PEMERINTAH PROVINS! RIAU DINAS PENDIDIKAN JALAN CUT NYAK DIEN NO. 3 TELP. 22552/21553, PEKANBARU Pekanbaru, 4 7 « ; : 17 Str gue Nomor — : 420/Disait/s.1/2020/ 91 4. Kepada Yth. Sift’: Penting 1. Kepala Cabang Dinas Pendidikan Lampiran : 1 (satu) berkas Wiayah_ |, I, ll dan IV Provinsi Riau; Hal: Pelaksanaan seleksi Administrasi 2. Kepala SMA dan SMK se Pekanbaru Calon pengawas Sekolah Menengah di- Tempat Dinas Pendidikan Provinsi Riau, melalui Bidang Pendataan dan Pengembangan Pendidikan bekerjasama dengan Lembaga Pengembangan dan Pemberdayaan Kepala Sekolah (LPPKS) Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan ‘akan mengadakan Diklat Calon Pengawas dan Penguatan Pengawas Satuan Pendidikan Menengah, bersama ini kami sampaikan sebagai berikut 1, Penyerahan dokumen administrasi pada Bidang Pendataan dan Pengembangan Pendidikan paling lambat tanggal 24 September 2020; 2, Urutan dalam penjlidan sesuai dengan nomor urut persyaratan; menggunakan cover, 3. Seluruh dokumen. 4. Hasil seleksi administrasi akan diberitahukan via email bagi peserta yang dinyatakan “layak’. Bagi Tenaga Pendidik (Guru dan Kepala Sekolah) yang berminat untuk mengikuti Seleksi sebagaimana dimaksud, agar dapat membuat permohonan yang ditujukan kepada Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Riau. ‘Sehubungan hal tersebut diatas, kami mohon bantuan dan kerjasama Saudara untuk dapat menyampaikan kepada para Satuan Pendidikan Menengah SMA, SMK di lingkungan kerja Saudara.Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi Murziandri Saputra, M.Pd 81365902527 dan Novri Randi, S.l.kom 0852 7100 2599. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih LA DINAS PENDIDIKAN Vee Tingkat NIP. 19721113 199702 1 001Lampiran 1 : Persyaratan Administrasi A. Persyaratan Umum. 1 Masih berstatus sebagai Guru dan memiliki sertifikat Pendidik dengan pengalaman Mengajar paling sedikit 8 (delapan) tahun atau Guru yang diberi tugas tambahan Sebagai Kepala Sekolah paling sedikit 4 (empat) tahun sesuai dengan satuan Pendidikannya masing-masing dibuktikan dengan surat keterangan Aktif Mengajar dari Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah. Berijazah paling rendah Sarjana (S1) atau diploma empat (D-IV) dibidang pendidikan Memilki pangkat paling rendah Penata, Golongan Ruang lilic Usia setinggi-tingginya 54 tahun terhitung pada tanggal 01 September 2020 Memiliki Sertifikat profesi Pendidik (sertifikasi) Membuat proposal Kepengawasan untuk di Presentasikan Bagi Guru diusulkan oleh Kepala Sekolah dan bagi Kepala Sekolah diusulkan oleh Pengawas Sekolah 8. Sehat jasmani yang dibuktikan dengan Surat keterangan dari Dokter Pemerintah (Puskesmas/RS Daerah) 9. Tidak pernah dikenakan hukuman_ disiplin sedang dan atau berat sesuai dengan ketentuan yang berlaku.dibuktikan dengan Surat keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) 10. Setiap unsur penilaian pelaksanaan pekerjaan dalam Daftar Penilaian Peleksanaan Pekerjaan (DP3) paling rendah bernilai baik dalam 2 (dua) tahun terakhir. NOOEneoNn B. Persyaratan Khusus: 1, Membuat Permohonan untuk mengikuti Diklat Cawas yang ditujukan kepada Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Riau, dengan melampirkan a. Daftar Riwayat Hidup (format teriampir) . Pas foto terbaru ukuran 3x4 sebanyak 4 lembar latar belakang warna merah, pria berdasi dan wanita memakai blazer. ¢. Fotocopy SK CPNS dan SKPNS yang telah dilegalisasi 4, Fotocopy SK Pangkat terakhir yang telah dilegalisasi €. Fotocopy ijazah pendidikan tertinggi yang telah dilegalisasi . Fotocopy Sertitikat pendidik yang telah dilegalisasi 4g. Fotocopy bukti kepemilikan NUPTK. h. Fotocopy KTP i. Fotocopy DP3 2 (dua) tahun terakhir j, Surat Keterangan aktif mengajar dari Kepala Sekolah atau Pengawas Sekolah k. Surat Keterangan Sehat dari dokter Puskesmas atau Rumah Sakit Pemerintah | Surat pemyataan Kebenaran dan Keabsahan Data 2. Mengisi surat pernyataan bersedia mengikuti seluruh kegiatan yang telah diatur dalam juknis pelatinan Cawas. PALA DINAS PENDIDIKAN J>{KRAM, SPW oes fa Tingkat | 19721113 199702 1.001Lampiran 2. Format Identitas Peserta INDENTITAS PESERTA DIKLAT CALON PENGAWASSEKOLAH 1. Nomor Peserta 2. Nama Lengkap dan Gelar Akademik 3. NUPTK 4 NIP 5. Pangkat / Golongan 6 Masa Kerja Sebagai Guru : Tahun . Bulan 7. Jenis Kelamin LIP’) 8. Tempat, tanggal lahir 219 9. Pendidikan Terakhir / Program Studi 10. