GERAKAN PRAMUKA KWARTIR CABANG KABUPATEN TANGERANG Ji Diklat Pemda /Kiti BaktiDs. Gurug Wetan R104 108 Kec Curug - Tangerang Kode Pos 18840 Tolp./Fax:(021) 93253215, Tangerang, '¥ November 2021 Nomor NF 128.04- A Lampiran 4 (empat) lembar Perihal Kursus Mahir Dasar (KMD) Tahun 2021 Kepada Yth, Ketua Kwartir Ranting Se Kabupaten Tangerang Di- Tempat Dipermaklumkan dengan hormat, menindaklanjuti Surat Dinas Pendidikan Nomor : 428 / 3955 ~ Disdik / 2021 Tanggal 19 Oktober 2021 Perinal Permohonan Fasilitasi Kegiatan Kursus Mahir Dasar (KMD) bagi Kepala SDN dan SMPN Tahun 2021 dan Surat Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Kabupaten Tangerang Nomor 143/26.04-A Tanggal 06 November 2021 Prihal Kursus Mahir Dasar (KMD) Tahun 2021 ‘Sehubungan hal tersebut, bersama ini kami sampaikan bahwa Kwartir Cabang Kabupaten Tangerang bekerjasama dengan Dinas Pendidikan Kabupaten Tangerang akan melaksanakan Kegiatan Kursus Mahir Dasar (KMD) Gelombang 2 yang akan dilaksanakan pada Hari Selasa sd Minggu Tanggal 23 —28 November 2021 Tempat Kwartir Cabang Kabupaten Tangerang Peserta Guru SD Negeri dan SMP Negeri Berkaitan hal tersebut diatas, agar kakak dapat mengirimkan Peserta dan memberikan Rekomendasi bagi Peserta dimaksud, adapun Kuota dan persyaratan sebagaimana terlampir Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. Tembusan n kepada Yth. : > Ketua Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Kabupaten Tangerang,Lampiran : 1 KWARTIR CABANG KABUPATEN TANGERANG KUOTA PESERTA KURSUS PEMBINA PRAMUKA MAHIR TINGKAT DASAR TAHUN 2021 No | Kwartir Ranting _SD Negeri SMP Negeri Jumtah 1 | Tigaraksa 3 orang 2 orang S orang 2 | Jambe 3 orang 2orang Sorang 3_| Cisoka 3 orang 2 orang Sorang 4 | Solear 3 orang 2 orang Sorang 5 | Cikupa 3 orang orang Sorang [6 | Panongan Soran 2 orang Sorang 7 | Balaraja 3 orang 2 orang Sorang 8 | Jayanti 3orang 2 orang S orang 9 | Sukamulya Jorang | 2 orang $ orang “10 | Kresek 3 orang 2 orang Sorang 11 | Gunung Kaler 3 orang 2 orang S orang 12_| Mekarbaru 3 orang 2 orang S orang 13. | Kronjo S orang 2 orang Sorang 14 | Mauk 3 orang 2 orang S orang 15_| Rajer Forang 2 orang 5 orang 16 | Kemirt orang 2 orang 5 orang 17_| Sukadiri Porang 2 orang 5 orang 18_| Pasar Kemis orang 2 orang 4 orang 19 | Sindang Jaya 2orang orang 4 orang 20 | Teluknaga 2orang 2 orang 4 orang 21 | Kosambi 2orang 2 orang orang 22 | Sepatan 2orang orang 4 orang 23. | Sepatan Timur 2 orang orang 4 orang, 24 | Curug 2orang 2orang 4 orang 25. | Kelapa Dua 2orang orang 4 orang 26 | Legok 2orang Zorang 4 orang 27 | Pagedangan 2 orang, orang 4 orang 28 | Cisauk 2 orang orang 4 orang Jumlah 56 orang 56 orang 129 orangLampiran : 2 PERSYARATAN PESERTA KURSUS PEMBINA PRAMUKA MAHIR TINGKAT DASAR KWARTIR CABANG KABUPATEN TANGERANG TAHUN 2021 