Rekapitulasi Pemeriksaan Adanya Jentik Aedes

Propinsi :
Kabupaten/Kodya …............
: …...........
: …...........

Di dalam Rumah Di Luar Rumah

Nama Kepala Keluarga Jml. Cont.dgn Jml. Cont.dgn Jml. Cont.dgn
No RT RW
Sekolah TTU/TTI Drum Bak Mandi Tempayan Lain2 Drum Bak Mandi Tempayan Lain2 Alamiyah air jentik Pupa
Dgn Air Dgn Jent Dgn Air Dgn Jent Dgn Air Dgn Jent Dgn Air Dgn Jent Dgn Air Dgn Jent Dgn Air Dgn Jent Dgn Air Dgn Jent Dgn Air Dgn Jent Dgn Air Dgn Jent
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH

Ae. Aegypti
Ae. Albopictus
Nyamuk lain K
elurahan