Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • Modelos de Questionarios Opção 2

    Uploaded by

    sheila
    4 views2 pages
    ..

    Original Title

    Modelos-de-questionarios-Opção-2.docx

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF, TXT or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document
    ..

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF, TXT or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    4 views2 pages

    Modelos de Questionarios Opção 2

    Uploaded by

    sheila
    ..

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF, TXT or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 2

    QUESTIONÁRIO​ ​PARA​ ​O​ ​PACIENTE​ ​RX

    Nome​ ​__________________________________________________________________Data​ ​___/___/___


    Indicado​ ​____________________________________________________________________________
    Nascimento:​ ​_________________​ ​Idade:​ ​___________________I.D________________​ ​Masc​ ​ ​ ​/​ ​Fem​ ​

    ESTÁ​ ​GRÁVIDA​ ​OU​ ​COM​ ​SUSPEITA?​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​Sim ​ ​ ​/​ ​Não​ ​


    ​ ​Quantos​ ​meses?​ ​___________​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​Possui​ ​autorização​ ​médica?​ ​_________________
    Faz​ ​uso​ ​de​ ​próteses​ ​bucais​ ​removíveis?​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​Sim ​ ​ ​/​ ​Não​ ​
    ​ ​Tipo?​ ​_________________
    Faz​ ​uso​ ​de​ ​aparelhos​ ​ortodônticos?​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​Sim ​ ​ ​/​ ​Não​ ​
    ​ ​Tipo?​ ​_________________
    Possui​ ​piercings​ ​na​ ​boca?​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​Sim ​ ​ ​/​ ​Não​ ​
    ​ ​Tipo?​ ​_________________
    OBS-)
    ______________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________
    Ciente:​ ​__________________________________

    QUESTIONÁRIO​ ​PARA​ ​O​ ​PACIENTE​ ​RX


    Nome​ ​__________________________________________________________________Data​ ​___/___/___
    Indicado​ ​____________________________________________________________________________
    Nascimento:​ ​_________________​ ​Idade:​ ​___________________I.D________________​ ​Masc​ ​ ​ ​/​ ​Fem​ ​

    ESTÁ​ ​GRÁVIDA​ ​OU​ ​COM​ ​SUSPEITA?​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​Sim ​ ​ ​/​ ​Não​ ​


    ​ ​Quantos​ ​meses?​ ​___________​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​Possui​ ​autorização​ ​médica?​ ​_________________
    Faz​ ​uso​ ​de​ ​próteses​ ​bucais​ ​removíveis?​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​Sim ​ ​ ​/​ ​Não​ ​
    ​ ​Tipo?​ ​_________________
    Faz​ ​uso​ ​de​ ​aparelhos​ ​ortodônticos?​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​Sim ​ ​ ​/​ ​Não​ ​
    ​ ​Tipo?​ ​_________________
    Possui​ ​piercings​ ​na​ ​boca?​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​Sim ​ ​ ​/​ ​Não​ ​ ​
    Tipo?​ ​_________________
    OBS-)
    ______________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________
    Ciente:​ ​__________________________________

    You might also like