9

8
7
6
5
4
3
2
1

10
NO RESEP

NAMA
PASIEN
/

J
S
P
B
U
U

M
M
ALAT SUNTIK 10 ML

YANG MEMINTA
TANGGAL RESEP:
ALAT SUNTIK 1 ML

PETUGAS SUB UNIT

ALAT SUNTIK 2,5 ML
ALAT SUNTIK 5 ML
AMOXICILIN 500 MG
ASAM TRANEKSAMAT INJEKSI
CALSIUM GLUKONASINFUS
FITOMENADION INJEKSI 2 MG
FOOLEY CATETER NO : 14
FOOLEY CATETER NO 16
GLUKOSA INFUS 5 %
INFUSION SET DEWASA
IV CAT NO:18
IV CAT NO:20
KLORAMPENICOL SALEP MATA
LIDOCAIN COMP INJEKSI 2 %
MGSO4 20 %
MGSO4 40 %
METYL ERGOMETRIN INJEKSI 0,2
OBAT LPLPO

MG/ML
METYL ERHOMETRIN TABLET
OXYTOXIN INJEKSI 10 IU/ML
PARACETAMOL TABLET

YANG MENYERAHKAN
PETUGAS KAMAR OBAT
RETINOL 200.000 IU
RL
TABLET TAMBAH DARAH
TRANFUSION SET
UMBILICARD CORD
UNDERPAAD
URINE BAG
TGL PENGGANTIAN
LIDI HARIAN DAN LEMBAR PENGGANTIAN OBAT FLOOR KAMAR BERSALIN
 9
8
7
6
5
4
3
2
1

20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
NO RESEP

NAMA
PASIEN
U
U
M

JS
BP
M/
ALAT SUNTIK 10 ML

YANG MEMINTA
ALAT SUNTIK 1 ML
TANGGAL RESEP:

ALAT SUNTIK 2,5 ML

PETUGAS SUB UNIT

ALAT SUNTIK 5 ML
AMINOPHILIN INJEKSI
AMLODIPIN
AMOXICILIN 500
AMOX SYRUP
ANTASIDA
VIT C 50 MG
ASAM MEFENAMAT
ATTAPULGIT
CAPTOPRIL 12,5 MG
DEXAMETASON TABLET
DAZEPAM INJEKSI
DIPHENHIDRAMIN INJEKSI
DIGOXIN
EFINEFRIN INJEKSI
FITOMENADION INJEKSI
FOLLEY CATETER 14
FOLLEY CATETER 16
FOOLEY CATETER 18
FUROSEMID INJEKSI
ORALIT
GLUKOSA 0,225
GLUKOSA 10 %
GLUKOSA 5 %
HIDROCORTISON
IBUPROFEN
INFUSET ANAK
INFUSET DEWASA
IV 18
IV 20
OBAT LPLPO

IV 22
IV 24
ISOSORBID DINITRAR/ISDN TABLET
KAEN 3 B INFUS
KLORAMPENICOL SALEP MATA
KLORAMPENICOL SYRUP
YANG MENYERAHKAN CTM TABLET
PETUGAS KAMAR OBAT KOTRIM SYRUP
KOTRIM ADULT TABLET
NACL
OXYTETRACICLIN SALEP KULIT
PARACETAMOL SYRUP
PARACETAMOL 500 TABLET
B6/PIRIDOXIN
ASERING/RINGER ASETAT
RD/RINGER +DEXTROSE
RL
SPASHI INJEKSI
LIDI HARIAN DAN LEMBAR PENGGANTIAN OBAT FLOOR STOK UGD

TGL PENGGANTIAN

SPASMAL TABLET
TABLET TAMBAH DARAH
TEOSAL TABLET
THIAMPENICOL SYRUP
THREE WAY STOP COCK
UNDERRPAD
URINE BAG
VENTOLIN NEBULES
BCOMPLEX
WIDA D5 1/2 NS
ZINK
ALKES
SALEP
SYRUP

