Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • Jatimprov WISANGGENI

    Uploaded by

    Aditya Adit
    15 views29 pages

    Original Title

    jatimprov_WISANGGENI

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    15 views29 pages

    Jatimprov WISANGGENI

    Uploaded by

    Aditya Adit

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 29
    PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN Pembangunan Saluran Irigasi Dusun Kaliputih RT. 01 RW. 02 Desa Pasirharjo Kecamatan Talun Kabupaten Blitar 2022 Elita. KELOMPOK MASYARAKAT “ WISANGGENI “ Dusun Kaliputih RT. 01 RW. 02 Desa Pasirharjo Kecamatan Talun Kabupaten Blitar Ketua Kelompok: PUJI ROHMANTO. NO. HP ; 085655709703 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS) “WISANGGENI “ Dusun Kaliputih RT. 01 RW, 02 Desa Pasirharjo Kecamatan Talun Kabupaten Blitar No 2 OV/POKMAS.WAI/2022 Kepada : Sifat : Penting Yth. Gubernur Jawa timur Lampiran —: 1 (Satu) Berkas JI, Pahlawan 110 Surabaya Perihal : Pembangunan Saluran Irigasi Di SURABAYA Dengan Hormat, Bersama ini Kami sampaikan dengan hormat Proposal permohonan bantuan dana untuk kegiatan Pembangunan Saluran Irigasi .Berkaitan dengan hal Tersebut diatas sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan: 1. Peta Desa 2. Gambar rencana 3. Foto Kondisi saat ini (0%) 4, Rencana anggaran Biaya ( RAB) 5. Susunan anggota Pengurus 6. Dan Persyaratan lain yang dibutuhkan kami bersedia untuk menambahkan Demikian Permohonan ini kami buat, besar harapan kami atas terkabulnya permohonan bantuan tersebut, sebelum dan sesudahnya kami sampaikan banyak terimakasih, Blitar, 2 Maret 2022 Pokmas “WISANGGENI “ Ketug 8. 9. DAFTAR ISI PROPOSAL ‘Surat Pengantar ‘Surat Permohonan Bantuan Hibah Bidang Sarpras Lingkungan Pemukiman . Proposal Kegiatan Pembangunan a. Pendahuluan b, Tujuan kegiatan ¢. Manfaat Kegiatan 4. Rencana kegiatan ¢. Lokasi Kegiatan £ Pembiayaan /sumber Dana #8. Organisasi Pelaksana Kegiatan h, Renccana kegiatan i. Jadwal kegiatan Penutup Surat keputusan Pendirian Pokmas Foto Copi rekening Bank Jatim yang Aktif An, Lembaga Pokmas Print out saldo, minimal saldo Rp. 100.000.- Surat Keterangan Domisili pokmas Surat Pernyataan Tabun 2022 belum Pernah Menerima bantuan dari pemerintah provinsi. Foto papan nama Pokmas 10. Gambar Teknis 12, 13. 14 RAB Spesifikasi Teknis ‘Time schedule Foto existing usulan KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS) “WISANGGENI* Desa Pasitharjo Kecamatan Talun Kabupaten Blitar PROPOSAL PEMBANGUNAN SALURAN IRIGASI A. PENDAHULUAN Demi terwujudnya Lingkungan yang bersih dan sehat dan tertata rapi di Dusun Kaliputih RT. O1 RW. 02 Desa Pasirharjo Kecamatan Talun Kabupaten Blitar Serta Terwujudnya Masyarakat yang Lebih sejahtera, perlu adanya Penataan infrastruktur yang baik, maka dengan kesadaran dan semangat kebersamaan Dusun Kaliputih RT. 01 RW. 02 Desa Pasitharjo Kecamatan Talun Kabupaten Blitar melaksanakan pembangunan di lingkungan kami, tetapi karena keadaan Sosial ekonomi warga masyarakat yang kurang mampu maka pembangunan tersebut