A. PERSYARATAN UMUM & ADMINISTRASI 1. Mengisi Surat Pemyataan kesediaan mengikuti seluruh Proses KMD hingga sclesai (form disediakan, peserta menyiapkan materai 10.000) Schat Jasmani dan Roh: Bersedia menjadi Pembina Pramuka Beluin pernah mengikuti KMD Mengisi Biodata peserta (form disiapkan) Pas foto berwarna dan berseragam pramuka ukuran 3x4 cm sebanyak 4 (empat) lembar dengan ketentuan tidak menggunakan tutup Kepala (Peci/Met + tatop), Kacu dan Background Merah Fotocopy Ijazah terakhir ($1) Surat Rekomendasi dari Kwartir Ranting 9. Semua berkas di masukan kedalam Map Pembolong warna Birw avery B, PERLENGKAPAN INDIVIDU Setiap peserta kursus agar membawa : Perlengkapan Ibadah Perlengkapan Mandi Seragam Pramuka Lengkap (Kacu + Ring, Met/Peci dan Tatop) Membawa Alat Tulis dan Papan Jalan Perlengkapan makan + Botol minum Tongkat Pramuka Ukuran 160 em 2 buah ‘Tambang Pramuka ukuran 10 Meter 1 set Bendeta Semaphore + tongkat dan 2 bilah tongkat semaphore Buku SKU dan SKK (Siaga, Penggalang dan Penegak) 10. Jas Hujan/Ponco 11. Membawa 2 butir telur 12, Obat - obatan Pribadi Ce tan sues C. PERLENGKAPAN KELOMPOK 1. Membawa Kertas Manila/Karton, warna bebas 2 buah / orang 2. Membawa kertas origami I set / orang 3. Membawa | uah spido! besar hitam dan 3 buah spidol warna 4. ‘Trashbag hitam/polybag besar 2 buah / orang Pendaftaran Hari : Selasa s.d Senin Tanggal 1 16-22 November 2021 LinkG-form —_; htips://forms.gle/VsaWh9w2cWGnsShNA Contact Person Panitia = 0812 8561 6265 (WA) = 0813 1816 5400 (WA) Tangerang, November 2021 PANITIALampiran : 3 BIODATA PESERTA KURSUS PEMBINA PRAMUKA MAHIR TINGKAT DASAR (KMD) Nama Lengkap NTA Tempat, Tanggal Agama Lahir Pendidikan Terakhir Kwartir Ranting Kwartir Cabang Alamat Rumah Telepon Rumah Handphone / WA SD / MI SMP | MTs SMU/SMK/MA, Perguruan Tinggi Siaga Penggalang Penegak Pandega 3x4 Photo Ukuran 1d TAHUN 2021 PENDIDIKAN FORMAL, .. Tahun Lulus Tahun Lulus : . Tahun Lulus : ............ Tahun Lulus : ............ PENDIDIKAN PRAMUKA, Tahun : .. . Tahun : «Tahun : . Tahun : .......... Tangerang, November 2021 NTA.Lampiran : 4 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini, saya Nama NIP Pangkat/ Gol NTA Pramuka Jenis Kelamin Jabatan E Unit Kerja Kwartir Ranting Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti Kegiatan Kursus Pembina Pramuka Mahir Tingkat Dasar (KMD) sampai dengan selesai yang diselenggarakan oleh Dinas Pendidikan Kabupaten Tangerang bekejasama dengan Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Kabupaten Tangerang, dilaksanakan pada tanggal 23 s.d 28 November 2021 bertempat di Bumi Perkemahan Kitri Bakti, Curug - Kabupaten Tangerang Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Tangerang, November 2021 Yang membuat pernyataan, Materai 10.000, oC — ) NIP.