TABLET
CAIRAN
INJEKSI

METOKLORPAMID INJEKSI
CEFTRIAXONE INJEKSI
CITICOLIN INJEKSI
PIRACETAM 1 GR INJEKSI
NEUROTROPIK INJEKSI
METAMIZOLE/ANTALGIN INJEKSI
RANITIDIN INJEKSI
LIDOCAIN INJEKSI
LYTACUR SYRUP
OBAT JKN

NORAGES INJEKSI
ANTIDIARE/NEOKAOMINAL SYRUP
PIRACETAM TABLET
ASETIL SYSTEIN KAPSUL
 LIDI HARIAN DAN LEMBAR PENGGANTIAN OBAT FLOOR STOK PUSLING
TANGGAL RESEP:

VITAMIN BCOMPLEX
CAPTOPRIL 12,5 MG
AMOXICILIN 500 MG

KALSIUM LAKTAT
GARAM ORALIT
NO RESEP

GLIBENKLAMID

PAMOL 500 MG
ALLOPURINOL

UMU

SIMVASTATIN

SISTEIN(JKN)
NAMA M/ ANTASIDA
PASIEN BPJ
S

ASETYL
CTM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45

YANG MEMINTA YANG MENYERAHKAN TGL PENGGANTIAN

PETUGAS SUB UNIT PETUGAS KAMAR OBAT
 9
8
7
6
5
4
3
2
1

40
39
38
37
36
35
34
33
32
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
NO RESEP

NAMA
PASIEN
S
M/
BPJ
UMU
ALOPURINOL
TANGGAL RESEP

AMLODIPIN
AMOXICILIN
ANTASIDA
ANTIFUNGI
ASAM ASCORBAT/VIT C
CAPTOPRIL
CYPROFLOXACIN
DEXAMETASON
ORALIT
HIDROCORTISON
KLORAMPENICOL SALEP MATA
CTM
LOPERAMID
OXYTETRACYCLIN SALEP KULIT
PARACETAMOL 500 MG
PIRIDOXIN/B6
SALISIL BEDAK
SPASMAL
LIDI PUSLING MITRA

TABLET TAMBAH DARAH

TEOSAL
THIAMIN/B1
BCOMPLEX
DEMACOLIN
ALPARA
ASETYL SISTEIN
 LIDI HARIAN DAN LEMBAR PENGGANTIAN OBAT FLOOR STOK P3K
TANGGAL RESEP:
ALAT SUNTIK 2,5 ML

CAPTOPRIL 12,5 MG

EFINEFRIN INJEKSI

SPASMAL TABLET
INFUSET DEWASA

LIDOCAIN INJEKSI
DIFENHIDRAMIN

GARAM ORALIT
NO RESEP

PAMOL 500 MG
DINITRAT/ISDN
UMU

IV NOMER :20
NAMA M/

BCOMPLEX
ISOSORBID
ANTASIDA

PASIEN BPJ
S

TEOSAL
INJEKSI

NACL
CTM

RL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45

YANG MEMINTA YANG MENYERAHKAN TGL PENGGANTIAN

PETUGAS SUB UNIT PETUGAS KAMAR OBAT
 LIDI HARIAN DAN LEMBAR PENGGANTIAN OBAT FLOOR STOK
SUB UNIT : TANGGAL:

NO RESEP
UMUM/
NAMA PASIEN BPJS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
YANG MEMINTA YANG MENYERAHKAN
PETUGAS SUB UNIT PETUGAS KAMAR OBAT
LIDI HARIAN DAN LEMBAR PENGGANTIAN OBAT FLOOR STOK POSKESKEL LIDI HARIAN DAN LEMBAR PENGGANTIAN OBAT FLOOR STOK POSKESKEL
SUB UNIT : TANGGAL: SUB UNIT : TANGGAL:

ASAM MEFENAMAT

ASAM MEFENAMAT
KOTRIMOXAZOLE

KOTRIMOXAZOLE
TABLET TAMBAH

TABLET TAMBAH
U

IBUPROFEN 400

IBUPROFEN 400
NO RESEP

NO RESEP
PARACETAMOL

PARACETAMOL
M
UMU
NAMA NAMA U
M/
CAPTOPRIL

CAPTOPRIL
BCOMPLEX

BCOMPLEX
PASIEN PASIEN M/
ANTASIDA

ANTASIDA
AMOX 500

AMOX 500
BPJS
BP
ORALIT

ORALIT
DARAH

DARAH
JS

ZINK

ZINK
CTM

CTM
B6

B6
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20

YANG MEMINTA YANG MENYERAHKAN YANG MEMINTA YANG MENYERAHKAN

PETUGAS SUB UNIT PETUGAS KAMAR OBAT PETUGAS SUB UNIT PETUGAS KAMAR OBAT
 9
8
7
6
5
4
3
2
1

30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
NO RESEP

NAMA
PASIEN
S
M/
BPJ
UMU
TANGGAL RESEP

ANTASIDA
ALOPURINOL
AMLODIPIN
AMOXICILIN 500
ASAM MEFENAMAT
BISOPROLOL
CAPTOPRIL
CTM
DIAZEPAM
DIGOXIN
DEXAMETASON
ERYTROMICIN
FUROSEMID
ORALIT
GLIBENKLAMID
LOPERAMID
IBUPROFEN
KOTRIM ADULT
KETOKONAZOLE
KALK
METRONIDAZOLE
PARACETAMOL
PREDNISON
PROPANOLOL
SALBUTAMOL
SPASMAL
LIDI BTPN

TABLET TAMBAH DARAH

TETRA 500
VIT C
VIT BCOMPLEX
B6
ANTIFUNGI
SALEP 2-4
HIDROCORTISON
SALISIL BEDAK
KETOKONAZOLE SALEP
OXYTETRACYCLIN SALEP KULIT
KLORAMPENICOL TTS MATA
 PUSKESMAS MANGLI PUSKESMAS MANGLI PUSKESMAS MANGLI PUSKESMAS MANGLI
JL.Otista no:82 Jember JL.Otista no:82 Jember JL.Otista no:82 Jember JL.Otista no:82 Jember
TELP:487619 TELP:487619 TELP:487619 TELP:487619
NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL:
NAMA: NAMA: NAMA: NAMA:

*Sehari tablet *Sehari tablet *Sehari tablet *Sehari tablet

sendok takar sendok takar sendok takar sendok takar
puyer puyer puyer puyer
sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan

PUSKESMAS MANGLI PUSKESMAS MANGLI PUSKESMAS MANGLI PUSKESMAS MANGLI

JL.Otista no:82 Jember JL.Otista no:82 Jember JL.Otista no:82 Jember JL.Otista no:82 Jember
TELP:487619 TELP:487619 TELP:487619 TELP:487619
NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL:
NAMA: NAMA: NAMA: NAMA:

*Sehari tablet *Sehari tablet *Sehari tablet *Sehari tablet

sendok takar sendok takar sendok takar sendok takar
puyer puyer puyer puyer
sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan
PUSKESMAS MANGLI PUSKESMAS MANGLI PUSKESMAS MANGLI PUSKESMAS MANGLI
JL.Otista no:82 Jember JL.Otista no:82 Jember JL.Otista no:82 Jember JL.Otista no:82 Jember
TELP:487619 TELP:487619 TELP:487619 TELP:487619
NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL:
NAMA: NAMA: NAMA: NAMA:

*Sehari tablet *Sehari tablet *Sehari tablet *Sehari tablet

sendok takar sendok takar sendok takar sendok takar
puyer puyer puyer puyer
sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan

PUSKESMAS MANGLI PUSKESMAS MANGLI PUSKESMAS MANGLI PUSKESMAS MANGLI

JL.Otista no:82 Jember JL.Otista no:82 Jember JL.Otista no:82 Jember JL.Otista no:82 Jember
TELP:487619 TELP:487619 TELP:487619 TELP:487619
NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL:
NAMA: NAMA: NAMA: NAMA:

*Sehari tablet *Sehari tablet *Sehari tablet *Sehari tablet

sendok takar sendok takar sendok takar sendok takar
puyer puyer puyer puyer
sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan

PUSKESMAS MANGLI PUSKESMAS MANGLI PUSKESMAS MANGLI PUSKESMAS MANGLI

JL.Otista no:82 Jember JL.Otista no:82 Jember JL.Otista no:82 Jember JL.Otista no:82 Jember
TELP:487619 TELP:487619 TELP:487619 TELP:487619
NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL:
NAMA: NAMA: NAMA: NAMA:

*Sehari tablet *Sehari tablet *Sehari tablet *Sehari tablet

sendok takar sendok takar sendok takar sendok takar
puyer puyer puyer puyer
sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan

PUSKESMAS MANGLI PUSKESMAS MANGLI PUSKESMAS MANGLI PUSKESMAS MANGLI

JL.Otista no:82 Jember JL.Otista no:82 Jember JL.Otista no:82 Jember JL.Otista no:82 Jember
TELP:487619 TELP:487619 TELP:487619 TELP:487619
NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL:
NAMA: NAMA: NAMA: NAMA:

*Sehari tablet *Sehari tablet *Sehari tablet *Sehari tablet

sendok takar sendok takar sendok takar sendok takar
puyer puyer puyer puyer
sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan

PUSKESMAS MANGLI PUSKESMAS MANGLI PUSKESMAS MANGLI PUSKESMAS MANGLI

JL.Otista no:82 Jember JL.Otista no:82 Jember JL.Otista no:82 Jember JL.Otista no:82 Jember
TELP:487619 TELP:487619 TELP:487619 TELP:487619
NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL:
NAMA: NAMA: NAMA: NAMA:

*Sehari tablet *Sehari tablet *Sehari tablet *Sehari tablet

sendok takar sendok takar sendok takar sendok takar
puyer puyer puyer puyer
sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan

PUSKESMAS MANGLI PUSKESMAS MANGLI PUSKESMAS MANGLI PUSKESMAS MANGLI

JL.Otista no:82 Jember JL.Otista no:82 Jember JL.Otista no:82 Jember JL.Otista no:82 Jember
TELP:487619 TELP:487619 TELP:487619 TELP:487619
NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL:
NAMA: NAMA: NAMA: NAMA:

*Sehari tablet *Sehari tablet *Sehari tablet *Sehari tablet

sendok takar sendok takar sendok takar sendok takar
puyer puyer puyer puyer

sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan

PUSKESMAS MANGLI PUSKESMAS MANGLI PUSKESMAS MANGLI PUSKESMAS MANGLI

JL.Otista no:82 Jember JL.Otista no:82 Jember JL.Otista no:82 Jember JL.Otista no:82 Jember
TELP:487619 TELP:487619 TELP:487619 TELP:487619
NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL:
NAMA: NAMA: NAMA: NAMA:

*Sehari tablet *Sehari tablet *Sehari tablet *Sehari tablet

sendok takar sendok takar sendok takar sendok takar
puyer puyer puyer puyer

sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan

PUSKESMAS MANGLI PUSKESMAS MANGLI PUSKESMAS MANGLI PUSKESMAS MANGLI

JL.Otista no:82 Jember JL.Otista no:82 Jember JL.Otista no:82 Jember JL.Otista no:82 Jember
TELP:487619 TELP:487619 TELP:487619 TELP:487619
NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL:
NAMA: NAMA: NAMA: NAMA:

*Sehari tablet *Sehari tablet *Sehari tablet *Sehari tablet

sendok takar sendok takar sendok takar sendok takar
puyer puyer puyer puyer

sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan

PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL
JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER
TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744
NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL: NO:
NAMA: NAMA: NAMA: NAMA: NAMA:
*Sehari tablet *Sehari tablet *Sehari tablet *Sehari tablet *sehari tablet
sendok takar sendok takar sendok takar sendok takar sendok takar
puyer puyer puyer puyer puyer
sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan

PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL
JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER
TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744
NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL: NO:
NAMA: NAMA: NAMA: NAMA: NAMA:

*Sehari tablet *Sehari tablet *Sehari tablet *Sehari tablet *sehari tablet
sendok takar sendok takar sendok takar sendok takar sendok takar
puyer puyer puyer puyer puyer
sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan

PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL
JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER
TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744
NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL: NO:
NAMA: NAMA: NAMA: NAMA: NAMA:
*Sehari tablet *Sehari tablet *Sehari tablet *Sehari tablet *sehari tablet
sendok takar sendok takar sendok takar sendok takar sendok takar
puyer puyer puyer puyer puyer
sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan

PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL
JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER
TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744
NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL: NO:

NAMA: NAMA: NAMA: NAMA: NAMA:

*Sehari tablet *Sehari tablet *Sehari tablet *Sehari tablet *sehari tablet
sendok takar sendok takar sendok takar sendok takar sendok takar
puyer puyer puyer puyer puyer
sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan

PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL
JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER
TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744
NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL: NO:
NAMA: NAMA: NAMA: NAMA: NAMA:
*Sehari tablet *Sehari tablet *Sehari tablet *Sehari tablet *sehari tablet
sendok takar sendok takar sendok takar sendok takar sendok takar
puyer puyer puyer puyer puyer
sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan

PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL
JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER
TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744
NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL: NO:

NAMA: NAMA: NAMA: NAMA: NAMA:

*Sehari tablet *Sehari tablet *Sehari tablet *Sehari tablet *sehari tablet
sendok takar sendok takar sendok takar sendok takar sendok takar
puyer puyer puyer puyer puyer
sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan

PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL
JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER
TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744
NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL: NO:

NAMA: NAMA: NAMA: NAMA: NAMA:

*Sehari tablet *Sehari tablet *Sehari tablet *Sehari tablet *sehari tablet
sendok takar sendok takar sendok takar sendok takar sendok takar
puyer puyer puyer puyer puyer
sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan

PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL
JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER
TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744
NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL: NO:

NAMA: NAMA: NAMA: NAMA: NAMA:

*Sehari tablet *Sehari tablet *Sehari tablet *Sehari tablet *sehari tablet
sendok takar sendok takar sendok takar sendok takar sendok takar
puyer puyer puyer puyer puyer
sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan

PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL
JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER
TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744
NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL: NO:
NAMA: NAMA: NAMA: NAMA: NAMA:

*Sehari tablet *Sehari tablet *Sehari tablet *Sehari tablet *sehari tablet
sendok takar sendok takar sendok takar sendok takar sendok takar
puyer puyer puyer puyer puyer
sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan

PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL
JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER
TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744
NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL: NO:
NAMA: NAMA: NAMA: NAMA: NAMA:
*Sehari tablet *Sehari tablet *Sehari tablet *Sehari tablet *sehari tablet
sendok takar sendok takar sendok takar sendok takar sendok takar
puyer puyer puyer puyer puyer
sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan
 LAPORAN PEMAKAIAN &LEMBAR PERMINTAAN OBAT
(LPLPO)
SUB UNIT :KB BULAN :
PUSKESMAS : TAHUN :

NO NAMA SAT STOK PENE PER PE SISA PER PEM KET

OBAT AWAL RIMAAN SEDIAAN MAKAIAN STOK MINTAAN BERIAN
1 ALAT SUNTIK 2.5 CC BH
2 ALAT SUNTIK 5 CC BH
3 ETANOL BTL
4 KAPAS PEMBALUT ROLL
5 KASSA 40*40 ROLL
6 KASSA 2*80 ROLL
7 KASSA 4*15 ROLL
8 KASSA 4*3 ROLL
9 LIDOCAIN AMP
10 POLIKRESULEN/ALBOTHYL BTL
11 YODIUM 30ML BTL
12 YODIUM 300ML BTL
13 HANSCOEN NO:7 BH
14 SURGICAL GLOVE 7.5 BH
15 SURGICAL GLOVE 78 BH
16 CLORHEXIDIN CUCI TANGAN BTL
17 PROGESTERON DEPO VIAL
18 IMPLAN KB BH
19 PIL KONTRASEPSI TAB
20
21
22