tidak dapat terwujud dengan baik dan belum selesai sampai saat ini, maka perlu adanya jalan yang berkelanjutan. B. TUJUAN 1, Meningkatkan Kebersihan dan keindahan lingkungan; 2, Menigkatkan kesejahteraan Masyarakat; 3. Memberikan Fasilitas jalan yang Lebih baik; 4, Menumbuhkan sikap Gotong-royong dan kepedulian sosial; 5, Memperert rasa persatuan dan kesatuan ; C. MANFAAT 1, Mewujudkan Lingkungan yang baik di wilayah kami. 2, Mempererat rasa persatuan dan kesatuan serta rasa kepeduluian D, RENCANA KEGIATAN Berdasarkan hasil musyawarah warga ( Perangkst Desa, Lembaga Desa, Tokoh masyarakat ) kebutuhan sarana dan prasarana yang diprioritaskan adalah di Dusun Kaliputih RT. 01 RW. 02 Desa Pasirharjo Kecamatan Talun Kabupaten Blitar E, LOKASI KEGIATAN Pekerjaan Pembangunan ini akan dilaksanakan di Dusun Kaliputih RT. 01 RW. 02 Desa Pasirharjo Kecamatan Talun Kabupaten Blitar Provinsi Jawa Timur. F, PEMBIAYAAN Untuk melaksanakan Kegiatan tersebut kami akan membutubkan biaya Rp. 250,000,000,- tebilang : Dua Ratus Lima Puluh Juta Rupiah G, PELAKSANAAN KEGIATAN Pada Musyawarah warga telah terbentuk panitia pelaksana Pembangunan Saluran Irigasi dengan susunsn Panitia sebagai berikut 1. Penanggung jawab : Kepala Desa Pasirharjo 2. Pengarah 2 Ketua LPMD Desa Pasitharjo 3, Ketua > PUJLROHMANTO. 4, Sckretaris AGUS WINARTO 5. Bendahara : TAMZIZ 6 ANGGOTA : TAMIASIH DIDIK DWITANTO. MUSIATI EKO SUNYOTO H. RENCANA PELAKSANAAN Direncanakan kegiatan tersebut akan dilakasanakan oleh panitia yang telah terbentuk dan bantuan teknis dari Pihak Ketiga dengan Melibatkan warga Dusun Kaliputih RT. 01 RW. 02 Desa Pasithasjo Kecamatan Talun Kabupaten Blitar 1, JADWAL PELAKSANAAN Waktu Pelaksanaan direneanakan selama +/- 90 hari J.PENUTUP Demikian Proposal Rencana Pembangunan Pembangunan Saluran lrigasi di Dusun Kaliputih RT, 01 RW. 02 Desa Pasirharjo Kecamatan Talun Kabupaten Blitar ~ Provinsi Jawa ‘Timur Semoga Mendapat Persctujuan dan hasil yang dapat dimanfaatkan. . Blitar, 2 Maret 2022 rharjo Pokmas “WISANGGENI” «NA CHURORI, S.Hi KEPUTUSAN KEPALA DESA PASIRHARJO KECAMATAN TALUN KABUPATEN BLITAR NOMOR: 1 TAHUM 2082. TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT “WISANGGENI* DESA PASIRHARJO KECAMATAN TALUN KABUPATEN BLITAR DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA DESA PASIRHARJO. Menimbanng: a. Bahwa dalam rangkamemperluas dan -meratakan hasil pembangunan Guna mendorong pertisipasi masyarakat untuk ‘meningkatkan kwalitas Dan taraf bidup masyarakat perlu dibentuk pengurus kelompok sasaran Yang mengani program jaringaspirasi masyarakat ( JASMAS ). b, — Bahwa untuk mencapai Pelaksanaan dimaksud konsideran huraf (a) Keputusan ini perlu ditetapkan dengan keputusan Kepala Desa. Mengingat : 1, Undang- undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah- Daerah kabupaten dalam Lingkungan Provinsi Jawa Timur; ‘Undang-undang Nomor 32 tahun 2004 Tentang Pemerintah Daerah 3. Undang- undang Nomor 33 Tahun 1999 tentang Perimbangan keuanganKeuangan antara Pusat dan Daerah. 