REGISTRODENACIMIENTO f p La 20015 64090 o3830 i © FOLIO 50 LIBRO IV Ny 147 TBAUE ILTAse Cx 1442404708 ZEAE Haul Caleeori Paya BARRIO GALAN HANZAIWA J MANUEL CALDERON ROJAS a_ DECLARACION JURAMENTADA [2 20% Calderon Gvepe sented conte de cocunenio coc [xlce[Jeal lee (leer! Iri[]wimero 110526502. i MOTIVO DE LA DECLARACION ] \iacan owe Kelman i car {Comins y 2 nana de eto 2. pases tance ee Pn ime Manoa [beciaro bao ia gravedad det juramento que toda la wiormacon aqui suminsvada es VERIDICA, Aulorzo que por cuaquler mado se verliquen los Gator aqul [contenido yen caso de fasedad que se apiquen las sanciones contempladas en la Ley. “7 CONVIVENCIA V DEPENDENCIA ECONGMICA [A vaves det ciigencarsert dol sizer recuadro usted demostrara y aceptara qué ls personas relaconadas hacen pate de Su grupO Tamla’ (SOnyuge, hos | [sistas conven y dependen econémicamente del abejadoria) ‘Nombre Completo Del Benefciario | peal yaar Parentesco [araves er da singular cot su companerela) Deciaro que o Serta) oS denitcado(a) cone ipo documento rumoro__ ex micompateroa) permanente ycorwiimos desde hace ____afas_meses, ‘Adem ella) Sefor(a) actuamente se deserpeia com: Dependionto Independiente ___—_Pensionadofa) Estudiano Notbora EE] [A raves oot aigenciamen de igure recuadro dedtaro que m pate / madre, heemano (a) hutrianol) de padres relaconado(a) come parte de cleo lamar no recbe(n) subs fama, salar, rena © pension alguna estan) ailado(a s) a ora Caja de Compensacion Famiar Fonte Conon Ou aentemre [SECRET pemacy | MANE | conn Basin el eer Manvel Calhevon Royas |¢-¢ [ia2407068 Padre 3209629286 [Matha aepePemail.Gm rime deiPave Hausl Cobfores Cojor ¢ © \y14040 Brea ce mmocre [ Deciare que desconezcola vbcacin de sara) = umero padre / madre bioigico(a) del menor _____entiicado con porto que no puede aporar os datos relacionados con su certteacén labora [HGTAS La Teche de itgencimiono dei presente Gecaraciinjramentada no puede Tenet una VaNGA SUpeTOY a Wena (0) Glas ¥ GObST Se Wada pr lal] [setarante La intormacién contene la manitestacén expresa del rabejador su grupo familar. y portal azn se presume que coresponden a sus condiciones y reaiee lactual no obstane, as Cajs de Compensacon Fama’ podrén reaizarlas vetfcaciones intomas yextomas, on ciaiquer momento durante su vnclacién. cone lin de coroborar la veracdad de la infomaciin a través de Jos mecanismos que considere perinertes En todo caso, de evidencar inconsisencias en Jmantestago a waves de: presente documento, encrén la facutad de rebrar del grpo familar a ifs) persone(s) a cargo wo suspender et reconocminto de subaiso fame [Firma Deciarante Jetferser Wonrod, Chdeson Geant loocumente dented tit 0.$ZE SOL te tkagud. e009 error