er RM.05.03 me eee oy Rumah Sakit tamer ne en MITRA SEHAT sameness Nomor RM Beererremenrammem (fnisKelnin: arene 7 DOKUMEN PEMBERIAN INFORMASI (DPI) ANESTESI SPINAL No | tbe aang: ee JENISINFORMASI | ISUINFORMASI TANDA(¥) & ———>__| _ _ PARAF. a Tekalk pembisan yong hanya melipal aaerah peRORRE Pengertian bawah (pert sampa lang at ak paves eo ma _ Pa merasakan nyeri /sakt- ¥ ‘+ -Anamnesa, Pemeriksaan Fsik Pemerikiaan Penuniang & | tata oe '* Posist pasienberharis ring ke Kiri dengan kaki ke = depan atau posit pasien dude menundu + Memasuitkan obatebatan anestes melaularum atau | |_| selang khusus ke dalam ruang spinal atau epidural Dilakuiean pada Unda kan operas untuk aia © | Indias anastest ekstremias bawah, yang memer j\ rt operas karang dar 23am ; Menghilangkan njenselamna Undakan pembeGaha Tujvan pada daerah perut samp ung kal, pada kondlet - |__| pasiensadaratoutdalesadar Tisiko yang dapat umbal e apabila tidak dilakukan | Tidak dapat dilakukan tindakan pembedahan al Testi ateuypcapdtijexy, | S00 peel inemaneian fanaa Dou Bona pode t. | daparambal scone aan | PIESPinal/eridural pastentetap ager, rea alg ¥ ee te syok, muntah spirasi muna, gangguan ama jantung, | dan lent janeung ual, mumtah, gata, ait Kepala Kesematan a0 3 | Komptikasi elumpuhan memanjang Kerusakan syarat dan sult Duang sr ect | Alterman “Anestesi genera = ie | Prognosis [ Estimasi bya e_[ Rencana Anaigesik | Dengan int menyatakan bahwa Saya telah menerangian | Da halal di atas secara benar dan jelas dan memberikan Kesempatan untuk bertanya dan/ice berdiskus. a Dengan ini menyatakan bahwa saya / Keluarga pasien (hubungan dengan pasien) telah menerima informasi sebagaimana di atas yang says bert nde 7 | Paraf di Kolom kanannya sera telah diber Kesempatan untuk bertanya / berdickusl dan telah memahaminya, b ila pasien dak Kompeten atau tidak mau menerima informaai mala penevima informal aslah wall] Kelarga terdelat PERSETUILIAN / PENOLAKAN TINDAKAN ANESTESI SPINAL ‘Yang bertands tangan di bawah Nama Ur /Jeniskelain Alamat — maa Dengan ini menyatakan an Gndakan aestes spinal erkadayayy (svar / fst anak /ayah / fou Nama pasien ' Tanggalahir jens kelamin - ,bakidekd/Perempuan ae the pares cn 201 Pencnto.. Stab Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan anestem tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk ristko yang mungkin timbul apabila tindakan anestest tersebut dilaksanakan atau dak dilaksanakan, Saya bertanggung jawab secara penuh atassegalaakibat yang timbul sebagai akibatdilkukan / tidak dlskukannya Uindalan anestesitersebut. bw Sttubondo, tanggal anja B®. wip Yong mepyatakan Saket: \ ate) (Par is) (Dokter) (Keluarga) | Ficws