ing HORMONIOS E S i rae SEUS ANTAGONISTAS « Digitalizado com Cam> A gléndula tireoide constitui a fonte de dois tipos de horménios fundamentalmente diferentes. © foliculo da tirecide produz os horménios de iodotironina, a firoxina (T4) € a 3,5,3'-triiodotironina (T3). > Esses hormdnios sGo essenciais para o crescimento e 0 desenvolvimento normais e desempenham um importante papel no metabolismo energético. _® A tireoide também contém células parafoliculares (célvlas C), que produzem calcitonina. ‘i Digitalizado com Cam© horménio tireoidiane, no adulto, mantém a homeostasia metabélica e influencia a fungdo de praticamente todos os sistemas organicos. © horménio da tireoide contém iodo, que precisa ser oblide pelo consumo nutricional. A glandula tireoide contém grandes reservas de horménio tireoidiano na forma de tireoglobulina, A secregéio da tireoide consiste predominantemente no pré-horménio tiroxina (T4), que € convertide no figado e em outros tecidos na forma ativa, a triiodotironina (T3). > A ativaséo local da tiroxina também ocorre nos tecidos-alvo (p. ex., encéfalo & cada vez mais reconhecida como uma importante etapa reguladora na agéio do horménio tireoidiano. lodotironina desiodinases - Os tipos de desiodinases 1 e 2 (D1, D2) convertem a firoxina em tritode nina > As concentragdes séricas dos horménios da tireoide sdo reguladas com precistio pelo horménio hipofisdrio, a fireotropina (TSH), em um sistema cléssico de retroalimentagéio negative. tireoidiano stio mediadas pela sua ligagéo a receptores nucleares jo de genes especificos. > ipofise) e esta sendo > As ages predominantes do horméni de horménio tireoidiano (TR) e pela modulagdo da transcrig > A globulina de ligagdo da tiroxina (TBG) o principal carreador dos hormbnios tireoidianos. Digitalizado com Camtmopugso Fatores que alteram a ligagao da tiroxina a globulina de ligagao da tiroxina AUMENTO DA LIGACAO DIMINUICAO DA LIGACAO Farmacos Estrogénios Glicocorticoides Metadona Androgénios Clofibrato L-Asparaginase 5-Fluorouracila Salicilatos Heroina Acido mefenamico Tamoxifeno Anticonvulsivantes (fenitoina, carbamazepina) Moduladores seletivos dos Furosemida receptores de estrogénio Fatores Sistémicos Hepatopatia Heranga Porfiria Doengas aguda e cronica Infecgao pelo HIV Heranca Digitalizado com CamF elevado _*, Digitalizado com Cam7 Vv ¥ Os distirbios da tireoide so comuns. Os nédulos da tireoide e 0 bécio. constituem as anormalidades mais comuns, podendo ser oriundas de processos benignos ou malignos. Niveis circulantes de horménios tireoidianos estéo geralmente normais. © hipertirecicismo e 0 hipotireoidismo francos estéo habitvalmente associados a manifestacées clinicas notdveis. A doenga mais leve tem, com frequéncia, uma apresentagao clinica mais sutil e é identificada com base em provas bioquimicas anormais da fungdo tireoidiana. A triagem da populaséo de recém-nascidos para hipotireoidismo congénito € realizada em todos os paises desenvolvides e, quando seguida da institvigdo imediata de terapia de reposigéo apropriada com horménio tireoidiano, tem diminvido radicalmente a incidéncia de retardo mental e cretinismo, © hipotireoidismo materno e neonatal, devido a deficiéncia de iodo, continua sendo a principal causa de retardo mental passivel de Feevencio ro riundo inteito. Digitalizado com Cam> O tratamento efetivo da maioria dos disturbios da tireoide 6 facilmente disponivel. © tratamento do paciente hipotireoidiano consiste na reposigtio de horménio da tireoide. * As opgdes de tratamento para o paciente