JPS ASKES UMUM TOTAL

JUMLAH KUNJUNGAN
RESEP

MENGETAHUI/MENYETUJUI YANG MENYERAHKAN YANG MELAPORKAN/MENERIMA

KEPALA PUSKESMAS PENGELOLA OBAT PUSKESMAS PETUGAS SUB UNIT PELAYANAN

dr.APSARI JULI NUR KHOMARIAH

NIP:19610416 198902 2 003 NIP:19840730 200501 2 002
 LAPORAN PERMINTAAN DAN LEMBAR PEMBERIAN BARANG

TANGGAL:

NO NAMA PESERTA STATUS UMUR ID CARD JENIS PEKERJAAN ALAMAT JUMLAH PEMBERIAN
LAMA/BARU KELAMIN KECAMATAN PAKET JASS KONDOM PRIA KONDOM WANITA ALKH SWAB LUBRICANT KIE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
MENGETAHUI/MENYETUJUI YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA
KEPALA PKM JEMBER KIDUL ASISTEN APOTEKER PIHAK PENJANGKAU

dr.APSARI JULI NUR KHOMARIAH

NIP:19610416 198902 2 003 NIP:19840730 200501 2 002
 NAMA OBAT:
TGL TRM NAMA PAKAI SISA TTD TGL TRM NAMA PAKAI SISA TTD TGL TRM NAMA PAKAI SISA TTD
NO NAMA OBAT STOK TRM PERSE GDG APOTEK UGD GIGI I GIGI II LAB BKIA KB P.JBR KIDUL IMUNISASI GIZI JML JML
AWAL DIAAN PAKAI SISA PAKAI SISA PAKAI SISA PAKAI SISA PAKAI SISA PAKAI SISA PAKAI SISA PAKAI SISA PAKAI SISA PAKAI SISA PAKAI SISA PAKAI SISA
285 METANEURON
286 NA DIKLOFENAK
287 NEO KAOMINAL
288 TEOSAL
289 UPIXON
290 AUTODISPOSIBLE 0.5
291 BETASON N
292 KAEN 3 B
293 METFORMIN
294 OKSIGEN GAS 1 M3
295 PIRACETAM INJEKSI
296 ZINK TABLET
297 OMEPRAZOL
298 MP ASI BISCUIT
299 AUTODISPOSIBLE 2 ML
300 AUTODISPOSIBLE 5 ML
301 SAFETY BOX
302 AUTODISPOSIBLE 10 ML
303 TAMIFLU/OSELTAMIVIR
304 BLOOD ADMINIST SET
305 STOMATCH 16
306 STOMATCH 18
307 PMT BUMIL KEK
308
309 BISOPROLOL
310 DOMPERIDOM
311 KLINDAMICIN
312 LANZOPRAZOL
313 LEVOFLOXACIN
314 MELOXICAM 15 MG
315 MELOXICAM 7.5 MG
316
317
DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER
PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL
Jl.KH.Siddiq 78 tlp:0331-424744 Jl.KH.Siddiq 78 tlp:0331-424744
JEMBER JEMBER

Dokter : Tgl Dokter : Tgl

Pro: Pro:
Umur: Umur:

DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER

PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL
Jl.KH.Siddiq 78 tlp:0331-424744 Jl.KH.Siddiq 78 tlp:0331-424744
JEMBER JEMBER

Dokter : Tgl Dokter : Tgl

Pro: Pro:
Umur: Umur:

DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER

PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL
Jl.KH.Siddiq 78 tlp:0331-424744 Jl.KH.Siddiq 78 tlp:0331-424744
JEMBER JEMBER

Dokter : Tgl Dokter : Tgl

Pro: Pro:
Umur: Umur:

DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER

PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL
Jl.KH.Siddiq 78 tlp:0331-424744 Jl.KH.Siddiq 78 tlp:0331-424744
JEMBER JEMBER