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas SMA/SMK*) 44, Tugas Tambahan 12. Sekolah tempat tugas a. Nama Sekolah b. Alamat Sekolah c. Kecamatan d. Kabupaten / Kota e. Provinsi f. Nomor Telepon Sekolah g. Nomor Statistik Sekolah 20. Ket.") CoretyangtidakperiuLampiran 3, Contoh Surat Permohonan Mengikuti Diklat Cawas kepada Yth, Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Riau ae Pekanbary Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini Nama NP Unit kerja Guru Mata Pelajaran Tempat /Tgllahir Alamat Rumah ‘Alamat Kantor No telp kantor No, telp rumah NoHP Mengajukan permohonan mengikuti Dikiat Calon Pengawas Sekolah (CAWAS) Sebagai bahan pertimbangan bersama surat ini saya lampirkan dokumen persyaratan sebagai berikut Daftar Riwayat Hidup Pas foto terbaru (berwama) ukuran 3x4 sebanyak 4l embar Fotocopy SK CPNS dan SK PNS yang telah diegaisasi Fotocopy SK Pangkat terakhir yang telah dilegalisasi Fotocopy ijazah pendidikan tertinggi yang telah dilegalisasi Fotocopy Sertfikat Pendidik yang telah dilegalisasi Fotocopy bukt ikepemilikan NUPTK Fotocopy KTP Fotocopy DP3 dua tahun terakhir 10 Surat keterangan aki mengajar dari kepala sekolahipengawas sekolah 11,Surat Keterangan sehat daridokter rumah sakit pemerintah Pemohon, PasFoto 4 *) Coret yg tidak pertu MeLampiran 4. Contoh Daftar Riwayat Hidup A. Data Pribadi NP Jabatan Alamat Rt Email Instansi a, Nama ap eer osene Nomor Telpon Rumah Nomor HP Pribadi DAFTAR RIWAYATHIDUP Nama Lengkap Pangkat dan Golongan ‘Tempat,Tanggal Lahir fumah b. Alamat Jalan KabiKota Provinsi . Telpon d. Faximile e. Email f. Website B. Pendidikai Jenjang NamaSekolah/Perguruan Tinggi Jurusan Tahun Lulus C. Pelatihan No. NamaPolatinan Penyelenggara TahunD. Keterampitan JonisKeterampllan Pengalaman 4._Jabatan’) No. Pengalaman Tabi 2._Non Jabatan™) No. Pengalaman Tahun NIP. *) Diisi pengalaman tugas yang pemah dilaksanakan ketika bertugas di sekolah,misal -wali kelas,waki kepala sekolah,wakilkepala sekolah urusan.kepala perpustakaan kepala lab.dsb. +) Diisi pengalaman tugas yang pemah dilaksanakan ketika bertugas di luar tugas sekolah misal pengurus MGMP. pengurus PGRI dsbLampiran 5. Contoh Rekomendasi Pengawas Sekolah Rekomendasi Pengawas Sekolah Yang bertanda tangan dibawah ini Nama NIP Jabatan Pengawas Sekolah Unit Kerja ‘Alamat ‘Memberikan rekomendasi kepada Nama NIP Jabatan Kepala Sekolah Unitkerja Alamat Berapa lama Saudara mengenal pelamar?Lampian 6 Conton Retomendasi Kepala Sekolah Rekomendasi Kepala Sekolah Yang betanda tangan dibawah in Name Nie Jebatan Kepaia Sekoish Unt Kena. Alamat Membenkan rekomendasi kepada Nama NP Jabatan Unit Kena Alamat Berapa lama Saudara mengenal pelamar ?Campiran 7 : Surat Pemyataan Kebenaran dan Keabsahan Data Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Data Yang bertandatangan di bawah ini Nama Jabatan Pangka/Golongan Nama Instansi Alamat Instansi Telepon/Fax. Dengan ini kami menyatakan bahwa (nama terlampir) benar lulus Seleksi Administrasi Diklat Calon Pengawas Sekolah. Apabila ditemukan dan/atau dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas informasi yang kami sampaikan, maka kami bersedia dikenakan dan menerima penerapan sanksi secara hukum, Demikian surat peryataan kebenaran dan keabsahan data ini kami buat untuk digunakan secara semestinya dan atas diucapkan terimakasih Materai 6.000 Nama NIP