portador de hipertireoidismo incivem farmacos a destrvigéo da gléndula por meio da antitireoidianos para diminuir a sintese ¢ a secregéo hormon administragéio de iodo radioativo ou a remogao cirirgica. > Na maioria dos pacientes, os distirbios da fungdo fireoidiana podem ser curados, ou a doenga pode ser controlada. De forma semelhante, as neoplasias da tireoide stio mais frequentemente localizadas passiveis de resseccdo. Digitalizado com Camy A agtio dos horménios tireoidianos é mediada, em grande parte, pela ligagéo da T3 a receptores de horménio tireoidiano (TR), que sé membros da superfamilia de receptores nucleares de fatores da transcrigéo. > Os TR possuem a estrutura cléssica dos receptores nucleares @ consistem em um dominio aminoterminal, um dominio de ligagéio do DNA em dedo de zinco de localizaséio central e um dominio de ligaséio de ligante, que ocupa a metade carboxiterminal da proteina. A T3 liga-se aos TR com ~ 10 vezes mais afinidade do que a T4, € ndo se acredita que a T4 seja biologicamente ativa na fisiologia normal. > Os TR ligam-se a sequéncias de DNA especificas (elementos de resposta ao horménio tireoidiano TRE) nas regides promotoras/reguladoras dos genes alvo. Efeitos néio genémicos do horménio tireoidiano. Vv v Digitalizado com CamttrorungZo pa mace O hipotireoidismo, quando grave conhecido como mixedema, constitui o distirbio mais comum da fungéo da tireoide. No mundo inteiro, o hipotireoidismo que resulta da deficiéncia de iodo continua sendo um problema demasiado comum. Nas éreas ndo endémicas, onde o iodo esté presente em quantidades suficientes, a tireoidite autoimune erénica (tireoidite de Hashimoto) 6 responsével pela maioria dos casos. Hipotireoidismo primario — insuficiéncia da propria glandula tireoide. Hipotireoidismo central = ocorre com muito menos frequéncia e resulta da diminvigéo da estimulaséo da tireoide pelo TSH, devide & insuficiéncia hipofiséria (hipotireoidismo secundério) ov hipotalémica (hipotireoidismo terciério). Hipotireoidismo congénito - © hipotirecidisme presente ao nascimento, constitvi a causa evitével mais comum de retardo mental no mundo. Os sintomas comuns de hipotireoidismo consistem em fadiga, letargia, intoler&ncia ao frio, lentidéo mental, depressdo, pele seca, constipaséio, ligeiro ganho ponderal, retensdo de liquido, dores ¢ rigidez musculares, menstruagées irregulares e infertilidade. Os sinais comuns incluem bécio (apenas no hipotireoidismo primério), bradicardia, fase de relaxamento tardia dos reflexos tendineos profundos, pele fria seca, hipertenséio, edema néo depressivel e face edemaciada. Digitalizado com CamA tireotoxicose & ume afecsGo cavsada por concentragées elevadas de horménios tireoidianos livres cireulantes. > © aumento da produgéio de horménio tireoidiano constitul a causa mais comum, com a associagéio comum de estimulagéio dos receplores de TSH e aumento da coptagao de iodo pela glandule tireoide, conforme demonstrado pela medida da captagéio percentual de Iiz3 ov lis: no teste de captagéo de odo radicativo (RAIU) de 24 h. > A estimulagéio dos receptores de TSH & também o resultado de anticorpos estimulantes dos receptores de TSH na doen ga de Graves ou de mutagées ativadoras dos receptores de TSH em nédulos de fungcio auténoma ou no bécio téxico. > A inflamagéo ou a destruigéio da tireoide, que provocam “extravasamento” excessive de horménios tireoidianos, ov © aporte exégeno excessivo de horménio tireoidiano resultam em baixos valores de RAIU de 24h. * A expresso hipertireoidismo subclinico & definida por individuos com niveis séricos subnormais de TSH concentragées normais de T4 e T3. © A doenga de Graves constitui a causa mais comum de tireotoxicose com RAIU elevada. E responsavel por 60-90% dos casos, dependendo da idade e da regido geografics. > A doenca de Graves um disturbio autoimune, caracterizado por aumento da produgtio de horménio tireoidiano, bécio difuso e anticorpos de imunoglobulina (Ig)G, que se ligam ao receptor de TSH ¢ 0 ative, Digitalizado com Cam7 vv Sinais ¢ sintomas: A pele apresenta-se ruborizada, quente © Umida; os misculos so fracos © trémulos; a frequéncia cardiaca € répida, 0 batimento cardiaco forte e os pulsos arteriais so proeminentes e pulsdteis. | © aumento no consumo de energia leva a um aumento do apetite e, se a ingestao for insuficiente, 4 perda de peso. Ocorrer insénia, dificuldade de permanecer quieto, ansiedade e apreensdo, intolerancia ao calor e ‘aumento da frequéncia das evacuagées. Em pacientes idosos, pode-se verificar a presenga de angina, arritmias ¢ insuficiéncia cardiaca. A tempestade tireoidiana constitui a forma mais grave de hipertireoidismo. | Hipotireoidismo | Hipertireoidismo Coosa ra dee Digitalizado com Cam| USOS TERAPELTICOS DO HORMONIO TREODIAND ALP As principais indicagdes para o uso terapéutico do horménio tireoidiano consislem em terapia de reposigio hormonal para pacientes portadores de hipotireoidismo e terapia de supresséo de TSH em pacientes com cGncer da tireoide. Disp3em-se de preparagdes sintéticas dos sais sédicos dos isomeros naturais dos horménios tireoidianos. A levotiroxina sédica (L-T4) esta disponivel em comprimidos ¢ ne forma de pé liofilizado para injegéo. Surgiram preocupagdes sobre as variagées da eficiéncia terapéutica entre os produtos de levotiroxina comerciais ¢ genéricos e os padrdes empregados para estabelecer a bioequivaléncia. A absorgao da tiroxina ocorre no estémago € no intestine delgado e 6 incompleta (~80% da dose sto absorvidos). A absorgéio aumenta ligeiramente quando © horménio ¢ tomade com © estémago vazio e esta associada a menor variabilidade do TSH quando ingerido regularmente dessa maneira. A T4 sérica atinge o seu nivel méximo 2-4 h apés administragéo oral, porém as alteracBes sto pouco perceptiveis com uma dose Unica ao dia, devido 6 meia-vida plasmética de 7 dias da T4. cart A ticoxina (levotiroxina sédica) constitui 0 horménio de escolha para a terapia de reposigéio com horménios tireoidianas, em S0me @_virtude de sua poténcia uniforme e da duragdio de agtio prolongada. A dose de reposigiio didria média de levotiroxina sédica para adultos ¢ de 1,7 g/kg de peso corporal. Digitalizado com CamFatores que influenciam a terapia com levotiroxina Farmacos e outros fatores que podem aumentar as doses, necessarias de levotiroxina Compromerimento da absoreao de levoriraxina Antidcidos contendo aluninio Sequestradores de icidos biliares (colestiramina, Ty Amiodarona Mecanismos incertos ou muttfatoriais Estrogénio da gravidez Erionamida Inibidotes da tirosinocinase (imatinibe, sunitinibe) Lovastatin, sinvastatina Farmacos e outros fatores que podem diminuir as doses necessarias de levotiroxina dade avangada (> 63 anos) Androzeniorerapia em mulheres Farmacos que podem diminuir o TSH sem alteragdo da livre em pacientes tratados com levotiroxina Metformina i viyitauizauy Lun canTV usosterartuncos po Horwonto mEODIANO Oh A liotironina sédica (L-T3) é o sal da triiodotironina, disponivel em comprimicos e em forma injetavel. A absorgéio da liotironina é de quase 100%, com