Dokter : Tgl Dokter : Tgl

Pro: Pro:
Umur: Umur:
 LAPORAN RETUR/PENGEMBALIAN OBAT
PUSKESMAS JEMBER KIDUL

NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH TANGGAL KADALUARSA

1 URINE REAGENT STRIP BOX 25 DESEMBER 2011
2 TRAMADOL KAPSUL 170 JUNI 2013

Yang menyerahkan Yang menerima

Petugas Pengelola obat Petugas Gudang Obat

Juli Nur Khomariah

NIP:19840730 200501 2 002

Mengetahui
Kepala PKM Jember Kidul

dr.Apsari
NIP:19610416 198902 2 003
 BUKU LIDI LASS
BULAN:

NO TANGGAL PENGAMBILAN NAMA PESERTA STATUS UMUR ID CARD JENIS KELAMIN PEKERJAAN ALAMAT JUMLAH PEMBERIAN
LAMA/BARU KECAMATAN PAKET JASS KONDOMLUBRICANT KIE

TOTAL
 DAFTAR OBAT PUSLING BTPN DAFTAR OBAT PUSLING BTPN
PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL
OBAT KALENG OBAT BLISTER/STRIP OBAT LUAR OBAT KALENG OBAT BLISTER/STRIP OBAT LUAR
AMINOFILIN ACETOSAL ANTIBAKTERI SALEP KULIT AMINOFILIN ACETOSAL ANTIBAKTERI SALEP KULIT
ANTASIDA ALLOPURINOL SALEP 2-4 ANTASIDA ALLOPURINOL SALEP 2-4
ANTALGIN AMOX 500 BETASON -N ANTALGIN AMOX 500 BETASON -N
CTM CEFIXIME CLORAMP TTS TELINGA CTM CEFIXIME CLORAMP TTS TELINGA
KALK CAPTOPRIL MICONAZOLE KALK CAPTOPRIL MICONAZOLE
DEXAMETASON CETIRIZINE OXYTETRACYCLIN SLP KULIT DEXAMETASON CETIRIZINE OXYTETRACYCLIN SLP KULIT
DEXTRO DOMPERIDOM SULFACETAMID TTS MATA DEXTRO DOMPERIDOM SULFACETAMID TTS MATA
GG DIGOXIN OXYTETRACYCLIN SLP MATA GG DIGOXIN OXYTETRACYCLIN SLP MATA
IBUPROFEN 200 DEMACOLIN IBUPROFEN 200 DEMACOLIN
PAMOL 500 ERYTROMICIN PAMOL 500 ERYTROMICIN
VIT C 50 GARAM ORALIT VIT C 50 GARAM ORALIT
VIT B COMPLEX GLIBENKLAMIDA VIT B COMPLEX GLIBENKLAMIDA
VIT B6 INAMID VIT B6 INAMID
VIT B1 IBUPROFEN 400 VIT B1 IBUPROFEN 400
KOTRIM ADULT KOTRIM ADULT
LEVOFLOXACIN LEVOFLOXACIN
OMEPRAZOLE OMEPRAZOLE
METRONIDAZOL METRONIDAZOL
MELOXICAM 15 MG MELOXICAM 15 MG
METANEURON METANEURON
METHYL PREDNISOLON METHYL PREDNISOLON
PROPANOLOL PROPANOLOL
PIROXICAM PIROXICAM
SPASMAL SPASMAL
SIMVASTATIN SIMVASTATIN
TETRA 500 TETRA 500
 CATATAN HARIAN(BUKU LIDI) POSYANDU
PUSKESMAS JEMBER KIDUL

BULAN: TAHUN:
N NAMA STOK PENERI PERSE TANGGAL PEMAKAIAN TOTAL SISA
O OBAT AWAL MAAN DIAAN 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 PAKAI STOK
1 ANTASIDA
2 ASAM ASCORBAT 50
3 GARAM ORALIT
4 GLISERIL GUIAKOLAT
5 KALSIUM LAKTAT
6 CTM
7 PAMOL 500
8 PIRIDOXIN/B6
9 VITAMIN BCOMPLEX
10 PAMOL 100
11 TAB TAMBAH DARAH
12 KONDOM

