Jenis Tindakan Tanda Tangan Tanda Tangan

No. Tgl. No. Reg Nama Klien Alamat Umur

(ANC) Klien Bidan
S :
O : BB : LILA : TD : N: S:
TFU : LET
DJJ : Skor
LAB :
A : G :
P : TX :
KIE :

S :
O : BB : LILA : TD : N: S:
TFU : LET
DJJ : Skor
LAB :
A : G :
P : TX :
KIE :

S :
O : BB : LILA : TD : N: S:
TFU : LET
DJJ : Skor
LAB :
A : G :
P : TX :
KIE :

CATATAN PELAYANAN HARIAN

IBU HAMIL

Jenis Tindakan Tanda Tangan Tanda Tangan

No. Tgl. No. Reg Nama Klien Alamat Umur
(ANC) Klien Bidan
S :
 O : BB : LILA : TD : N: S:
TFU : LET
DJJ : Skor
LAB :
A : G :
P : TX :
KIE :

S :
O : BB : LILA : TD : N: S:
TFU : LET
DJJ : Skor
LAB :
A : G :
P : TX :
KIE :

CATATAN PELAYANAN HARIAN

IBU HAMIL

Menyetujui Verifikator Mengetahui Mengetahui Bikor Bidan Pemberi Layanan

Ketua Ranting