niveis séricos méximos 2-4 h apés a sua ingestao oral. A liotironina pode ser utilizada em certas ocasiées, quando se deseja um inicio de agtio mais rapido, como na rara apresentagtio do coma mixedematoso, ou quando hé necessidade de uma répida terminagao de sua agéio, como, por exemplo, na preparagéio de um paciente com cancer da tireoide para terapia com hai. A liotironina & menos desejavel para terapia de reposigaio crénica, devido a necessidade de doses mais frequentes (meia-vida plasmatica = 0,75 dia), maior custo e elevagées transitérias das concentragdes séricas de T3 acima da faixa normal. vv - Digitalizado com Cam> Os principais inibidores podem ser clasificados em quatro categorias: + farmacos antitireoidianos, que interferem diretamente na sintese dos horménios da tireoide; inibidores iénicos, que bloqueiam 0 mecanismo de transporte do iodeto; + concentragdes elevadas de iodo, que diminuem a liberago dos horménios tireoidianos da glandula e que também podem diminuir a sintese de horménio; iodo radioativo, que provoca lestio da glandula com radiagéio ionizante. Digitalizado com CamTrés cotegorias gerais nas quais se pode incluir a maioria dos agentes: a * 05 tioureilenos incluem todos os compostos que, na atualidade, so clinicamente utilizados; + 05 derivados da anilina, dos quais as sulfonamidas representam © maior nimero, englobam algumas substaincias que comprovadamente inibem a sintese dos horménios tireoidianos; + 08 fenois poliidricos, como 0 resorcinol, que provocaram bécio em seres humanos quando aplicados 4 pele escoriada. > A tlourela e seus derivados alifaticos mais simples ¢ compostos heterociclicos que contém um grupo tioureileno constituem a maioria dos férmacos antifireoi humanos. Os farmacos antitireoidianos de utiliclade clinica sdo 08 tioureilenos, que pertencem 4 familia das tionamidas. A propiltiouracila pode ser considerada o protétipo. > PROPILTIOURACILA E METIMAZOL Os férmacos antitiresidianos inibem a formagéio dos horménios da tireoide ao interferir na incorporagdo do iodo aos residues de tirosila da tireoglobulina. > Além disso, inibem 0 acoplamento desses residues de iodotirosila para formar as iodotironinas. Isso implica que esses férmacos interferem na oxidagéio do ion iodeto € dos grupos iodotirosila. Actedita-se que os farmacos inibem a enzima peroxidase, impedindo, assim, a oxidasdo do iodeto ov dos grupos iodotirosila ao estado ativo necesséirio nos conhecidos, que sGo efetivos nos seres Digitalizado com CamLes > No decorrer de um periodo de tempo, @ inibig&e da sintese hormonal resulta em deplegdo das reservas de tireoglobulina iodada, & medida que a proteina ¢ hidrolisada e os horménios so liberados na circulagéo. > Apenas quando ocorre deplesao do horménio pré-formado © as concentragées dos horménios tireoidianes circulantes comesam « declinar 6 que os efeitos clinicos se tornam perceptivels. > Além de bloquear a sintese hormonal, a propiltiouracila inibe parcialmente a desiodagdo periférica da T4 om T3. © metimazol néio exerce esse efelto, + Os farmacos antitireoidianos s&o utilizados no tratamento do hipertireoidismo nas trés formas seguintes: * como tratamento definitivo, para controlar o distirbio quande se espera uma remisstio esponténed da doenga de Grav + em associagdo com iodo radioative, para acelerar a recuperacdo enquanto se aguardam os efeitos da radiagéio; + para controlar o distirbio na preporagéo para tratamento cirurgico. > O metimazol constitui o farmaco de escolha para a doenga de Graves. Mostra-se efetivo quando