JABATAN KEHAKIMAN SYARIAH SELANGOR BSK/01

Tingkat 5, Bangunan Mahkamah Syariah Sultan Idris Shah,

Persiaran Masjid, Seksyen 5, 40000 Shah Alam
Tel : 03-55191291/1294/1309
Faks : 03-55191317
Laman Web : www.jakess.gov.my

BORANG ADUAN
SEKSYEN BAHAGIAN SOKONGAN KELUARGA
(di isi oleh pegawai sahaja)

MAKLUMAT KES
Nama

No. Kad Pengenalan Baru

Lama / Polis / Tentera
No. Kes 1.
2.
3.

Status Kes Sebutan / Perbicaraan Telah memperolehi perintah

Dalam proses perlaksanaan perintah

Tarikh perintah diperolehi

Jumlah yang diperintahkan RM .
Tempoh tunggakan bulan

Jumlah tertunggak RM .
Cara bayaran
Khidmat Peguam Tidak menggunakan khidmat peguam
Peguam Jabatan Bantuan Guaman (JBG)
Swasta, nyatakan nama firma guaman:

Maklumat tambahan

Ulasan / Cadangan Pegawai

Dengan ini saya membuat akuan bahawa segala maklumat yang diberikan di dalam borang ini adalah benar dan
betul

Pengadu Disahkan oleh Pegawai bertugas:

Tandatangan Tandatangan
Nama Nama
Tarikh Tarikh
Cop rasmi