N° Solicitud de Servicio: 001-935049175 Mercantil Y Fecha: 27-08-2021 ‘Seguros Pagina 1 dot Solicitud de Recaudos Datos del Intermediario Tatermediarie Cédige DIRECTO OFICINA PRINCIPAL 36000 Datos del Asegurado Contratante RIF DEFENSA PUBLICA 200017210 ‘Reegurade Titular Gr ROSALES CANIZALEZ JESUS ANTONIO. v= tes27764 Reegurade/ Afectado or ROSALES CANIZALEZ JESUS ANTONIO. v-tes27764 Datos de la Solicitud de Servicio W PalizalCarificade Facha de Naiifieacion | Fecha de Ocurrencia —] Focha de Declaracién + [33] 102755 | reserves | 16-08-2001 02.98.2021 27-08-2021 Enfermedad +1 | xoe|_o_|_ oases oeNTAL Datos del Centro dle Atencién Médiea Cenire de Atencién Medien RIF. Weaiee CHAIF. Por la presente eumplimos oon informarie(s) que para dar ino al andlisis de fa reclamacién presertada por Ud, (os) ‘se roquioro do los siguiontos documents, los cuales se dotallan a continuacsén: FACTURANO CUMPLE REQUISITOS DEL SENIAT (02 DIGITOS PARA EL DIA (02 DIGITOS PARA EL MES (04 DIGITOS PARA EL ANO FAGTURA DEBE VENIR EXPRESADA EN MONEDA NACIONAL ‘Asi mismo informamos que eispone do un lapso de 30 das continues para entrogar ia documentacién requeréa, contados a partir do la {ocha do eu exigencia © dela emis do la carta do soltud de recaudo, do lo contra ol easo quedara rechazado, Sin otro paricular a que hacer referencia y agradeciendo su colaboracin, le saludamos Cordiaimente, Por MERCANTIL SEGUROS C.A Vera Patino, Esther Yasmin Directorio DvAMXCaHS