4, Peraturan Pemerintah Nomor 76 tahun 2001 tentang Pedoman Umum Pengaturan mengenai Desa. 5. Peraturan Bupati Blitar Nomor 24 Tahun 2007 Tentang Pedoman UmumPenyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa / APBDes. MEMUTUSKAN Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DESA PASIRHARJO KECAMATAN TALUN KABUPATEN BLITAR TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT PELAKSANA PEMBANGUNAN pasal 1 Dengan Keputusan Kepala Desa ditetapkan Pembentukan Kelompok PelaksanaSasaran Program jaring Aspirasi Masyarakat (Jasmas ) di Dusun Kaliputih RT. 01 RW. 02 Desa Pasirharjo Kecamatan Talun Kabupaten Blitar dengan Susunan Pengurus sebagaimana dalam lampiran keputusan ini Pasal 2 Keputusan Kepala Desai ni berlaku Sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan Pembetulan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan keputusan ini. Ditetapkan di: Pasirharjo Padatanggal 3 Februari 2022 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DESA Nomor Tanggel PASIRHARJO KECAMATAN, TALUN TENTANG. PEMBENTUKAN KELOMPOK, MASYARAKAT PELAKSANA PEMBANGUNAN rh Jarue 22 3 Februari 2022 SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK MASYARAKAT “WISANGGENI “ PROGRAM ASPIRASI MASYARAKAT (JASMAS ) DESA PASIRHARJO KECAMATAN TALUN KABUPATEN BLITAR NO. NAMA PANDA TANGAN 1 | PUSTROHMANTO tb 3. | TAMZIZ BENDAHARA 5 4 | TAMIASIN ANGGOTA x 5. | DIDIK DWITANTO ANGGOTA D 6 | MUSIATI ANGGOTA 7 |EKOSUNYOTO ANGGOTA @ Ditetapkan di :Pasirharjo Pada tanggal 3 Februari 2022 KETUA SEKRETARIS BENDAHARA ANGGOTA PROVINS! JAWA TIMUR KABUPATEN BLITAR WIk = 3S0SLu4so7QSO008 PROVINS! JAWA TINUR TKABUPATEN BLITAR. wr + -3595390313820003 nog # 350S242522750003 go PEleeretane beta zs coer 3 Re Bae ae SS Ene — = : Sate taser 4 it PROVINS! AWA TIMUR RAGUPATENGUTAR NIK 350Su40208840! owte ite An coo ee Ieincate Catan os Ou na Denar Aiea Pare spe ‘a oo Sei Penauias KAW seme Seta PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR KECAMATAN TALUN KANTOR KEPALA DESA PASIRHARJO Si. Jend A Yani No, 2A 08155000222 SURAT KETERANGAN DOMISILI Nomor: AYO/2\2 7 YO9. $3.27 2002 ‘Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : CHUSANA CHURORI, S.Hi Jabatan : Kepala Desa Alamat Desa Pasirharjo Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa : ‘Nama Pokmas + WISANGGENI Jenis Kegiatan —:- Kelompok Masyarakat Alamat : di Dusun Kaliputih RT. 01 RW. 02 Desa Pasirharjo Kecamatan ‘Talun Kabupaten Blitar Dengan Pengurus ( Ketua) Nama : PUJIROHMANTO. NIK 3505140311820001 Alamat : Dusun Kaliputih RT. 01 RW. 02 Desa Pasirharjo Kecamatan ‘Talun Kabupaten Blitar Pokmas WISANGGENI tersebut di atas adalah benar- benar berdomis RW. 02 Desa Pasirharjo Kecamatan Talun Kabupaten Blitar. Demikian Surat Keterangan Domisili ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, ii Dusun Kaliputih RT. O1 Pasirharjo , 8 Februari 2022 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR KECAMATAN TALUN KANTOR KEPALA DESA PASIRHARJO Ji. Jend A Yani No. 2A 08155000222 BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH WARGA DUSUN KALIPUTIH RT, 01 RW. 02 DESA PASIRHARJO KECAMATAN, TALUN