CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

…………………….

HÃY ĐỌC KỶ THÔNG TIN VÀ ĐIỀN ĐẦY ĐỦ VÀO PHIẾU

PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA TIÊM CHỦNG VẮC XIN COVID-19
1. Tiêm chủng vắc xin là biện pháp phòng chống dịch hiệu quả, tuy nhiên vắc xin
phòng COVID-19 có thể không phòng được bệnh hoàn toàn. Người được tiêm chủng
vắc xin phòng COVID-19 có thể phòng được bệnh hoặc giảm mức độ nặng nếu mắc
bệnh. Tuy nhiên, sau khi tiêm chủng vẫn phải tiếp tục thực hiện nghiêm các biện
pháp phòng chống dịch theo quy định.

2. Tiêm chủng vắc xin phòng COVID-19 có thể gây ra một số hiện tượng bất
thường về sức khỏe, biểu hiện như đau, nóng, đỏ, ngứa, sưng, bầm tím tại vị trí
tiêm…. hoặc sốt, khó chịu, mệt mõi, chóng mặt, đau đầu, ớn lạnh, chán ăn, đau bụng,
….và có thể có phản ứng hiếm gặp khác như dị ứng (mề đay, phát ban…), hoặc tai
biến nặng sau tiêm chủng do phản ứng phản vệ của cơ thể.

3. Khi có triệu chứng bất thường về sức khỏe, người được tiêm chủng cần đến
ngay cơ sở y tế gần nhất để được tư vấn, thăm khám và điều trị kịp thời.

Sau khi đã đọc/nghe các thông tin nêu trên, tôi đã hiểu về lợi ích và các nguy cơ của
việc tiêm chủng vắc xin phòng COVID-19, nên tôi:
Đồng ý tiêm chủng ☐ Không đồng ý tiêm chủng ☐

Cho:(Họ tên người tiêm/ không đồng ý tiêm)..............................................................

Nơi ở hoặc nơi làm việc: ...............................................................................................
Họ tên người được lấy ý kiến:.......................................................
Quan hệ với người tiêm/ không đồng ý tiêm: Bản thân ☐ Người thân ☐
Số điện thoại: ..............................................

........, ngày........tháng....... năm 2021

(Ký, ghi rõ họ tên)