PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL JALAN KUSUMA BANGSA 17A TELP (0323) 326253 SAMPANG SURAT KETERANGAN NOMOR : 470/704) /SUKET/434.206/2017 Yang bertanda tangan di bawah ini a.Nama Drs. H. ACH BADWI, MSi : b. Jabatan : SEKRETARIS DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL Dengan ini menerangkan bahwa, sehubungan dengan adanya keterlambatan blanko KTP-EL dari pusat, maka pemohon KTP Elektronik atas nama: a Nama NUR AZIZAH S.Kep, Ns. b. NIK 3626016301920004 c. Tempat Lahir BANGKALAN d. Tanggal Lahir 23 Januari 1992 e. Jenis Kelamin : PEREMPUAN £ Agama 2 ISLAM g. Status Perkawinan —: KAWIN h. Golongan Darah :B i. Pendidikan Akhir Diploma IviStrata | j. Jenis Pekerjaan WIRASWASTA k Alamat : JL DIPONEGORO, RT.1 / RW. 3, DUSUN. , KODEPOS, 69216, DS. BANYUANYAR KEC. SAMPANG KAB.SAMPANG L Status Perekaman — :_ CARD_PRINTED Penduduk tersebut diatas benar-benar sudah melakukan perekaman KTP-el dan penduduk yang bersangkutan telah terdata dalam Database Kependudukan Kabupaten Sampang Demikian Surat Keterangan ini kami buat dan KTP-el masin dalam proses, dipergunakan untuk kepentingan Pemilu, Pemilukada, Pilkades, Perbankan, Imigrasi, Kepolisian, Asuransi, BPJS, Pemikahan dan untuk kepentingan pelayanan publik lainnya dan kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum. ‘Surat Keterangan ini berlaku selama 6(enam) bulan sejak diterbitkan. Sampang, 19 Juli 2017 Dinas Kependudukan dan NUR AZIZAH S.Kep, Ns. A= \ s 3526016301920004 ‘ 122 199203 1 005