KABUPATEN BLITAR Pada hari ini Tanggal 25 Januari 2022, kami Warga telah Mengadakan musyawarah dalam rangka menetapkan usulan kegiatan bantuan keyangan Tahun 2022, untuk pembangunan sarana prasarana fisik desa (Infrastruktur) yang menunjang kebutuhan dasar masyarakat, Guna meningkatkan arus perekonomian warga sekitar dengan hasil sebagai berikut ( daftar hadir terlampir) 1 Merencanken pembangunan / rehab : Pembangunan Saluran Irigasi yang berlokasi Dusun Kaliputih RT. 01 RW, 02 Desa Pasirharjo Kecamstan Talun Kabupaten Bitar dengan perkiraan Biaya yang dibutuhkan Sebesar Rp. 250.000.000,- 2 Membentuk Kelompok Pelaksana Kegiatan yang susunanya sebagai dasar dalam penetapan surat keputusan Kepala Desa. 3 Menentukan nama Kelompok Pelaksana Kegiatan Dengan Nama Pokmas WISANGGENT dan Pengurus sebagai berikut No | Nama Alamat Jabatan Unsur ‘Tanda Tangan i | Pun Desa Pasitharjo | Ketua Masyarakat ROHMANTO 2 | AGUS Desa Pasitharjo | Sekretaris | Masyarakat WINARTO TAMZIZ Desa Pasirharjo | Bendahara | Masyarakat TAMIASIN Desa Pasirharjo | Anggota | Masyarakat 3 | DIDIK Desa Pasirharjo | Anggota | Masyarakat DWITANTO 6 MUJIATI Desa Pasirharjo Anggota Masyarakat 7 |EKOSUNYOTO |DesaPasicharjo | Anggota | Masyarakat | 7 ale _l Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Blitar , 25 Januari 2022 DAFTAR HADIR Kegiatan : Pembentukan Kelompok Masyarakat Tempat : Dusun Kaliputih RT. 01 RW. 02 Desa Pasirharjo Kecamatan Talun Kabupaten Blitar Hari 2 S@lasa Tanggal + 25 Januari 2022 Waktu : 19.00 WIB- No Nama Alamat Tanda Tangan ' | Cave Wu wa TARTet Se =a 3 | We | a Termin 5 |rae awi | ® | wee 7 | Wroaes 8 9 10 it} 12 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS) “WISANGGENI* Dusun Kaliputih RT, 01 RW, 02 Desa Pasirharjo Kecamatan Talun Kabupaten Blitar SURAT PERNYATAAN, Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya : Nama : PUJI ROHMANTO: No. KTP + 350514031 1820001 Alamat : Dusun Kaliputih RT. 01 RW. 02 Desa Pasirharjo Kecamatan Talun Kabupaten Blitar Jabatan : Ketua Pokmas *? WISANGGENI Alamat Pokmas ; Dusun Kaliputih RT. 01 RW. 02 Desa Pasitharjo Kecamatan Talun Kabupaten Blitar Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Kelompok Masyarakat Pokmas “WISANGGENI” Dusun Kaliputih RT. 01 RW. 02 Desa Pasirharjo Kecamatan Talun Kabupaten Blitar. a. Tidak menerima bantuan dari APBD Provinsi Jawa Timur | (satu) Tahun anggaran sebelumnya, b. Tidak menerima bantuan Hibah dari APBD Provinsi Jawa Timur Secara terus menerus, kecuali ditentukan lain oleh Peraturan Perundang ~ Undangan. ©. Tidak menerima anggaran dari sumber anggaran lain (Anggaran ganda / double account ) untuk Paket Pekerjaan tersebut d, Masyarakat sekitar dan Kepala Desa Pasirharjo bersedia dan menyetujui kegiatan Pembangunan Saluran Irigasi oleh Kelompok Masyarakat (POKMAS) *WISANGGENI ” dan tidak ada Permasalahan sengketa laharvtanah. Pasirharjo, 17 Februari 2022 Mengetahui, Kelompok Masyarakat a Desa Pasitharjo “WISANGGENI” oa STRUKTUR ORGANISASI POKMAS WISANGGENI PUJI ROHMANTO Ketua IN) Sekretaris TAMZIZ Bendahara DIDIK DWITANTO ‘Anggota TAMIASIH ‘Anggota MUsIATI ‘Anggota EKO SUNYOTO ‘Anggota Pokmas “WISANGGENI” PENGURUS ANGGOTA POKMAS, “ WISANGGENI ” 1 PUJI ROHMANTO KETUA 2 AGUS WINARTO. 