ANEXO 5: DECLARACION JURADA DE SALUD - COVID “19 FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID -19 £2 informacién que deciare en este documento servirs para tomar decisiones en beneficio de arena mbaheros. Es importante que se comprometa a responder con la verdad y tenga en Guenta que omitir 0 falsear informacién podria perjudicar la salud de otras personas, lo cual es una falta grave, Apelides y nombres deltrabajador, [Je sov%q Gara Carles ] Fecha de Nacimiento: 1-2 =| Edad: pee DNI: Ue 99 24 EG Niimero (Celular): G24 SBE CRS [Empresa y RUG: Zo saso7%4> RC _| Sede a la que ingress TOC I Es importante que respond las siguientes pregunias con toda exactlid, en caso de duda, exprSsols a Su supervisor, 1. Presenta alguno de estos sintomas: Enos sitios catorce (14) dias ha tendo alguno de los sintomas siguientes: No. Sintoma Si Sintora Si [No ‘Sensacion de alza térmica o calentura \ | [Diftuitad para respirar / dolor de pecho. (37.2.4 37.5°C) 0 fiebre (mas de 7.5°C), | Expectoracién o flema emarila 0 verdosa: Xx Tos, estomudos, dolor de garganta. X | [Dolor de cabeza x Melestar general, dolor muscularfarticular. |_| y | | Dolor abdominal, néuseas o diarrea ® ‘Congestién 0 secrecién nasal Perdida del olfato 0 pérdida del gusto ra Indique Su temperatura corporal actual, 3, 2._eTiene alguna(s) de las siguientes condiciones? ‘Sintoma: Si [ No Sintoria 3 No. Diabetes mellitus | | 65.afios o mas. x Enfermedad cardiovascular. x | | Asma moderado o grave. wv Obesidad con IMC mayor a 40. Enfermedades pulmonares % Cncer pasado 0 presente. | [insuficiencia renal o enfermedad hepatica o Hipertensién arterial no controlada | [ Gestacién x Enfermedad, tratamiento inmunosupresor u otro estado inmunosupresion - inmunodeficiencias K 3. Informacién de viajes, contacto social, responda considerando Jos iiltimos 14 dias: Pregunita Si [No cHa ingresado al pais desde el extranjero? xX Ha viajado entre regiones del Peni? & Ha usado transporte publica masivo interprovincial? x Ha tenido que visitar algin establecimiento de salud? Se ha visto envueto en alguna situacion de aglomeracion de personas, en la cual por alguna Circunstancia se hayan roto las reglas de distanciamiento social? % | Que se haya realizado una prueba de descarte por cualquier motivo? 2H tenido contacto con alguna persona que haya resultado positiva a COVID19? 4 *l xix 4. Comentarios adicionales: Cémo esta el dnimo y salud en el hogar porla pandemia? {Como se ouidan sus vecinos y en al propio hogar? oan @| amino ¢> rey been, /a Salud moy bvona, Jos vecinos De van Magall Pere Nessves 5) “sarags, Tenames MvCho Wjdadd Cémo han sido las rutinas para salir del hogar a hacer compras y otras actividades? Usa ed mnsceri Was, Nwoame aucohl en sel, ese Fectamnes Jas C65 Qn “Vaomes, woo lavames Res, mene » Canviode ReP. En caso de haber marcado Si en alguna de las preguntas de las secciones anteriores, desciiba en con el mayor detalle posible la circunstancia que marcé como afirmativa. 5. COMPROMISOS Toda la informacién declarada se ajusta a la verdad y a todos los hechos que tengo conocimiento. En 880 duda sobre colocar 0 no algin dato, declaro haberfa consignado para su evaluacién y sila duda ‘surgiera luego de haber enviado este documento, me comprometo a consular con mi supervisor y ‘enviar una nueva dectaracién incluyendo fa informacion en duda. ‘Me comprometo @ controlar mi temperatura corporal el dia previo al dia de viaje yantes de salir de mi eomiciio al punto de embarque. En caso resulte mayor a 37.2, avisaré inmediatamente a mi supervisor. Firma y de la declaracién Poca) |pa B)- OF- Votre