JUMLAH KUNJUNGAN JPS

RESEP ASKES
UMUM
TOTAL
PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL
JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER
TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744
NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL: NO:
NAMA: NAMA: NAMA: NAMA: NAMA:
*Sehari 1/2 tablet *Sehari 1/2 tablet *Sehari 1/2 tablet *Sehari 1/2 tablet *sehari 1/2 tablet
sendok takar sendok takar sendok takar sendok takar sendok takar
puyer puyer puyer puyer puyer
sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan

PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL
JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER
TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744
NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL: NO:
NAMA: NAMA: NAMA: NAMA: NAMA:

*Sehari 1/2 tablet *Sehari 1/2 tablet *Sehari 1/2 tablet *Sehari 1/2 tablet *sehari 1/2 tablet
sendok takar sendok takar sendok takar sendok takar sendok takar
puyer puyer puyer puyer puyer
sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan

PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL
JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER
TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744
NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL: NO:
NAMA: NAMA: NAMA: NAMA: NAMA:
*Sehari 1/2 tablet *Sehari 1/2 tablet *Sehari 1/2 tablet *Sehari 1/2 tablet *sehari 1/2 tablet
sendok takar sendok takar sendok takar sendok takar sendok takar
puyer puyer puyer puyer puyer
sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan

PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL
JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER
TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744
NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL: NO:

NAMA: NAMA: NAMA: NAMA: NAMA:

*Sehari 1/2 tablet *Sehari 1/2 tablet *Sehari 1/2 tablet *Sehari 1/2 tablet *sehari 1/2 tablet
sendok takar sendok takar sendok takar sendok takar sendok takar
puyer puyer puyer puyer puyer
sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan

PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL
JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER
TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744
NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL: NO:
NAMA: NAMA: NAMA: NAMA: NAMA:

*Sehari 1/2 tablet *Sehari 1/2 tablet *Sehari 1/2 tablet *Sehari 1/2 tablet *sehari 1/2 tablet
sendok takar sendok takar sendok takar sendok takar sendok takar
puyer puyer puyer puyer puyer
sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan

PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL
JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER
TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744
NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL: NO:

NAMA: NAMA: NAMA: NAMA: NAMA:

*Sehari 1/2 tablet *Sehari 1/2 tablet *Sehari 1/2 tablet *Sehari 1/2 tablet *sehari 1/2 tablet
sendok takar sendok takar sendok takar sendok takar sendok takar
puyer puyer puyer puyer puyer
sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan

PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL
JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER
TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744
NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL: NO:

NAMA: NAMA: NAMA: NAMA: NAMA:

*Sehari 1/2 tablet *Sehari 1/2 tablet *Sehari 1/2 tablet *Sehari 1/2 tablet *sehari 1/2 tablet
sendok takar sendok takar sendok takar sendok takar sendok takar
puyer puyer puyer puyer puyer
sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan

PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL
JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER
TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744
NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL: NO:

NAMA: NAMA: NAMA: NAMA: NAMA:

*Sehari 1/2 tablet *Sehari 1/2 tablet *Sehari 1/2 tablet *Sehari 1/2 tablet *sehari 1/2 tablet
sendok takar sendok takar sendok takar sendok takar sendok takar
puyer puyer puyer puyer puyer
sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan

PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL
JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER
TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744
NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL: NO:
NAMA: NAMA: NAMA: NAMA: NAMA:
*Sehari 1/2 tablet *Sehari 1/2 tablet *Sehari 1/2 tablet *Sehari 1/2 tablet *sehari 1/2 tablet
sendok takar sendok takar sendok takar sendok takar sendok takar
puyer puyer puyer puyer puyer
sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan

PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL PUSKESMAS JEMBER KIDUL
JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER JL.KH.SIDIQ NO78 JEMBER
TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744 TELP:424744
NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL: NO: TGL: NO:
NAMA: NAMA: NAMA: NAMA: NAMA:
*Sehari 1/2 tablet *Sehari 1/2 tablet *Sehari 1/2 tablet *Sehari 1/2 tablet *sehari 1/2 tablet
sendok takar sendok takar sendok takar sendok takar sendok takar
puyer puyer puyer puyer puyer
sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan sebelum/saat/sesudah makan