3 TAMZIZ 4 ‘TAMIASIH ANGGOTA, 5 DIDIK DWITANTO. ANGGOTA, 6 MUJIATI ANGGOTA, 7 EKO SUNYOTO. ANGGOTA, PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR KECAMATAN TALUN Jalan Raya Talun Nomor 03 Telp. (0342) 692800 Kode Pos Blitar-66183 SURAT KETERANGAN Nomor :220/67/09.53/2022 OBerdasarkan Surat Keputusan Kepala Desa Pasirharjo Kecamatan Talun Kabupaten Bitar Nomor: {1 Tahun 2022 Tanggal 3 Februari 2022 tentang Pembentukan Kelompok Masyarakat (Pokmas) “WISANGGENI" Desa Pasirharjo Kecamatan Talun Kabupaten Blitar, maka dengan ini Camat Talun Kabupaten Blitar menerangkan bahwa : Nama Lembaga Pokmas * WISANGGENI “ Alamat Dusun Kaliputih RT. 01 RW. 02 Desa Pasirharjo Kecamatan Talun Kabupaten Blitar Nama Ketua : PUJI ROHMANTO Alamat Dusun Kaliputih RT. 01 RW. 02 Desa Pasirharjo Kecamatan Talun Kabupaten Blitar Tempat Tanggal Lahir Blitar, 03 - 11 -1982 NIK 3505140311820001 Demikian Surat Keterangan ini dibuat, apabila ada permasalahan yang menyebabkan terjadinya pelanggaran hukum maka kami selaku pemangku kebijakan di wilayah kecamatan menyerahkan sepenuhnya ke POKMAS dan tidak akan melibatkan kami tentang permasalahan tersebut. [6 .-0a- 2038 CAMAT TALUN REKAPITULASI BIAYA KELOMPOK MASYARAKAT —_ WISANGGENI PERERIAAN DRAINASE vow Panjang 288.00 m ebar Ti 060 DESA/MECAMATAN Pasirharja/Talun ABUPATIN Bitar RoW Jawa Tier AMUN 202 1 | Penenuaan prasasr 00.000,00 11 | PExERIAAN TANA 16.003.008.00| PERERIAAN PASANGAN, 233,528.832,00 250.031 840,00 ENCANA ANGGARAN BIAYA KELOMPOK MASYARAKAT PeKERIAAN voume 00 Trash flim DESA/KECAMATAN Pasirharjo/Talun KABUPATEN rar provins "awa Tur TaN ma a 1. vanes sar,| voume| serum aman nanan i 1 |peenensrasazn ress | 120|_sonsonoo smog ror enon «| poineroan t [Soe | mal som ison ons | rxensanrasavenn pa [peter ate: as 3 | 19581 | 4930000 ‘aenaenzin 2 feweircszn mm | 28800 5170000 ‘omens > fpeser pe-3rs me | 31520 | ceso0o taostaonos «fee ma | 50880 | 2520000 sas jaa masses = oe ct 250.00 0 RE SRR ATT TTT ioe (oneal poor a a ae TT mt am Cn CC Soar Bao =a oe ¥ a om af oro q a 0 car y a an zi fe — WSL i] i A ore ow — eee ysdo] THD - - a = = Wenvinvyraes | if Ca wo wr wma | + = savanna on jae z ata 7 a ee ka oan ere iri ae sue WVVTEIaa NVUNVST WTS WME 2202, : NOHYL sna omor Isnnoad Hs * naivanevy omyernre NVLVWWOSN/V530_ oo (eeu, : roast w come puohieg + anmion asvnivad = NVUTuaNad weewmvm wnvavasvw NOaNOTEY overt oa = coe x oD = cos | au crow = wz * owe x ( 0 + oo 7 = A mac oa seme Mill coaie ue ope = we «ome f= ON Pa | W236 cul teis6 = woe *§ wo = A zw ed waco woe oe wz zu see we * wo x RO mu 10 - oz * sco x oo = a at Yous = weimes OM LT oy APG TSE ou eee wos x wo x wo = _ : . woz e usasyseid eu wee; = av X ove —* 090 . we ven | tw oveo = coz * oie Ss ee ee weve, vere & oo. * mos Bueivea Y NvONOLd| - v104 on mune coburn neve 3S vequeD BINNIOA NVONNLIHYAd = woe8uy ane, umexovewsea ‘3avnrvea veweborsd zu a oe

    You might also like