan ke Kepala Kanwil Kementerian Hukum dan HAM tembusan Kepala Divisi Pemasyarakatan ** Kepala Divisi Pemasyarakatan melaporkan ke Direktur Jenderal PemasyarakatanA ALUR RUJUKAN TERENCAN NARAPIDANA ANTAR PROVINSI/ 'WILAYAH Pasien Berobat Jalan di Poliklinik Lapas/Rutan Narapidana Mengajukan Permohonan kepada Kepala UPT ee Disposisi Kepala UPT I + : Pemeriksaan dan Terapi Sementara oleh Dokter Lapas/Rutan Rekomendasi Rujukan = = Dokter . 4 t 5 7 tl 8 1 ¥. 10 7 9 la Kanwil Dirjenpas Kepala upt |] Kepa Ter [Kee 7 oa. Kadivpas i ; }+11________{" Mekanisme Permintaan =enal Rekomendasi Rujukan ** RS Rujukan Tidak Rawat Rawat inaP le pemerintah Inap L____J Kembali ke Lapas/Rutan Catatan : 1. Proses Rujukan dilengkapi dengan: a. Rekomendasi Medis dari Tim dokter Lapas/Rutan dan Rekomedasi hasil TPP b. Surat Pernyataan Pemblayaan bermaterai, apabila tidak dibiayai oleh JKN Qaminan Kesehatan Nasional). ¢. Surat Jaminan Tidak Melarikan Diri bermaterai. 2. Pengawalan Rujukan sesuai dengan Prosedur Tetap yang berlaku. 3. Bila dilakukan Rawat Inap di luar Lapas/Rutan, UPT Pemasyarakatan wajib ‘melakukan kontrol minimal 1 x seminggu dan mengarsipkan hasilnya di buku kontrol yang ditandatangani oleh pihak Rumah ‘Sakit, Petugas Lapas/Rutan dan diketahui oleh Kepala UPT. ** Sesuai dengan MoU Kementerian Kesehatan No.488/Menkes/SKE/XI/2013 No.MHH-19.HM.05.02 Hukum dan HAM dengan Kementerian Tahun 2013 dan