administrado em dose didria énica, possibilita uma melhor adeséo do paciente e & menos téxico do que a propiltiouracila. © Ometimazol, que pode causar disfungde colestatica, n&o esta associado a necrose hepatocelular, e néo hé nenhum registro de iransplanie de figade devido é hepatotoxicidade associada ao metimazol. Digitalizado com Camasians te > A expresso inibidores iGnicos refere-se a substancias que interferem na concentrasdo de iodeio pela glandula tireoide. > Os agentes efetivos consistem em Anions que se assemelham ao iodeto: o tiocianato, © perclorato © 0 fluoroborato, todos Anions hidratados monovalentes, com tamanho semelhante co do iodeto. % © iodeto 6 o remédio mais antigo para distrbios da glandula tireoide. Antes da utilizagtio dos férmacos antitireoidianes, era @ Unica substéncia disponivel para o controle dos sinais © sintomas de hipertireoidismo. > Seu emprego pera esse propésito €, na verdade, paradoxel, e a explicagéo para esse paradoxo é ainda incompleta. > No tratamento do hipertireoidismo, 0 iodeto 6 utilizade no perio do pré-operatério, na preparagéo para fireoidectomia, e, em associagéo com anfitireoidianos e propranolol, no tratamento da crise fireotéxica. * Quantidade efetiva minima - 6 mg de iodeto por dia na maioria dos pacientes, mas néio em todos. Digitalizado com Cam8 cer ¥ © iodo possui varios is6topos radioativos, embora os principals utilizados para o diagnéstico e 0 tratamento da doenga da tireoide sejam o liza eo hat. > O radionuclidio de vida curta do iodo, o 1123, 6 principalmente um emissor y com meia-vida de apenas 13 h; € utilizado em exames complementares para medir a captagéio de iodo de 24h e para imagem da tireoide. > Oho» apresenta uma meia-vida de 8 dias ¢ emite tanto raios y quanto particulas B. Mais de 99% de sua radiagao sao consumidos em 56 dias. € utilizado terapeuticamente para destruigdio de uma tireoide hiperativa ov aumentada, bem como no cancer da fireoide para ablagéio da gléndula tireoide e tratamento da doenga metastatica. » O iodeto de sédio I13: esté disponivel em forma de solugGo ou de capsulas contendo lis: essencialmente livre de carreador, apropriadas para administraséo oral. Digitalizado com Cam¥ © hipotireoidisme, quando grave conheciclo como mixedema, constitui 0 distirbio mais comum da fungdo da tireoide. No mundo inteiro, © hipotiresidismo que resulta da deficiéncia de iodo continua sendo um problema demasiado comum. Nas dreas néio endémicas, onde 0 iodo esté presente em quantidades suficientes, a tireoidite autoimune er6nica (tireoidite de Hashimoto) ¢ responsdvel pela maioria dos casos. Hipotireoidismo primério — insuficiéncia da prépria glandula tireoide. Hipotireoidismo central = ocorre com muito menos frequéncia e resulta da diminuigdo da estimulagao da tireoide pelo TSH, devido @ insuficiéncia hipofiséria (hipotireoidismo secundério) ov hipotalémica (hipotireoidismo tercidrio). Hipotiresidisme congénito - © hipotireoidisme presente co nascimento, constitu « causa evitével mats comum de retardo mental no mundo. Os sintomas comuns de hipotireoidisme consistem em fadiga, letargia, intolerdncia ao frio, lentidée mental, depressao, pele seca, constipasiio, ligeiro ganho ponderal, retengtio de liquide, dores e rigidez musculares, menstruagées irregulares e infertilidade. Qs sinais comuns incluem bécio (apenas no hipotireoidismo primario), bradicardia, fase de relaxamento tordia dos reflexes tendineos profundes, pele frie © seca, hipertensdo, edema nao depressivel @ face edemaciada, Digitalizado com Cam